何春柳

椎管內(nèi)腫瘤即為脊髓腫瘤,為生長(zhǎng)于脊髓及脊髓相鄰組織的原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤,分為脊髓外和脊髓內(nèi)腫瘤,表現(xiàn)為電灼、針刺等神經(jīng)根性刺激癥狀,受壓平面以及同側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙或?qū)?cè)肢體感覺(jué)障礙,或運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能喪失［1］。外科手術(shù)是目前唯一有效的治療手段,臨床一般選擇傳統(tǒng)全椎板纖維入路手術(shù),該術(shù)術(shù)中需使用咬骨鉗將棘突及兩側(cè)的椎板咬除,切開(kāi)硬脊膜后在顯微技術(shù)的輔助下分離腫瘤與周?chē)窠?jīng),取出腫瘤,可解除腫瘤壓迫神經(jīng),但因手術(shù)幾乎將全椎板都切除,對(duì)脊柱的穩(wěn)定性有一定影響,導(dǎo)致整體療效不理想［2］。半椎板顯微入路手術(shù)是使用高速磨鉆磨掉對(duì)應(yīng)半椎板,該術(shù)式減少了椎板的切除［3］,可能會(huì)減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響,提高臨床療效。故本研究將探討半椎板顯微入路手術(shù)應(yīng)用于椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)中的效果,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬充分了解試驗(yàn)內(nèi)容后簽定知情同意書(shū)。選擇2016 年10 月～2020 年1 月本院收治的60 例椎管內(nèi)腫瘤患者作為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各30 例。對(duì)照組男22 例,女8 例；年齡28～52 歲,平均年齡(38.40±5.83)歲；腫瘤部位：頸段6 例,胸段10 例,腰段8 例,骶段6 例；腫瘤類(lèi)型：髓內(nèi)腫瘤13 例,髓外硬膜下腫瘤9 例,硬膜外腫瘤8 例；Frankel 脊髓損傷分級(jí)：B 級(jí)6 例,C 級(jí)12 例,D 級(jí)7 例,E 級(jí)5 例。觀察組男19 例,女11 例；年齡26～53 歲,平均年齡(39.32±5.72)歲；腫瘤部位：頸段5 例,胸段8 例,腰段11 例,骶段6 例；腫瘤類(lèi)型：髓內(nèi)腫瘤12 例,髓外硬膜下腫瘤11 例,硬膜外腫瘤7 例；Frankel 脊髓損傷分級(jí)：B 級(jí)9 例,C 級(jí)6 例,D 級(jí)7 例,E 級(jí)8 例。兩組性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤類(lèi)型、脊髓損傷等級(jí)等一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為椎管內(nèi)腫瘤［4］；②首次確診并接受椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)治療；③機(jī)體可耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常；②合并其他惡性腫瘤；③脊柱畸形；④無(wú)肌肉萎縮。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行全椎板顯微入路手術(shù)。術(shù)前經(jīng)X 線以及磁共振成像(MRI)確定病變階段并標(biāo)記,患者取俯臥位并行全身麻醉,在椎體正中行5～6 cm 的切口,縱行切開(kāi)皮膚和皮下脂肪,依次分離至棘突,使用椎板咬骨鉗咬掉棘突、棘上韌帶、棘間韌帶以及兩側(cè)椎板,在顯微鏡輔助下切除腫瘤,檢查無(wú)活動(dòng)出血處后逐層縫合。

1.2.2 觀察組 行半椎板顯微入路手術(shù)。術(shù)前檢查及麻醉方式同對(duì)照組,行后正中切口5～6 cm,縱行切開(kāi)皮膚以及皮下脂肪并逐層分離至棘突,避開(kāi)棘上韌帶和棘間韌帶的前提下分離椎旁肌至病灶節(jié)段,牽開(kāi)肌肉或使用擴(kuò)張器擴(kuò)大手術(shù)視野,使用高速磨鉆磨掉對(duì)應(yīng)半椎板至棘突基底部,剪開(kāi)黃韌帶,使用顯微鏡觀察脊髓形態(tài)、血管分布以及中線是否偏離,確定腫瘤的大體面積后深入分開(kāi)至腫瘤位置,動(dòng)作輕柔地將囊內(nèi)腫瘤切除,盡量不牽拉脊髓處理好腫瘤供血?jiǎng)用}后沿腫瘤上級(jí)逐漸與骨髓分離并分塊切除,依次切除干凈腫瘤后電凝止血,檢查有無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)后,在顯微鏡下縫合蛛網(wǎng)膜和硬脊膜,取鈦連接片預(yù)彎成生理曲度,用鈦釘固定,完成椎板棘突復(fù)合體的灰質(zhì),縫合椎旁肌肉,進(jìn)行逐層縫合切口。手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師操作,術(shù)后均予以靜脈滴注抗生素以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物,術(shù)后均進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療。隨訪至術(shù)后1 年。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［5］：顯效：CT、MRI 檢查見(jiàn)脊柱無(wú)彎曲,穩(wěn)定性較高,肌力分級(jí)分為Ⅴ級(jí),運(yùn)動(dòng)功能和肢體感覺(jué)相較于術(shù)前基本恢復(fù)；有效：CT、MRI 檢查見(jiàn)脊柱輕度彎曲,穩(wěn)定性一般,肌力分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí),運(yùn)動(dòng)功能與肢體感覺(jué)相較于術(shù)前有所改善；無(wú)效：CT、MRI 檢查見(jiàn)脊柱發(fā)生側(cè)彎,穩(wěn)定性較差,肌力分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí),節(jié)段脊柱發(fā)生側(cè)彎,運(yùn)動(dòng)功能與肢體感覺(jué)與術(shù)前相比無(wú)改善；加重：CT、MRI檢查見(jiàn)節(jié)段彎曲,還可見(jiàn)頸椎或腰椎畸形,肌力為0 級(jí),運(yùn)動(dòng)功能與肢體感覺(jué)與術(shù)前相比惡化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 脊髓神經(jīng)功能 術(shù)后1 年,用Frankel 脊髓損傷分級(jí)［6］評(píng)價(jià)脊髓的神經(jīng)功能,A 代表?yè)p傷平面以下深淺感覺(jué)完全消失,肌肉運(yùn)動(dòng)功能完全消失；B 代表?yè)p傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能完全消失,僅存在某些感覺(jué)；C 代表?yè)p傷平面以下僅有某些肌肉有運(yùn)動(dòng)功能,無(wú)有用功能存在；D 代表?yè)p傷平面以下肌肉功能不完全,可扶拐杖行走；E 代表深淺感覺(jué)肌肉運(yùn)動(dòng)及大小便功能良好,可有病理反射。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄肌無(wú)力、脊髓漏液、脊柱不穩(wěn)、脊柱畸形的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn),采用Z 表示。P﹤0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 觀察組的臨床總有效率90.00%高于對(duì)照組的66.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比［n(%)］

2.2 兩組脊髓神經(jīng)功能分級(jí)對(duì)比 觀察組的脊髓神經(jīng)功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組脊髓神經(jīng)功能分級(jí)對(duì)比［n(%)］

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率16.67%低于對(duì)照組的40.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比［n(%)］

3 討論

因椎管空間較為狹窄,脊髓神經(jīng)集中,椎管內(nèi)腫瘤會(huì)使脊髓受到壓迫,患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損害,嚴(yán)重患者的肢體可接近癱瘓或完全癱瘓［7］,隨著骨髓內(nèi)腫瘤的進(jìn)展會(huì)增加手術(shù)難度,故需早期進(jìn)行手術(shù)治療。臨床常選擇傳統(tǒng)全椎板顯微入路手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤,將病灶處的全椎板及周?chē)M織棘突、韌帶組織切除,充分暴露腫瘤,該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作空間大,有利于腫瘤的切除,但切除的組織較多,且患者脊柱后部的骨質(zhì)缺失,部分肌肉附著點(diǎn)喪失,影響脊柱的穩(wěn)定性,治療效果不理想,還會(huì)出現(xiàn)肌無(wú)力、脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥［8］。半椎板顯微入路手術(shù)相較于傳統(tǒng)椎板顯微入路手術(shù)切除的椎板和組織少,利用撐開(kāi)裝置和顯微鏡切除腫瘤,該術(shù)保留了部分脊柱的原有結(jié)構(gòu),可在切除腫瘤的同時(shí)減少對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)的破壞,可能會(huì)提高臨床療效,并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

半椎板顯微入路手術(shù)術(shù)中會(huì)避開(kāi)棘上韌帶和棘間韌帶的前提下分離椎旁肌至病灶節(jié)段,牽開(kāi)肌肉擴(kuò)大手術(shù)視野,并利用顯微技術(shù)觀察腫瘤、脊髓神經(jīng)、腫瘤血管之間的關(guān)系,先切斷腫瘤的血供后再進(jìn)行腫瘤切除,該手術(shù)在減少椎板切除的基礎(chǔ)上保留棘突等脊柱結(jié)構(gòu),可有效切除腫瘤,解除腫瘤對(duì)脊髓神經(jīng)的壓迫,恢復(fù)脊髓神經(jīng)功能［9］,使患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能與感覺(jué),并減少因椎體結(jié)構(gòu)被破壞引起的并發(fā)癥。

脊柱畸形為椎板切除手術(shù)的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥,脊柱不穩(wěn)與脊柱畸形的發(fā)生與椎板范圍切除過(guò)大,小關(guān)節(jié)的破壞以及肌肉與韌帶的過(guò)度分離與切開(kāi)有關(guān)。術(shù)中手術(shù)器械如傷及神經(jīng)會(huì)導(dǎo)致肌無(wú)力,發(fā)生脊髓液漏的風(fēng)險(xiǎn)增高。本研究中,觀察組的臨床總有效率90.00%高于對(duì)照組的66.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率16.67%低于對(duì)照組的40.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。說(shuō)明半椎板顯微入路手術(shù)可提高治療椎管內(nèi)腫瘤患者的臨床療效,且能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。相較于全椎板顯微入路手術(shù)使脊髓失去后方椎板、韌帶等結(jié)構(gòu)的保護(hù),半椎板顯微入路手術(shù)在術(shù)中適度切除椎板,輕柔緩慢牽拉肌肉或使用擴(kuò)張器增大手術(shù)視野,并利用顯微技術(shù)放大腫瘤與正常組織的關(guān)系,有助于將腫瘤清除干凈,解除腫瘤對(duì)脊髓及周?chē)M織的壓迫,恢復(fù)受壓平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、括約肌的功能,提高治療效果。該手術(shù)可有效減少椎板的切除范圍,并盡量避免破壞對(duì)椎間小關(guān)節(jié)的完整,減少對(duì)椎管的解剖完整性的破壞,從而減少手術(shù)對(duì)整體三柱結(jié)構(gòu)的影響,降低脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn),有助于減少腦脊液漏、脊柱不穩(wěn)以及脊柱畸形等并發(fā)癥,進(jìn)而改善患者預(yù)后。這與孫樞文等［10］國(guó)內(nèi)學(xué)者在研究不同手術(shù)方式治療椎管內(nèi)腫瘤療效觀察中的研究相符。

本研究中,觀察組的脊髓神經(jīng)功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。說(shuō)明半椎板顯微入路手術(shù)可有效恢復(fù)椎管內(nèi)腫瘤患者的脊髓神經(jīng)功能。因半椎板顯微入路手術(shù)只切除腫瘤一側(cè)的部分椎板,保留棘突、棘上及棘間韌帶等脊柱后柱的大部分結(jié)構(gòu),術(shù)中使用顯微鏡觀察脊髓的形態(tài)以及血管分布,觀察腫瘤的面積后深入至腫瘤位置,在盡量減少對(duì)脊髓的牽拉基礎(chǔ)上切斷腫瘤血供,再分離腫瘤與骨髓,該過(guò)程減少了手術(shù)器械對(duì)脊髓組織的干擾,并解除腫瘤對(duì)脊髓的壓迫［11］,進(jìn)而有效恢復(fù)脊髓神經(jīng)功能。

綜上所述,半椎板顯微入路手術(shù)可有效恢復(fù)椎管內(nèi)腫瘤患者的脊髓神經(jīng)功能,并減少術(shù)后并發(fā)癥,提高臨床療效。