蔡海祥 熊用春 劉琪

(海口市第四人民醫(yī)院普通外科，海南 海口 571100)

混合痔因病程較長，痔瘡反復脫出，導致長時間受摩擦影響，黏膜特性丟失，纖維組織增生，表面已形成可移行的鱗狀上皮，保守治療效果較差，痔瘡仍會脫出〔1〕。手術(shù)是治療混合痔的首選手段，可有效改善患者病情，提高預后。但研究發(fā)現(xiàn)，并非全部混合痔患者經(jīng)手術(shù)治療后均可獲得理想效果，因手術(shù)創(chuàng)面較大、個體差異或其他因素所影響，部分患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時間較長，愈合質(zhì)量較差〔2,3〕。而老年患者因機體多系統(tǒng)功能衰退，組織愈合和新生能力減弱，可進一步延長術(shù)后創(chuàng)面愈合時間，影響術(shù)后愈合質(zhì)量〔4〕。同時因肛門的解剖和生理結(jié)構(gòu)特殊，若術(shù)后創(chuàng)面愈合不良則極易導致病情復發(fā)，患者可能需接受二次手術(shù)治療，痛苦較大，還會給患者造成經(jīng)濟負擔〔5〕。因此，早期評估影響老年混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合的因素，對指導、制定混合痔術(shù)后創(chuàng)面愈合干預方案具有積極意義。本研究擬分析老年混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年6月于海口市第四人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的92例老年混合痔患者。其中男40例，女52例；年齡60～75歲，平均(67.59±3.16)歲；病程2～10年，平均(6.23±1.24)年；體重指數(shù)17.92～24.68 kg/m2，平均(21.06±1.51)kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員批準同意，患者及家屬均知情同意且簽署同意書。

1.2入選標準 納入標準：①符合混合痔相關(guān)診斷標準〔6〕，且均經(jīng)臨床檢查確診；②符合手術(shù)指征。排除標準：①心、肝、腎等臟器功能障礙；②惡性腫瘤者；③精神疾病史者；④全身感染性疾病者；⑤直腸炎癥性病變者。

1.3混合痔術(shù)后創(chuàng)面愈合情況判斷方法 參照文獻〔7〕自行設計混合痔術(shù)后創(chuàng)面愈合情況調(diào)查表，調(diào)查全部入選者術(shù)后創(chuàng)面愈合情況，克倫巴赫系數(shù)為0.839，信度為0.840，效度為0.841，量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.685，各維度間相關(guān)系數(shù)為0.289～0.775。調(diào)查表內(nèi)容共包括創(chuàng)面分泌物、創(chuàng)面肉芽組織生長情況及創(chuàng)面疼痛程度3個維度，總分0～9分，分值越高提示術(shù)后創(chuàng)面愈合情況越差。依據(jù)混合痔術(shù)后創(chuàng)面愈合情況調(diào)查表結(jié)果，將評分≥總分80%者納入術(shù)后創(chuàng)面愈合不良組，<總分80%者納入術(shù)后創(chuàng)面愈合良好組。

1.4基線資料調(diào)查方法 自制基線資料調(diào)查問卷，查閱患者病歷資料，詳細記錄患者一般情況，內(nèi)容包括：①性別；②年齡；③有無糖尿病史：空腹血糖升高>7.0 mmol/L，餐后2 h血糖>11.1 mmol/L；④有無便秘：每周排便少于3次，且排便費力，糞質(zhì)硬結(jié)、量少；⑤有無不良心理狀態(tài)：包括焦慮、抑郁。采用抑郁自評量表(SDS)〔8〕評估抑郁情況。SDS共包括20個條目，采用1～4分制，分值范圍20～80分，>53分為抑郁。采用焦慮自評量表(SAS)〔9〕評估焦慮情況。SAS共包括20個條目，采用1～4分制，>50分為焦慮，伴抑郁或(和)焦慮均認定為不良心理狀態(tài)；⑥有無感染：傷口紅腫、血水滲出或膿性分泌物；⑦有無異物反應：任何外來物質(zhì)介入或誤入生物機體時所發(fā)生的反應；⑧吸煙史：一生連續(xù)或累計吸煙6個月或以上；⑨飲酒史：每次攝入酒量>10 g；⑩體重指數(shù)。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗、t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合良好組和不良組的基線資料對比 92例行手術(shù)治療的混合痔患者有24例(26.09%)術(shù)后創(chuàng)面愈合不良。術(shù)后創(chuàng)面愈合良好組糖尿病史、便秘、不良心理狀態(tài)、異物反應占比及體重指數(shù)低于不良組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表1。

2.2單因素分析 將2.1中基線資料比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，賦值情況為糖尿病史：有=1，無=0；便秘：有=1，無=0；不良心理狀態(tài)：有=1，無=0；異物反應：有=1，無=0。將混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合情況作為因變量(1=術(shù)后創(chuàng)面愈合不良，0=術(shù)后創(chuàng)面愈合良好)，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，有糖尿病史、便秘、不良心理狀態(tài)、異物反應、體重指數(shù)高均可能是混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的影響因素(OR>1，P<0.01)。見表2。

表2 單因素分析

2.3多因素分析 將混合痔患者全部基線資料納入并作為自變量，將術(shù)后創(chuàng)面愈合情況作為因變量：1=術(shù)后創(chuàng)面愈合不良，0=術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，校正其他基線資料帶來的影響，建立多元回歸模型行多因素分析結(jié)果顯示，有糖尿病史、便秘、不良心理狀態(tài)、異物反應、體重指數(shù)高均是混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的影響因素(OR>1，P<0.001)。見表3。

表3 多因素分析

3 討 論

手術(shù)是治療混合痔的主要方法，可有效去除痔瘡組織，改善病情，但術(shù)后存在較強烈的疼痛感，且手術(shù)切口較多，術(shù)后需度過漫長的愈合期，患者仍有切口愈合不良風險〔10〕。而老年患者因機體功能衰退，免疫功能下降，耐受力減弱，術(shù)后切口愈合時間較其他人群更長，術(shù)后愈合不良風險更高。一旦混合痔患者術(shù)后切口愈合不良，將增加病情復發(fā)風險，可為患者及其家屬帶來較大的痛苦和負擔〔11〕。因此，探討影響老年混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合的相關(guān)因素，對指導早期干預方案的合理制定有積極意義。

本研究結(jié)果提示接受手術(shù)治療的老年混合痔患者術(shù)后有較高的切口愈合不良風險，早期干預尤為關(guān)鍵，而早期干預的關(guān)鍵是分析切口愈合不良具體的影響因素。本研究通過單因素與多因素分析發(fā)現(xiàn)，有糖尿病史、便秘、不良心理狀態(tài)、異物反應、體重指數(shù)高均是混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的影響因素。糖尿病屬全身慢性消耗性疾病，可引起低蛋白血癥，導致膠原蛋白合成分泌量減少，將影響切口部位新生血管的生成，從而影響術(shù)后創(chuàng)面愈合〔12〕。對此，建議在術(shù)前明確患者病史，并對有糖尿病史的老年混合痔患者積極做好預防工作，以促進術(shù)后創(chuàng)面愈合〔13〕。便秘患者因糞便硬結(jié)，在排便時用力過度可導致過度擴張肛門皮膚，肛門括約肌反復收縮、舒張活動，極易撕裂切口周圍組織，造成切口出現(xiàn)炎癥性水腫、組織變脆，從而延長術(shù)后愈合時間，降低術(shù)后愈合質(zhì)量〔14〕。對此，建議可通過飲食指導、口服藥物等方式使便秘患者的大便軟化，且告知患者便秘的危害性，要求患者積極主動配合排便，促進術(shù)后創(chuàng)面愈合〔15〕。肛門部位有較為特殊的解剖生理環(huán)境，導致術(shù)后感染風險高〔16〕。而感染可加重創(chuàng)面炎癥反應，導致膠原酶和膠原纖維的合成分泌量下降〔17〕。同時感染促使肉芽組織壞死液化，當創(chuàng)面引流不暢，無法有效清除炎性分泌物及水腫肉芽組織時，易進一步加重炎癥反應，延長術(shù)后創(chuàng)面愈合時間，愈合質(zhì)量欠佳〔18〕。對此，建議可在術(shù)前半小時給予患者抗生素，確保術(shù)中合理濃度抗生素的使用，可以有效滅菌；并在術(shù)后保持患者肛門皮膚清爽干凈，換藥時嚴格按照無菌操作。抑郁、焦慮等不良心理狀態(tài)可減弱患者導致心理應激刺激，導致尿道括約肌痙攣，延長術(shù)后愈合時間，愈合質(zhì)量下降。對此，建議應在術(shù)前、術(shù)后對患者進行心理疏導，鼓勵指導患者術(shù)后順利排便、排尿，且可轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感，消除患者的不良心理狀態(tài)，以促進患者術(shù)后恢復。患者體重指數(shù)較高提示患者較胖，脂肪層較厚，而脂肪組織極易液化，導致血液循環(huán)較差，造成創(chuàng)面愈合速度緩慢，愈合不良。對此，建議患者術(shù)前合理運動，并合理控制飲食情，以降低體重指數(shù)。

綜上，有糖尿病史、便秘、不良心理狀態(tài)、異物反應、體重指數(shù)高等均會提高老年混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合不良風險，對于存在以上不良風險因素者，臨床應積極給予合理干預，以促進混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合，改善預后。