何家文 李得見 朱雅龍 周建華 禹寶慶

(上海市浦東醫(yī)院 復旦大學附屬浦東醫(yī)院骨科，上海 201399)

肱骨近端骨折為肱骨關(guān)節(jié)面至距離外科頸遠端1～2 cm的骨折，包括大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨頭和外科頸部位。因車禍、獨特解剖結(jié)構(gòu)、骨質(zhì)疏松等內(nèi)外因素雙重作用下使本病發(fā)生率較高，報道〔1〕稱其占全身骨折的2.5%，我國占4%～5%，且好發(fā)于老年人，2/3以上為老年人群。雖然肩部血運豐富，相對容易恢復，但因老年人血運循環(huán)差，加上患者存在不同程度糖尿病、高血壓等疾病，保守治療效果不理想，患者往往因臥床時間長，疼痛明顯而縮短壽命，生活質(zhì)量明顯下降，故往往采取手術(shù)治療。在進行鋼板內(nèi)固定手術(shù)時有多種入路選擇，目前應(yīng)用最廣泛的有三角肌胸大肌入路與肩峰前外側(cè)入路。前者切口較長，能充分暴露盂肱關(guān)節(jié)，需要將骨折附近端軟組織進行剝離，在手術(shù)操作過程中可能損傷頭靜脈、腋神經(jīng)和旋前動脈，增加肱骨頭壞死等可能，加上切口較大，有一定創(chuàng)傷性，愈合時間長，容易產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)粘連。肩峰前外側(cè)入路符合微創(chuàng)原則，不容易破壞骨折端血運，有利于骨折愈合〔2〕。目前兩組入路均廣泛應(yīng)用在臨床上，但目前對老年人這一特殊群體采用入路利弊報道仍較少。本研究擬對比分析三角肌胸大肌入路與肩峰前外側(cè)入路治療老年肱骨近端骨折對患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥及功能影響性，以期選擇最佳治療方案，提高療效，降低并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月至2020年6月100例老年肱骨近端骨折患者，按不同入路分為兩組，每組50例。三角肌胸大肌組男31例，女19例，年齡60～78歲，平均(65.64±2.17)歲；Neer分型：一部分骨折9例、二部分骨折21例、三部分骨折20例；致傷原因：車禍傷19例、高處墜落傷12例、跌傷19例；受傷至手術(shù)時間4～19 h，平均(11.48±3.26)h。肩峰前外側(cè)組男33例，女17例，年齡61～82歲，平均(65.71±2.21)歲；Neer分型：一部分骨折11例、二部分骨折20例、三部分骨折19例；致傷原因：車禍傷21例、高處墜落傷11例、跌傷18例；受傷至手術(shù)時間5～17 h，平均(11.35±3.19)h。納入標準〔3〕：①均為新鮮骨折，經(jīng)X線片、CT等明確，骨折移位>1 cm，成角>45°，無重要神經(jīng)損傷；②Neer分型為Ⅰ～Ⅲ型骨折；③術(shù)前評估肝腎功能正常，均簽署知情同意書。排除標準：①病理性骨折；②Neer分型為4型者；③既往肩部有手術(shù)史或肩關(guān)節(jié)活動受限；④合并其他部位骨折或骨筋膜室綜合征。兩組性別、年齡、骨折分型、致傷原因、受傷至手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組術(shù)后均前臂懸吊，根據(jù)引流量在術(shù)后48 h內(nèi)拔除，術(shù)后3 d開始被動進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2 w開始主動功能鍛煉，術(shù)后8 w根據(jù)骨折愈合情況部分負重功能鍛煉。兩組均予全身靜脈麻醉，術(shù)前均已完善實驗室和影像學檢查，明確骨折移位情況，均予頭孢唑林鈉2.0 g混合0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注預(yù)防感染。

1.2.1三角肌胸大肌入路 在三角肌內(nèi)側(cè)做一10 cm左右弧形切口，在三角肌、胸大肌間隙進入，充分暴露骨折端，清除關(guān)節(jié)囊和骨折周圍骨碎片，在縱向牽引情況下復位骨折端，用克氏針臨時固定。選擇合適長度鎖定鋼板，在導向器引導下分別將鎖定螺釘固定肱骨頭，遠端固定肱骨干。修復損傷關(guān)節(jié)囊和肩袖，常規(guī)放置引流管，逐層縫合。

1.2.2肩峰前外側(cè)入路 選擇在肩峰前外側(cè)下方1 cm作為近端切口，直至三角肌，切口長度約5 cm，依次切開皮下組織、深筋膜，找到三角肌中束肌纖維，縱向剝離，注意保護腋神經(jīng)，在C臂機透視下進行手法復位，復位良好后使用多枚克氏針由外至內(nèi)進行交叉固定，沿軟組織窗插入鎖定鋼板，鋼板近端在肱骨大結(jié)節(jié)下方0.5～1.0 cm，注意恢復頸干角和后傾角，選擇合適長度螺釘固定，拔出克氏針在C臂機透視下觀察鋼板位置、螺釘尖端位置及骨折復位情況，活動肩關(guān)節(jié)，對肩袖損傷者用愛惜邦線將大小結(jié)節(jié)固定在鋼板周邊孔中，再次C臂機透視活動可后沖洗逐層縫合。

1.3觀察指標 ①比較兩組術(shù)前，術(shù)后1、3、9個月肩關(guān)節(jié)功能恢復情況，采用Constant-Murley評分從疼痛、日?；顒印⒒顒臃秶?、肌力進行肩關(guān)節(jié)功能評估，分值0～100分，分數(shù)越高肩關(guān)節(jié)功能越好〔4〕。采用肩關(guān)節(jié)評估量表評估肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，分數(shù)0～100分，分數(shù)越高肩關(guān)節(jié)功能越穩(wěn)定〔5〕。疼痛視覺模擬評分法(VAS)是將一把標有0～10刻度尺子，讓患者對自身疼痛癥狀進行標記。②比較兩組并發(fā)癥情況，包括切口感染、肩峰下撞擊綜合征、螺釘松動/斷裂、腋神經(jīng)損傷。相關(guān)標準定義均參考文獻〔6，7〕進行。③比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間變化情況。手術(shù)時間為切皮至縫合好時間；術(shù)中出血量以紗布數(shù)為準，一張浸滿血跡計為出血量5 ml；切口長度以標尺測量為準；住院時間為入出院時間；骨折愈合時間為臨床骨痂形成時間。④比較術(shù) 前和術(shù)后3 d兩組圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，指標包括促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(COR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞(WBC)、白細胞介素(IL)-6、超氧化物歧化酶(SOD)?？崭钩槿≈忪o脈血，離心5 min，取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測ACTH、COR、IL-6、SOD；采用發(fā)光免疫法檢測CRP，采用血常規(guī)診斷儀檢測WBC。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)前后相關(guān)評分比較 兩組術(shù)前Constant-Murley評分、肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、VAS評分比較差異不顯著(P>0.05)，兩組術(shù)后1、3、9個月Constant-Murley評分、肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分較手術(shù)前顯著升高，VAS評分較術(shù)前顯著下降(P<0.01)，且肩峰前外側(cè)組術(shù)后1、3、9個月Constant-Murley評分、肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分較三角肌胸大肌組更高，VAS評分較三角肌胸大肌組更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后相關(guān)評分比較分，n=50)

2.2兩組應(yīng)激反應(yīng)指標比較 兩組術(shù)前ACTH、COR、IL-6、SOD、CRP、WBC比較差異不顯著(P>0.05)，兩組術(shù)后3 d較術(shù)前以上指標均顯著升高(P<0.001)，但肩峰前外側(cè)組術(shù)后3 d ACTH、COR、IL-6、SOD、CRP、WBC含量較三角肌胸大肌組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標比較

2.3兩組圍術(shù)期指標比較 肩峰前外側(cè)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間較三角肌胸大肌組更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組圍術(shù)期指標比較

2.4兩組并發(fā)癥比較 肩峰前外側(cè)組并發(fā)癥發(fā)生率低于三角肌胸大肌組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較(%，n=50)

3 討 論

肱骨近端骨折是臨床上常見骨折類型，老年人骨密度較低，存在骨質(zhì)疏松，在外傷后極其容易發(fā)生骨折。以往多采用前臂懸吊制動，目前隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，鎖定鋼板固定已成為常規(guī)治療方案，對骨折張力側(cè)有效固定能早期恢復骨折生物力學，降低內(nèi)翻畸形并發(fā)癥〔8〕。較保守治療，鋼板固定不僅減輕患者痛苦，縮短恢復時間，也能早期進行肩關(guān)節(jié)康復和功能訓練，但如何再加強內(nèi)固定和減少手術(shù)創(chuàng)傷成為目前老年肱骨近端骨折的重點。

經(jīng)肩峰前外側(cè)三角肌入路可直接顯示肱骨干骺端和移位的大小結(jié)節(jié)，可對肱骨頭進行復位，軟組織損傷性低，降低可旋肱血管升支損傷，對骨折端血供破壞性小，對老年人來說，骨折端血供破壞少能促進骨痂形成，促進術(shù)后恢復〔9〕。而三角肌胸大肌入路切口較長，需完全暴露肱骨頭和大小結(jié)節(jié)，剝離軟組織范圍廣，加重旋肱前動脈和骨折小血管損傷，肱骨頭血運變差〔10〕。本研究結(jié)果說明經(jīng)三角肌間隙入路創(chuàng)傷性更低，患者依從性好，術(shù)后自身體驗較好。研究〔11,12〕顯示，肩峰前外側(cè)入路可通過縫扎在肩袖上縫線將大小結(jié)節(jié)固定，可恢復肩袖穩(wěn)定性。故術(shù)后肩峰前外側(cè)入路在肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分上更高。

從解剖學上看，腋神經(jīng)在三角肌走行位于肩峰下4～5 cm處，報道〔13〕稱經(jīng)三角肌入路容易損傷腋神經(jīng)。筆者經(jīng)驗為腋神經(jīng)在中后分布較多，在三角肌前部分支少，腋神經(jīng)從四邊孔后橫穿三角肌，在前、中束走行僅有一支，因此肩峰前入路僅需注意這一側(cè)分支就能有效避免腋神經(jīng)損傷。文獻〔14,15〕稱，肱骨頭后下方和中心區(qū)域骨密度高，肩峰前外側(cè)入路有助于鋼板放置在張力側(cè)，對減少螺釘拔出和固定松動有重要作用。而從并發(fā)癥看，肩峰前外側(cè)入路螺釘拔出、肩峰撞擊、感染等比率更低，且不傷及腋神經(jīng)。而對如何減少并發(fā)癥和保證療效，筆者經(jīng)驗有以下幾點：①老年人關(guān)節(jié)囊松弛，肩峰至腋神經(jīng)距離擴大，故植入鋼板要以肱骨大結(jié)節(jié)頂點作為解剖標志；②鋼板放置寧低勿高〔16〕，以免肩峰下撞擊綜合征，鋼板近端宜放置在肱骨大結(jié)節(jié)下方0.5～1.0 cm；③不剝離骨膜，鋼板可不完全貼服骨膜，以減少對血供破壞；④注意恢復頸干角和后傾角，螺釘長度要適宜，插入后要注意腋神經(jīng)保護，可適當旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)進行判斷〔17〕。

ACTH、COR、CRP、WBC、IL-6、SOD是臨床上常用的應(yīng)激反應(yīng)指標，其水平高低反映機體炎癥反應(yīng)程度，術(shù)前這些指標均顯著升高，說明機體處于應(yīng)激狀態(tài)。CRP、WBC、IL-6作為抗炎細胞因子和促炎細胞因子，含量改變會增加機體神經(jīng)系統(tǒng)敏感性〔18〕，對痛覺更加深刻。SOD作為典型氧化應(yīng)激指標，大量合成可反映機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)。本研究結(jié)果說明采用肩峰前外側(cè)入路對機體刺激性低，對機體內(nèi)環(huán)境影響低，故術(shù)后疼痛不明顯，患者可在短時間內(nèi)進行康復訓練，加上肩峰前入路可修補肩袖，故術(shù)后1個月肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯提高〔19〕。目前研究表明，肩關(guān)節(jié)骨折術(shù)后3 d開始被動功能鍛煉，術(shù)后2 w主動功能鍛煉，功能鍛煉能減輕炎癥釋放聚集，故VAS評分更低。

但需注意的是，雖然肩峰前外側(cè)入路效果滿意，但對Neer四部分骨折，經(jīng)肩峰前外側(cè)入路無法固定，此時必須選擇三角肌胸大肌入路〔20〕，從而有效復位骨折端。但本文納入病例均為NeerⅠ～Ⅲ病例，故未進行對比研究。但本次研究證實肩峰前外側(cè)入路治療老年肱骨近端骨折在降低應(yīng)激反應(yīng)，縮短圍術(shù)期治療時間和減輕并發(fā)癥，提高肩關(guān)節(jié)功能的效果顯著。