劉艷，向燕軍 ，陳小靜

1.陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建廈門 361003；2.陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院麻醉科，福建廈門 361003；3.廈門市第一醫(yī)院急診科，福建廈門 361003

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是內(nèi)科常見的呼吸系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為患者氣流阻塞，進(jìn)行性通氣功能障礙，常常容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中呼吸衰竭較為嚴(yán)重，甚至?xí)霈F(xiàn)多器官的衰竭， 具有致殘率、 病死率高的特點，好發(fā)于40 歲及以上人群[1-2]。 改善COPD 呼吸衰竭者的通氣功能是主要的治療原則，目前，臨床常采用序貫機(jī)械通氣治療，即經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣的患者，在未滿足拔管和撤機(jī)的條件下，提前拔管，改用無創(chuàng)正壓通氣，逐漸撤機(jī)的通氣方式治療，受多種因素的影響，出現(xiàn)再次插管、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）等問題頻繁[3]，因此，為了減少上述不良問題的發(fā)生，這對護(hù)理工作有更高要求，以提高患者的護(hù)理質(zhì)量。 危重癥專職護(hù)理是由多個相關(guān)學(xué)科骨干人員組成，通過規(guī)范化的全程專職護(hù)理，有助于患者的康復(fù)[4]。 該文簡單隨機(jī)選取2015 年2月—2019 年4 月就診于該院的COPD 呼吸衰竭患者共100 例為研究對象，旨在探究COPD 呼吸衰竭患者序貫機(jī)械通氣治療中應(yīng)用危重癥專職護(hù)理的價值， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡單隨機(jī)選取就診于該院的COPD 呼吸衰竭患者共100例， 根據(jù)時間前后順序分為對照組47 例和實驗組53 例。 其中對照組男性26 例，女性21 例；年齡45～74 歲，平均年齡（63.29±9.23）歲；病程 1～11 年，平均病程（6.23±3.56）年，Ⅰ型 19 例，Ⅱ型 28 例。 實驗組男性 29例，女性 24 例；年齡 43～71 歲，平均年齡（62.89±7.61）歲；病程 1～11 年，平均病程（6.47±3.29）年；Ⅰ型 23 例，Ⅱ型30 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2009 年中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會對COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②無精神性疾病，意識清楚者；③均行序貫機(jī)械通氣者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；②意識不清，精神認(rèn)知障礙者；③依從性差者。 兩組患者性別、年齡、病程等資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 兩組實驗均經(jīng)患者及家屬簽訂知情同意書，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

對照組：①保持病房安靜，溫度保持在-22℃，相對濕度保持在55%~60%；②給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的低鹽低脂飲食，忌辛辣，鼓勵患者多飲水， 飲水量每日1 500 mL 以上； ③囑咐患者健康作息，取坐位或半臥位，指導(dǎo)或協(xié)助患者進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練。并予以定期給患者排痰、霧化、翻身防止誤吸的護(hù)理工作，密切監(jiān)測患者呼吸頻率、血氣等多項生命體征。

實驗組： 在對照組的基礎(chǔ)護(hù)理上應(yīng)用危重癥專職護(hù)理。 具體內(nèi)容如下：①醫(yī)院護(hù)理部推選從事護(hù)理工作5 年以上的人員組成危重癥專職護(hù)理小組，成員包括主管護(hù)師3 名，護(hù)師5 名，護(hù)士2 名。 ②組織危重癥專職護(hù)理小組進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。 邀請經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和護(hù)師，分別對護(hù)理小組所有成員進(jìn)行崗前的理論知識、技能操作培訓(xùn)，內(nèi)容包括：COPD 伴呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病理生理特點，呼吸行為訓(xùn)練方式、序貫機(jī)械通氣指征、序貫機(jī)械通氣模式選擇及具體參數(shù)調(diào)節(jié)、肺部感染時間窗判定、機(jī)械性排痰吸痰技術(shù)，以及呼吸道科學(xué)管理等內(nèi)容。 人手一份 “序貫機(jī)械通氣手冊”和“危重癥患者護(hù)理手冊”， 共培訓(xùn) 2 周，2 次/周，1 h/次，通過培訓(xùn)使護(hù)理人員熟練并規(guī)范操作。③質(zhì)量控制。護(hù)理部?？谱o(hù)理委員會制定呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （VAP）的預(yù)防及控制，機(jī)械通氣的護(hù)理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等。 同時對整個護(hù)理過程進(jìn)行全面監(jiān)督， 組長負(fù)責(zé)對口腔分泌物的清除、呼吸道管道管理、排痰吸痰技巧、環(huán)境質(zhì)量等環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制。 堅持每周定期召開呼吸機(jī)質(zhì)量控制討論會議，針對反饋的情況，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施；組員對機(jī)械通氣治療的患者進(jìn)行評價，實施病情的基礎(chǔ)護(hù)理、健康知識教育、加強(qiáng)對患者的溝通等，爭取患者的積極配合。 ④干預(yù)措施。 小組成員每天隨同醫(yī)生定時查房3次，密切關(guān)注患者病情的變化，評估患者的病情，經(jīng)小組討論及時合理地調(diào)整護(hù)理計劃。 保持抬高床頭 30～45°，固定好患者氣管插管，防止誤吸，保持手衛(wèi)生，嚴(yán)格無菌操作；用0.05% 氯已定液沖洗口腔，3 次/d，保持口腔清潔；每天用空氣消毒機(jī)對病房進(jìn)行消毒，保持空氣清潔、流通；每天多次幫助患者翻身、排痰，協(xié)助患者進(jìn)行下肢的鍛煉。 同時對患者進(jìn)行健康教育和心理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的入住ICU 時間、有創(chuàng)通氣時間、機(jī)械通氣總時間；②比較兩組患者血氣指標(biāo)：采用IST分析儀測量血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）及pH 值。 ③比較兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分，包括危重癥護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、健康教育，其中危重癥護(hù)理10 個條目，其余5 個條目。每個條目采用1～4 分評價，評分越高，護(hù)理質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計量資料以（）表示，組間差異比較進(jìn)行 t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入住ICU 時間、有創(chuàng)通氣時間、機(jī)械通氣總時間

實驗組入住ICU 時間、有創(chuàng)通氣時間、機(jī)械通氣總時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的患者入住ICU 時間、有創(chuàng)通氣時間、機(jī)械通氣總時間[（），d]

表1 兩組患者的患者入住ICU 時間、有創(chuàng)通氣時間、機(jī)械通氣總時間[（），d]

時間P 值 ＜0.001＜0.001 17＜0.001

2.2 兩組患者 SaO2、PaO2、PaCO2 及 pH 值

實驗組 SaO2、PaO2、pH 值均明顯高于對照組 （P＜0.05），實驗組PaCO2明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表 2 兩組患者 SaO2、PaO2、PaCO2 及 pH 值的比較（）

表 2 兩組患者 SaO2、PaO2、PaCO2 及 pH 值的比較（）

組別SaO2（%）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg） pH 值對照組（n=47）實驗組（n=53）t 值P 值88.23±1.75 95.43±2.01 18.989＜0.001 81.43±2.95 91.11±3.01 16.202＜0.001 46.12±2.67 36.93±2.41-18.091＜0.001 7.21±0.54 7.59±0.62 3.249 0.002

2.3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分

實驗組患者護(hù)理質(zhì)量評分明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表 3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分對比[（）,分]

表 3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分對比[（）,分]

組別 危重癥護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理 ?？谱o(hù)理 健康教育對照組（n=47）實驗組（n=53）t 值P 值27.23±1.54 37.12±2.05-26.997＜0.001 13.34±2.32 16.34±2.03-6897＜0.001 14.45±2.76 17.45±1.67-6.659＜0.001 15.65±2.56 18.32±2.11-5.714＜0.001

3 討論

COPD 是臨床常見性疾病，好發(fā)于中老年人，發(fā)病率較高，并發(fā)癥較多，最嚴(yán)重的是呼吸衰竭，會導(dǎo)致不同程度的多器官衰竭現(xiàn)象， 同時也會嚴(yán)重影響其中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血液循環(huán)[5]。 以改善患者呼吸衰竭癥狀、改善血液循環(huán)、 減少并發(fā)癥進(jìn)而提高生活質(zhì)量為治療目的， 臨床上常采用序貫機(jī)械通氣治療來緩解患者通氣功能、VAP 等現(xiàn)象[6]。 因此，及時為患者提供專職化的護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量是十分必要的。

序貫機(jī)械通氣關(guān)鍵在于準(zhǔn)確地把握肺部感染控制窗，及時控制拔管時間，有創(chuàng)通氣時間、入住ICU 時間是影響VAP 的發(fā)生的主要因素[7-9]。該文研究結(jié)果顯示，實驗組入住 ICU 時間 （11.43±3.03）d、 有創(chuàng)通氣時間（5.54±2.01）d、機(jī)械通氣總時間（14.24±3.37）d 均明顯短于對照組； 實驗組 SaO2（95.43±2.01）%、PaO2（91.11±3.01）mmHg、pH 值（7.59±0.62）均明顯高于對照組，實驗組 PaCO2（36.93±2.41）mmHg 明顯低于對照組，結(jié)果改善較為明顯, 實驗組護(hù)理質(zhì)量評分明顯高于對照組，這與彭秀蘭學(xué)者[10]在相關(guān)的研究中得出的結(jié)果相近，在其研究中，患者給予專職護(hù)理后的入住ICU 時間（12.63±2.51）d、 有創(chuàng)通氣時間 （5.03±1.42）d、 機(jī)械通氣時間（10.42±4.35）d，明顯短于常規(guī)護(hù)理，說明應(yīng)用危重癥專職護(hù)理效果顯著，縮短住院、機(jī)械通氣時間，改善血氣指標(biāo)，提升了護(hù)理質(zhì)量。 可能原因，危重癥專職護(hù)理組通過醫(yī)師、護(hù)師系統(tǒng)、規(guī)范地進(jìn)行崗前知識、技能的培訓(xùn)，熟悉各項操作技能，通過護(hù)理部專科護(hù)理委員會制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，從而規(guī)范了序貫機(jī)械通氣的護(hù)理流程，同時在整個護(hù)理過程中， 能夠進(jìn)行有效的監(jiān)督和質(zhì)量控制，形成了比較嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范地護(hù)理流程[11-12]。 控制了關(guān)鍵點，當(dāng)確定肺部感染控制窗后，早期及時拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，改用無創(chuàng)機(jī)械通氣輔助患者呼吸，能夠確保拔管的安全性[13]，護(hù)理組成員密切觀察監(jiān)測患者的各項指標(biāo)，通過熟練規(guī)范的方式操作呼吸機(jī)，保持氣道通暢，能夠改善血氣指標(biāo)。 在護(hù)理過程中，加強(qiáng)了跟蹤督導(dǎo)，并且定期進(jìn)行反饋， 可根據(jù)患者的實際情況及時調(diào)整護(hù)理方法，不斷完善護(hù)理方案，不斷提升護(hù)理質(zhì)量。 通過健康教育和心理干預(yù)，積極與患者進(jìn)行有效溝通，取得患者的良好配合，這有利于患者的康復(fù)。

綜上所述，COPD 呼吸衰竭患者序貫機(jī)械通氣治療中應(yīng)用危重癥專職護(hù)理明顯提升護(hù)理質(zhì)量，有利于預(yù)后。