黃景峰 李敏捷 吳海玲

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建 福州 350007)

髖部骨折是臨床常見骨折，在老年人群中較為常見，多因骨質(zhì)疏松和外傷引起。目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療髖骨骨折的重要措施，不僅可矯正畸形，恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，并可利于早期下床活動〔1〕。但部分需要接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，尤其是合并高血壓患者，因其循環(huán)儲備功能差，對麻醉的耐受能力不佳，較其他患者更易出現(xiàn)劇烈的應(yīng)激反應(yīng)〔2〕。此外，高血壓患者因血管長期痙攣，使血管結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生異常，血管僵硬指數(shù)增加，血管彈性較差，而麻醉的實施極可能加重患者血管彈性不佳程度，進(jìn)一步影響手術(shù)順利展開〔3，4〕。因此選擇理想的麻醉方案尤為關(guān)鍵。目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要的麻醉方法包括全麻和腰硬聯(lián)合麻醉，效果均受到認(rèn)可，也在臨床廣泛應(yīng)用，但關(guān)于二者在老年高血壓行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果還有待進(jìn)一步證實〔5〕。本研究主要觀察腰硬聯(lián)合麻醉對老年高血壓行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血管彈性及應(yīng)激反應(yīng)的影響，旨在分析腰硬聯(lián)合麻醉在老年高血壓行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年3～12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院擇期接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的110例老年高血壓患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)〔6〕分級Ⅱ～Ⅲ級；②有明確高血壓病史，且高血壓病史>1年；③術(shù)前凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①語言溝通障礙；②合并下肢神經(jīng)損傷；③伴嚴(yán)重臟器功能不全；④藥物濫用史；⑤高血壓經(jīng)藥物治療后無法有效控制。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者已簽署知情同意書。單盲法，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組各55例。觀察組男22例，女33例；年齡60～82歲，平均(73.58±5.41)歲；人工股骨頭置換30例，全髖關(guān)節(jié)置換25例。對照組男22例，女33例；年齡62～83歲，平均(72.91±5.12)歲；人工股骨頭置換32例，全髖關(guān)節(jié)置換23例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 術(shù)前均已對兩組合并疾病進(jìn)行積極治療?；颊呷胧液?，開放外周靜脈通路，使用多功能監(jiān)護(hù)儀(GE，S/5麻醉監(jiān)護(hù)儀)監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SPO2)、有創(chuàng)血壓和心電圖，并給予患者補(bǔ)液、吸氧等。觀察組給予腰硬聯(lián)合麻醉：取健側(cè)臥位，穿刺點為L2～3，硬膜外穿刺后，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔將1%甲磺酸羅哌卡因(AstraZeneca，AB進(jìn)口藥品注冊證號H20140763，規(guī)格10 ml∶100 mg)1.5 ml與腦脊液1.5 ml的混合液緩慢注入2.5 ml，速率為0.1 ml/s，退出腰穿刺針后，頭端置入3 cm硬膜外導(dǎo)管，并根據(jù)麻醉平面給予0.5%甲磺酸羅哌卡因3～5 ml，調(diào)節(jié)麻醉平面不超過T8。如在麻醉過程中出現(xiàn)心率<45次/min、>110次/min，則分次給予阿托品(天津金耀藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號2003081，規(guī)格1 ml∶0.5 mg)0.3 mg、艾司洛爾(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號2001151E1，規(guī)格1 ml∶0.1 g)5 mg靜脈注射。如收縮壓(SBP)<80 mmHg或>160 mmHg，則分別靜脈注射麻黃堿(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，生產(chǎn)批號181105-2，規(guī)格1 ml∶30 mg)6 mg或烏拉地爾(Nycomed GmbH，進(jìn)口藥品注冊證號H20160363，規(guī)格5 ml∶25 mg)10 mg，可重復(fù)給藥。對照組采用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚(B.Braun Melsungen AG Germany，生產(chǎn)批號19345050，規(guī)格10 ml∶100 mg)1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼(IDT Biologika GmbH Germany，生產(chǎn)批號181175，規(guī)格1 ml∶75 μg)0.3～0.4 μg/kg、順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號190804.1，規(guī)格5 mg)0.3～0.4 mg/kg靜脈注射，3 min后插入氣管導(dǎo)管。麻醉維持采用靜脈泵注丙泊酚2 mg/(kg· h)、瑞芬太尼(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，生產(chǎn)批號20180402，規(guī)格2 mg)5～10 μg/(kg· h)，吸入1.0%～1.5%七氟烷(Baxer Healthcare Corporation，生產(chǎn)批號S029B919，規(guī)格250 ml)，根據(jù)需求間斷靜脈注射順阿曲庫銨2 mg，維持患者生命體征。

1.3觀察指標(biāo) (1)麻醉效果：比較兩組麻醉起效時間及完全阻滯時間。(2)采用GE多功能監(jiān)護(hù)儀測定兩組患者麻醉前(T0)、麻醉后5 min(T1)、麻醉后30 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)舒張壓(DBP)、SBP、心率(HR)和SPO2。(3)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：于T0、T1、T2、T3時抽取患者靜脈血3 ml(非輸液側(cè)前臂)，2 500 r/min離心20 min，均以南京建成生物制品有限公司生產(chǎn)的試劑盒，并以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)及皮質(zhì)醇(Cor)水平，所有操作按照試劑盒說明書進(jìn)行。(4)血管彈性指標(biāo)：比較兩組手術(shù)結(jié)束時血管彈性指標(biāo)，采用血管回聲跟蹤技術(shù)，測定動脈順應(yīng)性(AC)、僵硬度系數(shù)(β)、血管彈性系數(shù)(Ep)。具體操作：啟動血管回聲技術(shù)，取得頸動脈內(nèi)徑曲線，在e-DMS中輸入8個心動周期圖像，取左、右側(cè)頸總動脈平均值。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗、方差分析及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組麻醉起效時間、完全阻滯時間比較 觀察組麻醉起效時間及完全阻滯時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組麻醉起效時間、完全阻滯時間比較

2.2兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組T1、T2、T3時DBP、SBP水平均較T0時降低，HR、SPO2水平較T0時升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但組間各時點DBP、SBP、HR、SPO2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組應(yīng)激反應(yīng)比較 兩組T0時Cor、NE、E水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組T1、T2、T3時均較T0時升高，且觀察組各時點均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4兩組手術(shù)前后血管彈性比較 術(shù)前，兩組Ep、β、AC水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組AC水平均較術(shù)前降低，EP、β水平均較術(shù)前升高，且觀察組Ep、β低于對照組，AC高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表2 兩組血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

表3 兩組手術(shù)前后血管彈性比較

3 討 論

老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多合并其他基礎(chǔ)疾病，其中高血壓是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者常合并的慢性疾病，對缺氧、缺血的應(yīng)激能力減弱，對手術(shù)安全性造成一定影響〔7〕。以往老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者常采用全麻，但在誘導(dǎo)期插管階段，患者易出現(xiàn)血壓劇烈波動的情況，這種劇烈的血壓波動意味著氣管插管會造成劇烈地應(yīng)激反應(yīng)，過度的應(yīng)激反應(yīng)可增加心肌氧耗，常增加手術(shù)風(fēng)險〔8，9〕。

因老年人群基礎(chǔ)疾病多，生理功能差，麻醉風(fēng)險高于其他患者，尤其是合并高血壓的老年患者，血管彈性減退，血管阻力增大，在實施全麻誘導(dǎo)插管時，常因興奮交感神經(jīng)引起血流動力學(xué)變化，使心臟負(fù)擔(dān)加重，甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重的心腦血管意外〔10，11〕。因此，尋找一種可有效降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)并穩(wěn)定血流動力學(xué)的麻醉方式尤為重要。本研究結(jié)果說明老年高血壓行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用腰硬聯(lián)合麻醉起效更快，且?guī)淼膽?yīng)激反應(yīng)較全麻輕微。腰硬麻醉將麻醉平面控制在T8以下，小劑量麻藥可在短時間內(nèi)阻斷交感神經(jīng)、運動神經(jīng)及感覺神經(jīng)，抑制創(chuàng)傷向中樞傳導(dǎo)，故更好地減輕了患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，同時在2 h內(nèi)的手術(shù)過程中基本無需增加局部麻醉藥物〔12，13〕。且腰硬聯(lián)合麻醉使用的局麻藥物濃度較低，有效減少了對腦神經(jīng)及心血管系統(tǒng)的影響，降低呼吸循環(huán)抑制發(fā)生的風(fēng)險，更利于手術(shù)的順利進(jìn)行〔14，15〕。同時，腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合腰麻與硬膜外阻滯的優(yōu)點，可根據(jù)手術(shù)情況，多次少量給藥，這種類似于滴定的給藥方式，對血流動力學(xué)的影響溫和而持久，引起的應(yīng)激反應(yīng)更輕微〔16〕。其次，與全麻相比，腰硬聯(lián)合麻醉只需相對較小劑量及容積的麻醉藥物即可達(dá)到感覺阻滯，藥效維持時間較長，可達(dá)到理想的麻醉效果〔17〕。血管彈性是維持血管正常生理功能的前提，血流、彈性血管壁的作用可形成血液循環(huán)的脈動。本研究結(jié)果說明腰硬聯(lián)合麻醉對老年高血壓行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的血管彈性造成的影響較全麻小。究其原因，腰硬聯(lián)合麻醉可阻滯交感神經(jīng)，對患者下肢動、靜脈進(jìn)行擴(kuò)張，使患者下肢局部血流量增加，同時可抑制血栓，預(yù)防血小板黏附，因此不會對血管彈性造成較大影響，患者術(shù)后血管彈性情況好〔18〕。

綜上，相比于全身麻醉，老年高血壓行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用腰硬聯(lián)合麻醉更利于血流動力學(xué)的穩(wěn)定，且?guī)淼膽?yīng)激反應(yīng)程度輕微，麻醉起效快，維持時間長，對血管彈性影響小。