吳桂香 范楷 孔凡叢 劉菲 韓東 田濤

(1青島大學醫(yī)學部老年醫(yī)學教研室，山東 青島 266005；2臨沂市第三人民醫(yī)院；3臨沂市人民醫(yī)院)

心血管疾病是維持性血液透析(MHD)患者最重要的死亡原因之一〔1〕，而脂質代謝紊亂是誘發(fā)心血管疾病的重要危險因素〔2〕。MHD患者脂代謝紊亂發(fā)生率高〔3〕，改善MHD患者的血脂代謝紊亂可以降低透析患者心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，改善患者預后?？嵬∈且环N氨基酸衍生物，是脂肪酸代謝的必需物質，健康人很少缺乏，但在MHD患者中，由于攝入不足、合成減少及透析丟失等原因體內常缺乏，繼而導致脂肪酸代謝改變，可能是導致血脂異常的原因之一〔4,5〕。研究發(fā)現(xiàn)，左卡尼汀可以降低血脂水平〔6,7〕，改善MHD患者預后〔8,9〕。本研究旨在探究應用左卡尼汀是否可改善老年MHD患者血脂水平，從而降低心血管疾病風險。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1～12月在臨沂市第三人民醫(yī)院血液透析室行規(guī)律血液透析至少1年以上的患者60例，年齡60～78歲〔平均(68.83±5.34)歲〕，隨機分為對照組和觀察組，每組30例。觀察組男15例，女15例，平均年齡(68.80±5.62)歲；對照組男14例，女16例，平均年齡(68.87±5.14)歲，兩組基線比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準 納入標準：①MHD至少1年以上；②所有入選者使用自體動靜脈瘺行規(guī)律透析，每周2次，每次4 h；③年齡≥60歲；④近3個月未使用過左卡尼汀及他汀類或其他降脂藥物；⑤均無殘余腎功能；⑥簽署知情同意書。排除標準：近3個月合并重度營養(yǎng)不良、嚴重感染、自身免疫疾病、肝臟疾病及惡性腫瘤等疾病。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.3方法 對照組給予常規(guī)血液透析(高通量)，每周2次，每次4 h；觀察組給予常規(guī)血液透析(高通量)，每周2次，每次4 h，并在每次常規(guī)血液透析后給予靜脈注射左卡尼汀1 g；兩組在治療過程中均不使用他汀類藥物，并繼續(xù)接受原基礎疾病治療。兩組均連續(xù)治療并隨訪觀察6個月。

1.4觀察指標 檢測并比較兩組透析前、透析3個月、透析6個月后總膽固醇 (TC) 、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、χ2檢驗及方差分析。

2 結 果

透析前、透析3個月及透析6個月兩組TC、LDL-C水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，透析3個月及透析6個月TG、HDL-C水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組在透析前后不同時間點總TG水平有顯著差異(F=42.457，P<0.001)，對照組無明顯差異(F=1.148，P>0.05);觀察組總TG水平〔(1.26±0.31)mmol/L〕與對照組〔(1.04±0.32)mmol/L〕差異有統(tǒng)計學意義(t=6.927，P<0.05),且透析前后與透析是否使用左卡尼汀之間存在交互效應(F=14.755，P<0.001)。透析前，透析后3、6個月總HDL-C水平〔(0.93±0.28)、(1.13±0.34)、(1.40±0.42)mmol/L〕有顯著差異(F=60.914，P<0.001)；觀察組和對照組各時間點差異顯著(F=45.431、18.927，均P<0.001)，且透析前后與透析是否使用左卡尼汀之間存在交互效應(F=7.648，P=0.001)。見表1。

表1 兩組透析前、透析3個月及透析6個月對血脂的影響

3 討 論

血液透析技術的發(fā)展提高了尿毒癥患者的生活質量，但患者容易出現(xiàn)血脂代謝紊亂，促使動脈粥樣硬化，從而導致心血管事件的發(fā)生，是MHD患者死亡的主要原因〔2〕。如何預防MHD患者的血脂代謝紊亂，是目前研究的熱點之一，有學者認為左卡尼汀對MHD患者血脂可能有一定的影響〔3〕。左卡尼汀是一種小分子物質，不與血漿蛋白結合，易溶于水，血液透析時易被透出，血液透析時其清除率是正常腎臟清除率的30倍。MHD患者常因為以下原因導致體內左卡尼汀缺乏：尿毒癥毒素的作用；攝入減少；腎臟合成減少；透析時丟失；透析過程中藥物的影響等〔10〕。左卡尼汀是脂肪酸代謝的重要輔助因子，運輸長鏈脂肪酸進入線粒體內質網進行β氧化，清除線粒體內的脂肪酸代謝產物，左卡尼汀缺乏造成游離脂肪酸聚集于線粒體內，導致三羧酸循環(huán)障礙，同時產生細胞毒性作用，引起血脂異常、心肌病及加重營養(yǎng)不良等。目前關于左卡尼汀對MHD患者血脂的影響尚存在爭議。有研究顯示，低通量血液透析不能有效改善MHD患者的血脂水平，高通量血液透析聯(lián)合左卡尼汀可降低MHD患者TG及LDL-C水平〔11,12〕。Parvanova等〔13〕通過對MHD患者補充左卡尼汀后發(fā)現(xiàn)其不能改善MHD患者的高血脂狀態(tài)。而Katalinic等〔14〕，Askarpour等〔15〕發(fā)現(xiàn)對MHD患者應用左卡尼汀對脂質代謝有顯著影響。程紅娟等〔16〕也發(fā)現(xiàn)左卡尼汀能夠改善MHD患者的血脂狀態(tài)。一項納入259例MHD患者的Meta分析結果顯示，左卡尼汀組LDL-C較對照組下降，治療24 w以上可降低MHD患者血TC水平，提示左卡尼汀對血脂的影響可能存在一定的時間效應〔10〕。而關于左卡尼汀對老年MHD患者血脂的影響尚無數(shù)據(jù)。本研究結果提示外源性補充左卡尼汀對老年MHD患者可能需要在體內到達一定濃度后才能發(fā)揮降血脂作用，且隨時間延長，降血脂效果會明顯增加，存在時間效應。左卡尼汀對老年MHD血脂的改善可能原因有以下幾點：①左卡尼汀能運輸長鏈脂肪酸進入線粒體內質網，促進脂肪酸代謝，并清除線粒體內的脂肪酸代謝產物；②高通量血液透析能清除更多脂蛋白脂酶的抑制物，從而增加TG的水解作用；③高通量血液透析增加了對流等作用使得脂蛋白的清除增加；④高通量血液透析有更好的生物相容性，能減少脂質水解酶抑制物的產生。本研究人群為老年人，樣本量較小，隨訪時間短，未來可擴大樣本量及展開隨訪，進一步驗證左卡尼汀在老年MHD患者中的血脂干預作用及對MHD患者遠期心血管事件的預防作用。

綜上，MHD患者中脂代謝紊亂發(fā)生率高，常規(guī)高通量血液透析聯(lián)合左卡尼汀可以改善老年MHD患者HDL-C及TG代謝且有一定時間效應。