張斌 林赳楊 付寶軍 林宗航 何江 黃玉瓊 曾彩頌

氣管插管會(huì)對(duì)喉部以及氣管造成物理性的損傷,而該部位受到刺激后會(huì)誘發(fā)交感腎上腺系統(tǒng)的功能增強(qiáng),導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌耗氧變多、心率增快以及血壓增加,嚴(yán)重者會(huì)伴發(fā)心律失常,對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅［1］。喉罩是臨床麻醉氣道管理上的突破,具有放置簡便、無需喉鏡暴露聲門、刺激小等優(yōu)點(diǎn)［2］。而新一代SaCoVLM 可視化插管喉罩更是克服了傳統(tǒng)喉罩的不足,在結(jié)構(gòu)和性能上有了新的突破。SaCoVLM可視化插管喉罩能在直視下進(jìn)行操作,成功率較高、操作簡便,不但可以用于正常氣道患者,更可以應(yīng)用于困難氣道管理。由于其全程可視的特性,因此能夠快速置入,準(zhǔn)確對(duì)位,及時(shí)發(fā)現(xiàn),糾正移位,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、清除過多分泌物,減少返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。本研究將SaCoVLM 可視化插管喉置用于老年股骨頭置換術(shù)中,以期為臨床在麻醉方式的選擇上提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年1 月～2020 年6 月60 例行老年股骨頭置換術(shù)患者為研究對(duì)象,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)I～Ⅲ級(jí),男32 例,女28 例,年齡62～78 歲。所有患者術(shù)前無臟器性病變,未合并電解質(zhì)失衡,對(duì)手術(shù)耐受。術(shù)前有合并癥的患者均請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診并協(xié)助治療,讓患者的各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到或接近正常范圍。60 例患者本院倫理委員會(huì)已通過本研究的執(zhí)行方案。參與研究的患者均對(duì)本研究知情且為自愿參與研究,并已簽署知情同意書。根據(jù)麻醉方式不同分為S 組和T 組,各30 例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min 患者常規(guī)肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚注射液(商品名：長托寧)1 mg、苯巴比妥鈉(福建省閩東力捷迅藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H2O057384)0.1 g。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)、動(dòng)脈連續(xù)血壓及HR。常規(guī)全麻誘導(dǎo)：所用麻醉藥物包括丙泊酚、依托咪酯、順阿曲庫銨、芬太尼以及咪達(dá)唑侖,給藥量分別為1.5 mg/kg、0.15～0.2 μg/kg、0.15～0.2 mg/kg、3.0 μg/kg、0.03 mg/kg。麻醉起效后面罩加壓供氧,待下頜松弛后S 組插入SaCoVLM 可視化插管喉罩(浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司)。插入方法：首先將通氣面按壓在桌面,同時(shí)抽空喉罩氣囊內(nèi)氣體進(jìn)行塑形。塑形后在氣囊前端及背側(cè)面涂抹5%復(fù)方利多卡因乳膏,打開可視屏幕,將可視探頭置入喉罩。麻醉誘導(dǎo)完成后,待患者意識(shí)消失、下頜關(guān)節(jié)松弛,將患者頭后仰,左手打開口腔,右手在視頻的輔助下插入喉罩,并調(diào)整好位置,使聲門完全顯現(xiàn)在屏幕中央。插入后氣囊充氣測(cè)壓,喉罩置入成功標(biāo)準(zhǔn)：漏氣試驗(yàn),無氣體從口咽部漏出,雙側(cè)胸廓起伏良好,經(jīng)胃管腔能順利插入胃管。T 組插入氣管導(dǎo)管,氣管導(dǎo)管前端以5%復(fù)方利多卡因乳膏潤滑。若有2 次插入不成功,則從研究中剔除。兩組患者術(shù)中均行容量正壓通氣(VCV)：潮氣量8～10 ml/kg,通氣頻 率12～15 次/min,PETCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),吸呼比1∶2。術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、順式阿曲庫銨1～5 μg/(kg·min)、七氟烷1%～2%維持麻醉。手術(shù)后患者意識(shí)清醒,出現(xiàn)吞咽反射、自主呼吸恢復(fù)、四肢有力,潮氣量持續(xù)﹥8 ml/kg,停止吸氧5 min,SpO2﹥95%以上5～10 min 或不能耐受時(shí)拔除喉罩或氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組T0、T1、T2、T3、T4、T5 的SBP、DBP、HR、BIS 及E、NE 濃度,T0、手術(shù)30 min、手術(shù)結(jié)束后1 h 后的血糖及血漿皮質(zhì)醇,相關(guān)指標(biāo)(一次插入成功、插入時(shí)間、留置時(shí)間、拔除時(shí)嗆咳、拔除后低氧血癥、術(shù)后咽喉疼痛)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P﹤0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR 及BIS 比較 T0 時(shí)兩組SBP、DBP、HR、BIS 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)；T1、T2 時(shí)S 組SBP、DBP 均低于T 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.0 5);T1、T2 時(shí),T 組HR 明顯快于S組,BIS高于S組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見表1。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR 及BIS 比較()

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR 及BIS 比較()

注：與T 組同期比較,aP﹤0.05

2.2 兩組各時(shí)點(diǎn)血清E 和NE 濃度比較 T0 時(shí),兩組E、NE 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)；T1～T5,兩組E、NE 明顯升高,且T 組高于S 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(P﹤0.05)。見表2。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)血清E 和NE 濃度比較(,ng/L)

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)血清E 和NE 濃度比較(,ng/L)

注：與T 組同期比較,aP﹤0.05

2.3 兩組不同時(shí)點(diǎn)血糖及血漿皮質(zhì)醇比較 手術(shù)30 min 后及手術(shù)結(jié)束后1 h,S 組血糖水平均低于T 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。手術(shù)30 min 后,S 組血漿皮質(zhì)醇低于T0,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。手術(shù)結(jié)束后1 h 與T0 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。T 組手術(shù)30 min 后及手術(shù)結(jié)束后1 h 血漿皮質(zhì)醇均高于S 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見表3。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)血糖及血漿皮質(zhì)醇比較()

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)血糖及血漿皮質(zhì)醇比較()

注：與T 組同期比較,aP﹤0.05；與T0 比較,bP﹤0.05

2.4 兩組相關(guān)指標(biāo)比較 S 組一次插入成功率高于T組,拔除時(shí)嗆咳率、拔除后低氧血癥率、術(shù)后咽喉疼痛率均低于T 組,插入時(shí)間(9±4)s 短于T 組的(25±8)s,留置時(shí)間(8.5±2.9)min 長于T 組的(6.2±2.1)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見表4。

表4 兩組相關(guān)指標(biāo)比較［n(%),］

表4 兩組相關(guān)指標(biāo)比較［n(%),］

注：與T 組比較,aP﹤0.05

3 討論

手術(shù)雖能快速、有效的治療各類疾病,但手術(shù)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)機(jī)體的免疫功能、代謝功能、內(nèi)分泌功能以及神經(jīng)功能均造成一定程度的影響,麻醉藥物的選擇以及麻醉方式的選擇直接影響患者的預(yù)后。特別是對(duì)高齡患者,其手術(shù)耐受性更差。老年患者隨著年齡的增長心肺功能出現(xiàn)生理性衰退,生理儲(chǔ)備功能降低,血漿兒茶酚胺濃度較高,容易引發(fā)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的明顯改變,故選擇對(duì)機(jī)體刺激較小的麻醉方式是確保老年患者手術(shù)順利進(jìn)行以及術(shù)后恢復(fù)的重要條件［3］。

目前臨床的麻醉方式中氣管插管較為常見,但該方式會(huì)對(duì)患者的喉部、氣管均造成強(qiáng)烈刺激,會(huì)誘發(fā)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)［4,5］,麻醉插拔管對(duì)患者產(chǎn)生的強(qiáng)烈的刺激會(huì)誘發(fā)患者機(jī)體分泌大量的應(yīng)激激素、導(dǎo)致機(jī)體處于高代謝狀態(tài)、使機(jī)體的抵抗力顯著降低,對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行造成嚴(yán)重影響,具體表現(xiàn)為反射性交感一腎上腺系統(tǒng)興奮,誘發(fā)機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生大量的兒茶酚胺,該激素屬于應(yīng)激激素,能夠顯著提高心肌收縮力,進(jìn)而誘發(fā)心率增快,并對(duì)冠脈血流有抑制作用,致使心肌處于血氧缺乏的狀態(tài),甚至發(fā)生嚴(yán)重心律失常,這顯然不能作為老年患者的首選麻醉方式。與氣管插管相比,喉罩置入對(duì)自主神經(jīng)刺激更小。有研究［6］報(bào)道過,該麻醉方式會(huì)導(dǎo)致患者的心率、血壓分別增加,而插入喉罩麻醉則對(duì)心率和血壓的影響較小,這為臨床在對(duì)老年人的手術(shù)麻醉方式選擇上提供了較大的選擇依據(jù)。

BIS 已經(jīng)臨床認(rèn)可為能夠作為麻醉深度的反應(yīng)參數(shù),能夠?qū)β樽磉^程中患者神經(jīng)功能受到的刺激情況進(jìn)行有效反應(yīng)［7］。本研究使用SaCoVLM 可視化插管喉罩并不需要挑起會(huì)厭,也不需要刺激聲門和氣管,使患者在麻醉誘導(dǎo)期的血流動(dòng)力學(xué)和生命體征保持平穩(wěn)。有研究［8］報(bào)道過,喉罩麻醉對(duì)機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)并不是由于物理性創(chuàng)傷造成的,而是由于整體傳入引發(fā)的,故刺激較小。而使用氣管插管會(huì)出現(xiàn)明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮,使BIS 值明顯升高。

皮質(zhì)醇以及促腎上腺皮質(zhì)激素水平的升高會(huì)導(dǎo)致糖元異生的發(fā)生,并誘發(fā)應(yīng)激性高血糖癥,進(jìn)而造成血漿葡萄糖含量增加,使機(jī)體處于高代謝的狀態(tài),心肌所需氧量更多,當(dāng)機(jī)體無法及時(shí)進(jìn)行氧供給時(shí)患者的生命安全將受到較大威脅［9］。故可通過血糖和皮質(zhì)醇的水平對(duì)機(jī)體所受麻醉影響的程度進(jìn)行評(píng)估［10］。

以往臨床應(yīng)用的常規(guī)喉罩存在無法完全與呼吸道密封的問題,導(dǎo)致固定效果差,對(duì)消化道以及呼吸道的阻隔程度較差,進(jìn)而極易誘發(fā)胃脹氣等不良反應(yīng)發(fā)生,嚴(yán)重者甚至?xí)斐煞戳鞫l(fā)生誤吸,故多不建議在全麻手術(shù)中應(yīng)用。SaCoVLM 可視化插管喉罩將可視化技術(shù)應(yīng)用于聲門上氣道,具有第二代喉罩的特點(diǎn),即口咽密封壓25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),有通向胃食道的引流管,在此基礎(chǔ)上增加了可視功能,具有以下優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中全程可視囊內(nèi)的結(jié)構(gòu),成功率較高、操作簡便。不但可以用于正常氣道患者,更可以應(yīng)用于困難氣道管理。由于其全程可視的特性,能夠快速置入,準(zhǔn)確對(duì)位,及時(shí)發(fā)現(xiàn),糾正移位。同時(shí)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、清除過多分泌物,減少返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。如術(shù)中出現(xiàn)氣道壓增高或喉罩漏氣時(shí)可能會(huì)看到喉罩對(duì)位錯(cuò)誤會(huì)厭下折或者聲門緊閉,協(xié)助判斷和處理。在可視情況下引導(dǎo)氣管插管,一邊通氣一邊插管,可最大限度避免昂貴的纖支鏡的使用,減少費(fèi)用,同時(shí)減少交叉感染。本研究S 組喉罩置人均成功,無一例出現(xiàn)漏氣和胃脹氣,說明SaCoVLM 可視化插管喉罩能夠有效隔離呼吸道和消化道,并防止正壓通氣時(shí)的氣體溢漏。

綜上所述,對(duì)老年股骨頭置換術(shù)患者,選擇SaCoVLM 可視化插管喉罩全身麻醉具有較高的應(yīng)用價(jià)值,對(duì)手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)較低,且對(duì)麻醉的時(shí)間、深度能夠更好的調(diào)控,患者的機(jī)體循環(huán)處于較為穩(wěn)定的狀態(tài),推廣應(yīng)用價(jià)值顯著。