劉書苑

(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院,福建 廈門 350200)

2型糖尿病(T2DM)患者易合并骨質(zhì)疏松(OP)，且在老年T2DM患者中尤為明顯，可造成活動障礙、全身性疼痛，嚴(yán)重者可致殘〔1〕。唑來膦酸(ZOL)是目前臨床常采用治療OP的主要藥物，可抑制破骨細(xì)胞活性和骨吸收，具有良好療效，但該藥治療T2DM合并OP療效較低〔2〕。辛伐他汀是預(yù)防和治療動脈粥樣硬化的常用藥物，還具有促進(jìn)骨形成的作用〔3〕。本研究旨在探討ZOL聯(lián)合辛伐他汀治療老年T2DM合并OP的臨床效果及對患者骨密度、生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院2016年6月至2019年4月收治的140例老年T2DM合并OP患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各70例。對照組男31例，女39例；年齡62～78歲，平均(69.56±6.45)歲；病程1～12年，平均(6.23±3.29)年；體重指數(shù)(BMI)19.5～27.9 kg/m2，平均(23.76±1.84)kg/m2；入院時空腹血糖7.2～9.6 mmol/L，平均(8.49±1.04)mmol/L。觀察組男34例，女36例；年齡61～79歲，平均(69.84±6.21)歲；病程1～13年，平均(6.41±3.43)年；BMI 19.4～27.8 kg/m2，平均(23.56±1.92)kg/m2；入院時空腹血糖7.2～9.8 mmol/L，平均(8.54±1.12)mmol/L。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為T2DM合并OP，其中T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)參考世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年發(fā)布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，OP符合WHO提出的T≤-2.5〔4〕；(2)年齡≥60周歲；(3)對本研究所用藥物無過敏反應(yīng)；(4)對本研究內(nèi)容知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有T2DM引起的腎病、糖尿病足等并發(fā)癥；(2)存在嚴(yán)重心、肺、腎、肝等重要臟器損傷或功能障礙；(3)合并影響骨代謝疾病。

1.3治療方法 予以對照組口服珍牡腎骨膠囊，0.63 g/次，3次/d；口服阿法迪三，0.5 μg/次，1次/d；靜脈滴注5 mg ZOL+100ml生理鹽水(或5%葡萄糖溶液)，滴注速度30 ml/h。在對照組基礎(chǔ)上給予觀察組口服辛伐他汀，40 mg/次，1次/d。兩組均連續(xù)治療2個月。

1.4觀察指標(biāo) (1)骨密度：采用深圳市艾克瑞電氣有限公司生產(chǎn)的雙能量X射線骨密度儀在治療前和治療后檢測患者腰椎L2～L4、股骨粗隆、股骨頸和Ward三角區(qū)的骨密度。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：分別于治療前和治療后采集患者5 ml空腹靜脈血，3 000 r/min離心10 min后分離血清，采用美國Beckman Coulter公司AU-5400全自動生化檢測儀檢測血清鈣、磷和堿性磷酸酶(ALP)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)-5b和血清Ⅰ型膠原C末端肽(s-CTX)水平。(3)生活質(zhì)量：采用健康狀態(tài)調(diào)查問卷(SF-36)評價兩組治療前和治療后6個月的生活質(zhì)量，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能、心理健康8個維度。各維度分值越高表示該部分生活質(zhì)量越高。(4)不良反應(yīng)。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)〔5〕(1)臨床治愈：患者臨床癥狀和體征完全消失，骨密度+1 s；(2)顯效：患者臨床癥狀和體征有明顯改善，勞累后有輕度不適感，骨密度±1 s；(3)有效：患者臨床癥狀和體征有改善，骨密度升至-1 s；(4)無效：患者臨床癥狀、體征和骨密度無明顯變化?？傆行?(臨床治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.101,P=0.004)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%),n=70〕

2.2兩組治療前后骨密度比較 兩組治療前腰椎L2～L4、股骨粗隆、股骨頸和Ward三角區(qū)的骨密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組較治療前顯著增加(P<0.01)，且觀察組均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后骨密度比較

2.3兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較 兩組治療前血清鈣、磷、ALP、TRACP-5b和s-CTX水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組血清鈣、磷和ALP水平無明顯變化(P>0.05)，TRACP-5b和s-CTX水平明顯降低(P<0.01)。觀察組治療后TRACP-5b和s-CTX水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4兩組治療前后SF-36量表評分比較 兩組治療前SF-36量表各維度評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組均明顯升高(P<0.01)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.01)。見表4。

2.5兩組不良反應(yīng)比較 治療期間，觀察組出現(xiàn)發(fā)熱、胃腸脹氣各2例，發(fā)生率為5.71%；對照組出現(xiàn)發(fā)熱1例、胃腸脹氣2例，發(fā)生率為4.29%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異(χ2=0.150，P=0.698)。

表3 兩組治療前后血清骨代謝指標(biāo)比較

表4 兩組治療前后SF-36量表評分比較分)

3 討 論

OP是T2DM常見的一種并發(fā)癥，研究表明，血糖過高引起骨膠原中糖基化終末產(chǎn)物水平升高，骨膠原特性改變，抑制成骨細(xì)胞表型表達(dá)，骨吸收增加，骨密度下降；另一方面T2DM患者因胰島素敏感性降低，代謝發(fā)生紊亂，血清鈣水平降低，骨代謝出現(xiàn)異常；而T2DM患者多伴有脂類代謝異常，造成微血管粥樣化，影響骨骼系統(tǒng)微循環(huán)，造成骨骼失養(yǎng)，骨形成減少〔6～8〕。近年來T2DM合并OP患者的數(shù)量增加明顯，OP屬于退行性骨代謝病，發(fā)病較為隱匿，患者可因骨質(zhì)疏松造成不易愈合的骨折，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和健康。對于已經(jīng)確診合并OP的T2DM患者，應(yīng)及時進(jìn)行治療。

相較于其他雙膦酸鹽類藥物，ZOL具有更強(qiáng)的羥基磷灰石親和能力，能夠提高羥基磷灰石在類骨質(zhì)中的沉積和正常骨質(zhì)的形成，并對破骨細(xì)胞具有抑制作用，可通過抑制骨吸收、減少骨丟失而發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松作用〔9〕。辛伐他汀能夠降低血液總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇，對于動脈粥樣硬化等具有重要的預(yù)防作用；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)辛伐他汀還可刺激骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2的mRNA基因表達(dá)誘導(dǎo)間質(zhì)干細(xì)胞向骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，促進(jìn)骨形成〔10，11〕。

ALP主要來源于骨骼和肝臟，肝功能正常人群基本可以反映成骨過程，更加特異反映骨形成的骨特異性堿性磷酸酶(BSAP)由成骨細(xì)胞分泌，日夜波動小且不受腎功能影響。骨鈣素(OC)是由成熟的成骨細(xì)胞合成的骨基質(zhì)蛋白，參與骨礦化過程，其分子中形成Gla的特點(diǎn)是依賴維生素K。血中OC具有晝夜節(jié)律，半衰期短，易受腎功能的影響。CTX和NTX是膠原降解指標(biāo)，可反映破骨細(xì)胞或骨吸收活性；常用的指標(biāo)是血清β-CTX，檢測方便，被各國指南推薦作為骨吸收標(biāo)志物。而TRACP5b、PYD和DPD等也是反映破骨細(xì)胞活性的指標(biāo)。

綜上，ZOL聯(lián)合辛伐他汀治療老年T2DM合并OP效果肯定，能顯著提高患者骨密度，改善骨代謝和生活質(zhì)量，安全性高。