婁金鳳，張 洪，王 歡，史繼峰, 吳秋華，丁艷華，?？∑?，朱曉雪

1 吉林大學第一醫(yī)院 a.干部病房八療區(qū)，b.Ⅰ期藥物臨床試驗病房，c.肝膽胰內(nèi)科，長春 130021；2 北京凱因科技股份有限公司，北京 100176

丙型肝炎是一種由HCV造成的慢性感染性疾病。HCV主要有6種基因型(GT)，我國常見的是GT-1b(56.8%)和GT-2a(24.1%)[1]。HCV的直接抗病毒藥物(DAA)，包括非結(jié)構(gòu)蛋白(NS)3/4A蛋白酶抑制劑、NS5A抑制劑和NS5B聚合酶抑制劑等[2]。

本研究中的鹽酸可洛派韋膠囊由北京凱因科技股份有限公司生產(chǎn)并提供，為自主研發(fā)的化學1類藥，在臨床前試驗研究中具有良好的抗病毒活性，是一種泛基因型NS5A抑制劑。本試驗旨在評價鹽酸可洛派韋膠囊在HCV感染受試者單次/多次給藥后的耐受性、藥代動力學和抗病毒活性學特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年11月—2017年1月吉林大學第一醫(yī)院收治的丙型肝炎患者作為研究對象。主要入選標準：年齡18～65歲，性別不限；BMI在18～28 kg/m2；既往未接受過任何已批準上市或臨床研究中用于丙型肝炎抗病毒治療的DAA；既往6個月未接受過中草藥、干擾素、免疫調(diào)節(jié)劑、胸腺肽或其他免疫刺激因子等抗病毒治療；HCV RNA≥1×105IU/ml(Roche COBAS Taqman，檢測下限為15 IU/ml)和抗HCV陽性；血清ALT≤10倍正常值上限；FibroScan檢測值≤17.5 kPa等。主要排除標準：臨床顯示肝功能失代償者；肌酐清除率≤ 60 ml/min；合并 HBV、HIV或梅毒感染者；孕婦、哺乳期婦女或研究期間有生育計劃者；有臨床意義的疾病或疾病史，或可能干擾受試者治療、耐受性及療效評價或方案依從性的任何其他醫(yī)學疾病。

1.2 研究設(shè)計 本研究是單中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、劑量增加的多劑量單次/多次給藥研究。預(yù)設(shè)4個劑量(30、60、90、120 mg)及安慰劑組，其中120 mg劑量組是否實施需根據(jù)前3個劑量組藥代動力學和抗病毒活性檢測結(jié)果進行判斷。30 mg和60 mg劑量組每組10例受試者，其中8例接受試驗藥物，2例接受安慰劑；90 mg和120 mg劑量組每組8例受試者，其中6例接受試驗藥物，2例接受安慰劑。不同劑量組的受試者依次入組，受試者連續(xù)給藥3 d，1 次/d；在 D2 和 D6 進行耐受性評價； D8、D10 進行隨訪；在前一組耐受性評價為耐受的前提下進行下一組試驗，在單次給藥耐受的前提下進行多次給藥研究。

1.3 安全性和耐受性評估 采用不良事件記錄 、臨床實驗室檢查(血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)和尿常規(guī)等)、生命體征(血壓、脈搏及體溫)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG)、心臟彩超和體格檢查等方式評估藥物的安全性和耐受性。

1.4 藥代動力學評估 首次給藥前15 min 內(nèi)(基線)，給藥后15 min、30 min、45 min、1 h、2 h、3 h、4 h、6 h、8 h、12 h、24 h;末次給藥前15 min 內(nèi)，給藥后 5 min、30 min、45 min、1 h、2 h、3 h、4 h、6 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h、72 h采集血液樣品進行藥代動力學研究分析。所有采集的樣品經(jīng)色譜分離后使用LC-MS/MS進行檢測。主要藥動學參數(shù)包括：藥物血漿半衰期(t1/2)、達峰時間(Tmax)、最大血藥濃度(Cmax)、從首次給藥開始外推至無窮大的穩(wěn)態(tài)血漿濃度-時間曲線下面積(AUC0-∞)、藥物平均滯留時間(MRT)、口服清除率(CL/F)等藥代參數(shù)。由每個受試者各時間點的血藥濃度分別繪出血濃-時間曲線；采用 WinNonlin 6.4軟件分析并計算藥代動力學參數(shù)。

1.5 抗病毒活性評估 在每組首次給藥前15 min內(nèi)(基線)、首次給藥后 2 h、4 h、8 h、24 h、48 h、72 h、96 h、120 h、168 h和216 h采集血液樣品進行抗病毒活性研究。用 Roche COBAS Taqman HCV Test試劑盒測定 HCV RNA，定量下限為15 IU/ml。

1.6 耐藥相關(guān)替代突變(RASs)檢測 在首次給藥前15 min內(nèi)(基線)和首次給藥后72 h與216 h采集血液樣品，采用直接測序法檢測NS5A基因的RASs。

1.7 倫理學審查 本研究經(jīng)吉林大學第一醫(yī)院倫理委員會批準，批號：2016L04322、2016L04323，并在中國臨床試驗登記與信息公示平臺登記，登記號：CTR20160906。

2 結(jié)果

2.1 受試者的人口學資料和基線特征 共入組并隨機化受試者36例，其中GT-1b 22例、GT-2a 14例。各組間人口學基線指標基本相當(表1)。所有受試者均按照方案完成試驗，無脫落或剔除受試者。

2.2 藥代動力學分析

2.2.1 單次給藥藥代分析 藥代動力學參數(shù)評價結(jié)果顯示(表2)，單次空腹給藥(30、60、90、120 mg)鹽酸可洛派韋膠囊，藥物吸收迅速，人體內(nèi)血藥濃度和血藥暴露量隨著劑量的增加而增加(圖1)。半衰期基本保持穩(wěn)定，與劑量的遞增無關(guān)。

2.2.2 多次給藥藥代分析 藥代動力學參數(shù)評價結(jié)果顯示(表3)，鹽酸可洛派韋多次給藥吸收迅速，人體內(nèi)血藥濃度和血藥暴露量隨著劑量的增加而增加。半衰期基本保持穩(wěn)定，與劑量的遞增無相關(guān)性(圖2)。多次給藥參數(shù)與單次給藥參數(shù)對比表明，30～120 mg范圍內(nèi)鹽酸可洛派韋多次空腹給藥在人體內(nèi)沒有明顯的蓄積傾向。

圖1 受試藥物單次給藥血藥濃度-時間變化曲線

圖2 受試藥物多次給藥血藥濃度-時間變化曲線

表1 受試者人口學資料和基線特征

表2 受試藥物單次給藥藥代動力學參數(shù)

表3 受試藥物多次給藥藥代動力學參數(shù)

2.3 抗病毒活性

2.3.1 基因1b型受試者服藥后抗病毒活性數(shù)據(jù)分析 相比于基線，安慰劑組各檢測時間點HCV RNA載量無明顯變化，各治療組HCV RNA 載量自給藥2 h出現(xiàn)明顯下降，并在24 h內(nèi)下降最快；在48～120 h HCV RNA下降達最大水平；120 h 后，HCV RNA出現(xiàn)反彈。各劑量組間抗病毒活性有統(tǒng)計學意義(F=14.621，P<0.0001)，其中，60 mg組(下降最大均值-4.06 log10IU/ml )HCV RNA載量自基線起下降幅度較30 mg組(下降最大均值-2.62 log10IU/mL)更明顯(P=0.025)，且與90 mg組(下降最大均值-3.92 log10IU/ml)和120 mg組(下降最大均值-4.09 log10IU/ml)相當(P值均>0.05)(圖3)。

圖3 基因1b型受試者服藥后抗病毒活性

2.3.2 基因2a型受試者服藥后抗病毒活性數(shù)據(jù)分析 相比于基線，安慰劑組各檢測時間點HCV RNA載量無明顯變化。相對于基線，各治療組HCV RNA載量自給藥2 h出現(xiàn)小幅下降，并在8～24 h內(nèi)下降最快；在8～24 h內(nèi)HCV RNA下降達最大水平；各治療組HCV RNA載量自基線起下降最大值為1～1.5 log10IU/ml，組間差異無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(圖4)。

2.4 耐藥性分析 36例受試者中，有31例(86.1%)在基線檢出NS5A的RASs；其中GT-1b 81.8%(18/22)，GT-2a 92.9%(13/14)。GT-1b受試者最常見R30Q(5/22，22.7%)，GT-2a受試者最常見L31M(13/14，92.9%)。另外，1例GT-1b受試者基線未檢出RASs，在首次給藥后72 h和216 h 檢出L28L/S。1例GT-2a受試者基線和首次給藥后72 h均未檢出NS5A RASs，首次給藥后216 h檢出Y93H和L31L/M/V。

圖4 基因2a型受試者服藥后抗病毒活性

2.5 安全性評價 36例受試者中共有20例(55.5%)受試者報告了34例次治療期不良事件，其中與研究用藥有關(guān)的治療期不良事件 19例次(包括15例受試者，41.7%)。最常見的(發(fā)生率≥10%)治療期不良事件為各類檢查結(jié)果，大多數(shù)為輕中度，包括ALT、AST升高、膽紅素升高、GGT升高、PLT降低，均未經(jīng)特殊處理后消失。所有劑量組均未發(fā)生重要不良事件及嚴重不良事件(SAE)。各試驗組和安慰劑組不良事件和不良反應(yīng)發(fā)生率相當，無明顯劑量相關(guān)性。各類不良事件發(fā)生情況見表4。

3 討論

本試驗旨在研究不同劑量的鹽酸可洛派韋膠囊在丙型肝炎患者中，連續(xù)短療程(3 d)給藥的耐受性、藥代動力學和抗病毒效果，為鹽酸可洛派韋膠囊Ⅱ期試驗劑量選擇提供依據(jù)。30～120 mg 劑量范圍內(nèi)，可洛派韋的血藥濃度與暴露量隨著劑量增加而升高；半衰期基本穩(wěn)定，與藥物遞增無相關(guān)性。多次與單次相比，鹽酸可洛派韋在人體內(nèi)的吸收速度，血藥濃度和暴露量無顯著差異，多次給藥無明顯蓄積傾向。

與安慰劑組相比，鹽酸可洛派韋在體內(nèi)可強效抑制HCV GT-1b復(fù)制，受試者口服鹽酸可洛派韋膠囊2 h后便可顯著降低HCV RNA載量，并在24 h內(nèi)最為明顯；就HCV RNA平均下降水平而言，60 mg組優(yōu)于30 mg組(P=0.025)，且與90和120 mg組相當。鹽酸可洛派韋在體內(nèi)對GT-2a型受試者也有一定抑制作用，且各劑量組最大抑制水平相似。

本試驗HCV NS5A的RASs監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，GT-1b和2a受試者RASs十分常見，尤其是GT-2a受試者。目前已知的、臨床意義較大的NS5A RASs主要包括Q30(GT-1a)、L31、Q54(GT-1b)和Y93等[3-4]。本試驗顯示，GT-1b中最常見的RASs為R30Q，GT-2a為L31M。預(yù)存RASs在體內(nèi)對GT-1b藥物敏感性未見明顯影響，而普遍存在的L31M在體內(nèi)可明顯降低GT-2a的藥物敏感性。

表4 各類不良事件發(fā)生情況及比較

隨著DAA類抗HCV藥物研發(fā)的深入，多藥聯(lián)合、更強效、更短療程的泛基因型抗病毒治療方案成為了丙型肝炎治療的主流[5]。本研究中驗證了鹽酸可洛派韋在HCV感染者中的耐受性和有效性，并獲取到藥物在患者體內(nèi)的吸收、分布與消除特性，為后續(xù)國產(chǎn)新型NS5A抑制劑聯(lián)合其他DAA治療丙型肝炎奠定了基礎(chǔ)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻聲明：朱曉雪、丁艷華、牛俊奇負責研究設(shè)計，擬定寫作思路；婁金鳳、張洪負責收集數(shù)據(jù)，資料分析，撰寫論文；史繼峰負責指導(dǎo)研究，修改文章；王歡、吳秋華參與收集數(shù)據(jù)，文章修訂。