楊磊，曹海兵，何垚，杜裔

無(wú)錫市第二中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，江蘇無(wú)錫 214121

泌尿系結(jié)石是臨床比較常見的一種疾病， 目前該病的臨床發(fā)病率呈現(xiàn)出區(qū)域性差異,長(zhǎng)江流域發(fā)病率高達(dá)11%，其中上尿路結(jié)石達(dá)85%以上[1]。 上尿路結(jié)石原發(fā)于腎臟， 結(jié)石排出時(shí)堵塞輸尿管造成腎絞痛及上尿路積水。 體外沖擊波碎石術(shù)有效率達(dá)到90%[2-3]、具有可反復(fù)碎石、疼痛小、花費(fèi)少、無(wú)需住院等優(yōu)勢(shì)，是目前臨床治療上尿路結(jié)石的最主要方法。超聲定位下體外碎石技術(shù)無(wú)輻射、占用空間小、可多角度實(shí)時(shí)監(jiān)視結(jié)石，不同的超聲定位方法對(duì)碎石效果、碎石時(shí)間、患者不適感程度有不同影響。該研究收集2018 年4 月—2020 年3 月該院門診接收的單發(fā)上尿路結(jié)石患者180 例為研究對(duì)象， 分別采取經(jīng)背側(cè)與經(jīng)腰側(cè)超聲定位實(shí)施體外沖擊波碎石術(shù)，旨在對(duì)比兩種超聲定位優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院門診碎石治療的180 例上尿路結(jié)石患者為研究對(duì)象， 根據(jù)抽簽法將所有患者分為背側(cè)組與腰側(cè)組，每組90 例。 背側(cè)組患者中，男53 例、女37例；年齡 29～59 歲，平均（44.28±5.98）歲；結(jié)石直徑 4～12 mm，平均（8.37±1.22）mm；結(jié)石位置：左側(cè) 43 例，右側(cè) 47 例。 腰側(cè)組患者中，男性 54 例、女性 36 例；年齡28～60 歲，平均（45.09±4.33）歲；結(jié)石直徑 5～11 mm，平均（8.42±1.07）mm；結(jié)石位置：左側(cè) 44 例，右側(cè) 46 例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)超聲、CT 檢查確診為上尿路結(jié)石；結(jié)石直徑在15 mm 內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常、急性上尿路感染、腎盂集合系統(tǒng)分離超過(guò)2.0 cm、結(jié)石直徑15 mm 以上、妊娠期、多發(fā)上尿路結(jié)石。

1.2 方法

兩組患者碎石前均行血常規(guī)、凝血功能、腎功能檢測(cè)，無(wú)需禁食，要求適當(dāng)憋尿，儀器采用超聲診斷儀（型號(hào)CTS-415A）及體外沖擊波碎石機(jī)（型號(hào)HD.ESWL-109）。

背側(cè)組采用俯臥位、腹部墊高，超聲定位探頭及水囊經(jīng)背側(cè)向下，超聲探頭與患者背部呈45°角掃描上尿路，避開肋骨，以腎臟腎積水處為定位標(biāo)志，頭尾移動(dòng)定位結(jié)石，調(diào)整碎石機(jī)床至探頭至皮膚距離最短，水囊適當(dāng)充水即可碎石。

腰側(cè)組采用患側(cè)斜臥位、背對(duì)操作醫(yī)生，超聲探頭定位架及水囊經(jīng)下方向上定位結(jié)石， 探頭與患者冠狀面呈45°，下調(diào)碎石機(jī)床以超聲顯示腎臟為標(biāo)志，頭尾及轉(zhuǎn)動(dòng)患者側(cè)向移動(dòng)，調(diào)動(dòng)結(jié)石至皮膚最短距離，水囊充水即可碎石。

兩組確定位置后進(jìn)行碎石操作， 調(diào)節(jié)碎石機(jī)電壓10～14 kV，頻率60 Hz，視結(jié)石粉碎狀態(tài)終止或最大沖擊波次數(shù)為2 000 次，治療過(guò)程中觀察碎石狀態(tài)及時(shí)調(diào)整定位，術(shù)后8 h 臥床休息，重復(fù)碎石間隔不少于1周。

1.3 觀察指標(biāo)

①疼痛狀況： 兩組患者在碎石24 h 后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)其腎絞痛緩解狀況，該量表0~10分，評(píng)分越高說(shuō)明患者腎絞痛緩解度越低。 ②超聲定位情況： 記錄兩組患者在超聲定位過(guò)程中的結(jié)石定位時(shí)間及結(jié)石至皮膚距離并對(duì)比。 ③結(jié)石1 次碎石成功率：碎石后未再發(fā)腎絞痛且2 周內(nèi)結(jié)石全部排出， 復(fù)查B超患側(cè)泌尿系無(wú)結(jié)石無(wú)積水， 記錄兩組結(jié)石1 次碎石成功例數(shù)[4]。 ④術(shù)后 1、2 周結(jié)石排凈率：術(shù)后 1、2 周分別復(fù)查泌尿系B 超，患側(cè)泌尿系無(wú)結(jié)石無(wú)積水，統(tǒng)計(jì)術(shù)后1、2 周結(jié)石排凈例數(shù)。 ⑤并發(fā)癥情況：記錄兩組患者術(shù)后腎血腫、血尿、泌尿系統(tǒng)感染等發(fā)生情況。 ⑥記錄患者術(shù)中沖擊次數(shù)及不適情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛狀況與超聲定位情況對(duì)比

腰側(cè)組患者VAS 評(píng)分與背側(cè)組患者評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；腰側(cè)組患者的結(jié)石定位時(shí)間及結(jié)石距皮膚距離均低于背側(cè)組患者， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者VAS 評(píng)分、結(jié)石定位時(shí)間及結(jié)石距皮膚距離對(duì)比()

表1 兩組患者VAS 評(píng)分、結(jié)石定位時(shí)間及結(jié)石距皮膚距離對(duì)比()

組別VAS 評(píng)分（分）結(jié)石定位時(shí)間（min）結(jié)石至皮膚距離（cm）腰側(cè)組(n=90)背側(cè)組(n=90)t 值P 值4.22±1.23 4.26±1.09 0.231 0.818 11.71±1.78 6.46±2.08 18.192<0.001 8.57±1.49 4.06±0.88 24.725<0.001

2.2 兩組結(jié)石1 次碎石成功率與術(shù)后1、2 周結(jié)石排凈率對(duì)比

背側(cè)組患者的結(jié)石1 次碎石成功率、 術(shù)后1 周結(jié)石排凈率、 術(shù)后2 周結(jié)石排凈率均顯著高于腰側(cè)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組結(jié)石1 次碎石成功率與術(shù)后1、2 周結(jié)石排凈率對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組沖擊次數(shù)及術(shù)中不適情況

背側(cè)組沖擊次數(shù) （1 100±135） 次低于腰側(cè)組的（1 800±178）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），背側(cè)組術(shù)中胸悶低于腰側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后下肢麻木比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)中不適情況比較[n(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比

腰側(cè)組患者中，出現(xiàn)血尿3 例、泌尿系統(tǒng)感染1 例，并發(fā)癥發(fā)生率4.44%（4/90）； 背側(cè)組者中， 出現(xiàn)血尿2例、泌尿系統(tǒng)感染1 例，并發(fā)癥發(fā)生率3.33%（3/90）；兩組數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P>0.05）。

3 討論

上尿路結(jié)石占泌尿系結(jié)石的85%，將引起腎絞痛、尿源性膿毒血癥、腎盂腎炎、腎功能損傷，長(zhǎng)期梗阻刺激甚至引起腎無(wú)功能、腎惡性腫瘤[5]。 體外沖擊波碎石術(shù)是治療直徑1.5 cm 以內(nèi)上尿路結(jié)石首選方案， 多角度、 精準(zhǔn)實(shí)時(shí)的超聲監(jiān)控對(duì)提高碎石排石效果至關(guān)重要， 目前臨床采取經(jīng)背側(cè)與經(jīng)腰側(cè)超聲定位方法的優(yōu)劣與碎石效果臨床尚無(wú)定論[6]。 經(jīng)背部超聲因無(wú)腸道氣體干擾,更容易發(fā)現(xiàn)結(jié)石[7]。 超聲難以對(duì)皮膚結(jié)石距離＞9 cm 及體質(zhì)量指數(shù)30 kg/m2以上的患者進(jìn)行定位， 探頭角度、操作者的熟練程度也是超聲定位的影響因素[8]。經(jīng)背側(cè)超聲掃描依據(jù)腰大肌和腎臟為圖像標(biāo)志,在其前方尋找隨呼吸蠕動(dòng)的腎輸尿管復(fù)合圖像,可在最短時(shí)間內(nèi)定位結(jié)石, 且不受腸道氣體干擾。 但無(wú)論何種超聲定位方式均會(huì)造成患者腹部疼痛， 而導(dǎo)致術(shù)后疼痛主要與患者結(jié)石粉碎程度有關(guān),現(xiàn)主流的碎石設(shè)備水囊越來(lái)越小,局部損傷越來(lái)越小[9]。

經(jīng)背側(cè)碎石需要患者采取俯臥位, 將超聲探頭、碎石水囊經(jīng)患者上方置于背側(cè),結(jié)石定位清晰，且患者被水囊及超聲探頭壓緊不易移動(dòng),碎石過(guò)程穩(wěn)定,超聲可清晰顯示整個(gè)過(guò)程，碎石能量不被腸腔氣體干擾衰減，碎石效率明顯較高，理論上可減少泌尿系損傷[10]；但肥胖患者俯臥位有呼吸受限、胸悶不適的癥狀，難以長(zhǎng)時(shí)間忍受俯臥的體位[11]。經(jīng)腰側(cè)超聲定位患者取患側(cè)側(cè)臥位， 將電極水囊、 超聲探頭經(jīng)患者下方向上置于側(cè)腰部，減少對(duì)膈肌及呼吸的影響，患者易接受，且水囊、超聲探頭位于腹側(cè)，易被腸道氣體干擾，致使超聲圖像混亂。 經(jīng)背側(cè)超聲定位因髂骨影響，近髂骨的結(jié)石碎石效果不佳[12]，而采取矢狀面傾斜超聲探頭及水囊的方法，可有效避開髂骨的阻擋，碎石效果不受影響[13]。

該研究結(jié)果顯示，背側(cè)組結(jié)石定位時(shí)間、結(jié)石距皮膚距離為 （6.46±2.08）min、（4.06±0.88）cm 明顯低于腰側(cè)組（P＜0.05）；背側(cè)組患者的結(jié)石1 次碎石成功率、術(shù)后1 周結(jié)石排凈率、 術(shù)后2 周結(jié)石排凈率為78.89%、86.67%、94.44%均顯著高于腰側(cè)組患者（P＜0.05）；背側(cè)組治療次數(shù)及術(shù)中不適與腰側(cè)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組 VAS 評(píng)分、并發(fā)癥情況相近（P>0.05）。這與彭華榮等學(xué)者[14]的研究結(jié)果基本一致，其對(duì)260 例輸尿管上段結(jié)石分別行經(jīng)腹側(cè)與經(jīng)背側(cè)超聲定位碎石發(fā)現(xiàn)，背側(cè)組結(jié)石定位時(shí)間、結(jié)石距皮膚距離為（5.4±1.7）min、（3.8±1.3）cm 明顯低于腰側(cè)組（P＜0.05）；背側(cè)組結(jié)石1 次碎石成功率、術(shù)后1 周結(jié)石排凈率、術(shù)后2周結(jié)石排凈率為84.62%、92.31%、98.46%均顯著高于腰側(cè)組患者（P＜0.05）；背側(cè)組治療次數(shù)及術(shù)中不適與腰側(cè)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組VAS 評(píng)分、并發(fā)癥情況相近（P>0.05）。 再次說(shuō)明，經(jīng)背側(cè)超聲與經(jīng)腰側(cè)超聲比較，在結(jié)石定位時(shí)間、結(jié)石距皮膚距離以及碎石成功率等方面存在一定優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，經(jīng)背側(cè)超聲定位體外沖擊波碎石術(shù)具有不需腸道準(zhǔn)備、減少結(jié)石定位時(shí)間及沖擊治療次數(shù)的優(yōu)點(diǎn)，但俯臥位呼吸耐受差、肥胖患者受限、術(shù)后腰部不適發(fā)生較多，臨床應(yīng)個(gè)體化選擇最優(yōu)定位碎石入路。