王萬(wàn)里，馬 幸

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）一旦發(fā)作，起病急、病情重，同時(shí)合并多種并發(fā)癥且癥狀嚴(yán)重，約一半的患者會(huì)并發(fā)腹腔內(nèi)高壓（IAH），約18%-30%患者會(huì)并發(fā)腹腔間隔室綜合征（ACS），SAP合并ACS患者的死亡率高達(dá)50%-70%[1]。對(duì)SAP合并IAH、ACS患者及早診斷和治療對(duì)SAP患者改善病情和預(yù)后尤為重要。有文獻(xiàn)[2-4]報(bào)道SAP治療多為有創(chuàng)治療，治療方式為開(kāi)腹手術(shù)或者硬式腹腔鏡手術(shù)，療效不確切，患者不易接受。本文選取實(shí)施軟式內(nèi)鏡下腹腔灌洗腹膜透析對(duì)SAP合并IAH/ACS患者40例，獲得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2018年12月本院收治的40例SAP并發(fā)IAH/ACS患者作為研究對(duì)象，SAP診斷和分期符合我國(guó)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，合并IAH/ACS診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)際腹腔間隔室綜合征協(xié)會(huì)（WSACS）診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。40例患者中男性25例，女性15例；年齡41-62歲，平均年齡（51.23±7.52）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者均知情同意，并在本院倫理委員會(huì)獲得批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能不全者?；颊咝g(shù)前術(shù)后等臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者在內(nèi)科傳統(tǒng)治療方案的基礎(chǔ)上施行軟式內(nèi)鏡下腹腔灌洗腹膜透析治療，具體方法如下：患者采取平臥位，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和吸氧，給予靜脈基礎(chǔ)麻醉后，施行常規(guī)消毒、鋪巾及局麻，于臍部取約1 cm長(zhǎng)的切口進(jìn)氣腹針，建立CO2氣腹。將初始針、導(dǎo)絲進(jìn)入，順沿導(dǎo)絲采取擴(kuò)張?zhí)綏l使其逐級(jí)鈍性擴(kuò)張后將Trocar置入，通過(guò)Trocar使軟式內(nèi)鏡進(jìn)入腹腔內(nèi)，盡量將腹腔積液吸凈，對(duì)腹腔進(jìn)行觀察，針對(duì)發(fā)生小網(wǎng)膜囊局部積液患者取胃結(jié)腸韌帶予以切口：通過(guò)胃鏡于左上腹置入1根灌洗管，于盆腔置入1根引流管。采取持續(xù)灌洗透析方式，腹膜透析液常規(guī)采取濃度為1.5%的葡萄糖乳酸鈉，如果IAP顯著升高、入量超過(guò)出量時(shí)可交替使用濃度為4.25%的葡萄糖乳酸鈉。輸入速度控制：第1 d：1000 mL/h，第2 d和3 d：500 mL/h，第4-7 d：250 mL/h；并于患者病情緩解、引流液澄清及常規(guī)生化和淀粉酶檢測(cè)恢復(fù)正常后灌洗停止。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較患者治療前和治療后7 d的IAP、腹膜刺激征評(píng)分、腸鳴音恢復(fù)情況、APACHE-Ⅱ；同時(shí)采取ELISA檢測(cè)并比較患者治療前和治療后7 d的血清和腹水中的TNF-α、IL-6及腹水中淀粉酶的含量。記錄并統(tǒng)計(jì)患者的住院時(shí)間及預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件統(tǒng)計(jì)處理分析文中數(shù)據(jù)，文中數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間段比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05代表具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后恢復(fù)情況比較 納入研究的40例患者中有37例（92.50%）痊愈，3例（7.50%）于治療7 d后因發(fā)生胰腺壞死及感染轉(zhuǎn)入外科進(jìn)行治療，平均住院時(shí)間（15.67±5.44）d。7 d治療后患者的IAP、腹膜刺激征和APACHE-Ⅱ評(píng)分均明顯低于治療前，7 d治療后患者的腸鳴音次數(shù)明顯高于治療前，各指標(biāo)治療前后經(jīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后恢復(fù)情況比較［n=40，（±s）］

表1 患者治療前后恢復(fù)情況比較［n=40，（±s）］

組 別治療前治療后t P IAP/cmH2O 21.52±7.87 8.32±2.58 10.080 0.000腹膜刺激征評(píng)分（分）5.43±0.51 1.52±0.67 32.332 0.000腸鳴音(次/min)1.24±0.89 4.71±0.62 20.233 0.000 APACHE-Ⅱ評(píng)分/分11.14±2.88 4.11±2.19 12.289 0.000

2.2 患者治療前后血清和腹水中的TNF-α、IL-6及腹水中淀粉酶的含量比較 7 d治療后患者的血清和腹水中的TNF-α、IL-6及腹水中淀粉酶的含量均明顯低于治療前，各指標(biāo)治療前后經(jīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 患者治療前后血清和腹水中的TNF-α、IL-6及腹水中淀粉酶的含量比較［n=40，（±s）］

表2 患者治療前后血清和腹水中的TNF-α、IL-6及腹水中淀粉酶的含量比較［n=40，（±s）］

組 別血清腹水治療前治療后t P TNF-α(pg/mL)52.24±12.98 20.76±5.74 14.032 0.000 IL-6(pg/mL)94.25±23.02 35.45±9.95 14.829 0.000 TNF-α(pg/mL)168.32±55.78 29.82±12.85 15.303 0.000 IL-6(pg/mL)598.38±161.44 51.69±39.58 20.801 0.000淀粉酶(pg/mL)1602.62±894.11 22.74±15.54 11.174 0.000

3 討論

SAP患者易并發(fā)一種或多種并發(fā)癥，比較特殊的并發(fā)癥是IAH/ACS，其發(fā)病急、情況復(fù)雜、死亡率高，臨床上不易發(fā)現(xiàn)[7]。對(duì)于SAP合并IAH/ACS患者的治療，若非手術(shù)治療無(wú)效及持續(xù)性IAP＞25 mmHg并對(duì)生命產(chǎn)生威脅時(shí)考慮行開(kāi)腹減壓術(shù)[8-9]。有研究[10]顯示，隨著病情進(jìn)展加重，SAP患者的IAP值呈上升趨勢(shì)，而IAP值在升高后反過(guò)來(lái)導(dǎo)致病情嚴(yán)重惡化，及早干預(yù)治療利于患者恢復(fù)及預(yù)后，在病情加重惡化前有約6 h的治療緩沖時(shí)間窗。

對(duì)SAP合并IAH/ACS患者的早期治療，主要原理是使全身炎癥反應(yīng)阻斷、使PAAF引流、使腹腔內(nèi)壓力下降、使臟器功能損害降低及使胃腸動(dòng)力恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)在內(nèi)科傳統(tǒng)治療方案的基礎(chǔ)上施行軟式內(nèi)鏡下腹腔灌洗腹膜透析治療，全身炎癥反應(yīng)受到阻斷，PAAF引流明顯，腹腔內(nèi)壓力顯著下降，臟器功能恢復(fù)，利于胃腸功能的恢復(fù)。早期內(nèi)鏡治療SAP合并IAH/ACS患者與其他治療方式（包括腹腔開(kāi)放術(shù)、硬式腹腔鏡、經(jīng)膀胱穿刺術(shù)等）治療效果更為顯著，優(yōu)勢(shì)更為明顯：一是早期內(nèi)鏡適合該病患者早期治療，而腹腔開(kāi)放術(shù)在患者經(jīng)非手術(shù)治療且ACSⅣ級(jí)IAP＞25 mm Hg時(shí)開(kāi)始選取的治療方式；二是作為非手術(shù)治療方式，早期內(nèi)鏡較硬式腹腔鏡和經(jīng)膀胱穿刺術(shù)刺激性更小，患者易于接受，治療效果更好[11-13]。

綜上，早期內(nèi)鏡治療重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔內(nèi)高壓腹腔間隔室綜合征的效果確切，值得在臨床上廣泛推廣。