潘建英 章勇軍 汪衛(wèi)立 劉 鈺

顱腦損傷是臨床上常見的一種由于外部暴力作用于顱腦部而引起的疾病，主要臨床特征為頭痛、呼吸障礙、昏迷、生命體征改變及意識喪失等，且患者常伴有腦缺血、腦梗死等癥狀[1-2]。重癥顱腦損傷是指顱腦損傷后昏迷6h 以上或再次出現(xiàn)昏迷，該疾病致殘率及致死率較高。目前，臨床上治療重癥顱腦損傷主要方法為外科手術(shù)治療及綜合治療，雖具有一定療效，但預(yù)后較差，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[3-4]。因此，改善重癥顱腦損傷患者預(yù)后成為眾多醫(yī)學(xué)者們關(guān)注的重點(diǎn)。動靜脈氧差（arteriovenous oxygen difference，AVDO2）是反映人腦代謝水平的重要指標(biāo)[5-6]。呼吸指數(shù)（respiratory index，RI）是臨床上廣泛應(yīng)用的反映患者肺氣體交換功能的一個(gè)重要指標(biāo)[7-8]。鑒于此，本研究通過測定重癥顱腦損傷患者AVDO2和RI水平，探討其與重癥顱腦損傷患者短期預(yù)后的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018 年5 月—2020 年5 月浙江金華廣福醫(yī)院收治的顱腦損傷患者120 例，其中男65 例，女55 例，年齡18～65（38.53±4.90）歲，傷后0.5～4h 收治入院，平均入院時(shí)間為1.5h。根據(jù)格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分[9]評估顱腦損傷嚴(yán)重程度，其中65 例患者GCS 評分9～15 分為輕中度顱腦損傷（輕中度組），55 例患者GCS 評分3～8 分為重癥顱腦損傷（重癥組）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，批準(zhǔn)號：L2018-023 號，均取得患者及家屬知情并簽署同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本院經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診為顱腦損傷者；（2）有明確的顱腦外傷史者；（3）臨床資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病者；（2）有惡性腫瘤及其他神經(jīng)系統(tǒng)及免疫性疾病史者；（3）同時(shí)患有嚴(yán)重貧血、出血性疾病者。

1.3研究方法 患者入院后清晨空腹抽取其橈動脈、頸內(nèi)靜脈血樣5mL，并保存于-20℃冰箱中。使用血紅蛋白分析儀（型號：Hemo Control，德國EKF 公司）檢測血紅蛋白（Hb）水平，使用全自動血?dú)夥治鰞x（型號：GEM Premier 4000，購自于沃芬醫(yī)療器械商貿(mào)北京有限公司）進(jìn)行血?dú)夥治?，檢測頸靜脈血氧飽和度（SvO2）、頸靜脈血氧分壓（PvO2）、橈動脈血氧飽和度（SaO2）、橈動脈血氧分壓（PaO2）、吸入氧濃度（FiO2）及動脈二氧化碳分壓（PaCO2）等參數(shù)，并根據(jù)各參數(shù)計(jì)算AVDO2和RI。AVDO2=Hb×1.34（SaO2-SvO2）+0.003（PaO2-PvO2）；RI=（FiO2×713-5/4×PaCO2-PaO2）/PaO2。

1.4隨訪及預(yù)后評估 對本研究中所有顱腦損傷患者治療出院后進(jìn)行門診復(fù)查或電話隨訪，并根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對患者預(yù)后進(jìn)行評估，隨訪時(shí)間為2 個(gè)月，以患者出現(xiàn)預(yù)后不良作為隨訪截止期，末次隨訪時(shí)間截止2020 年7 月31 日，本次隨訪的中位隨訪時(shí)間為0.95 個(gè)月，未出現(xiàn)失訪情況。

預(yù)后評定[10]：患者經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)并恢復(fù)良好為預(yù)后良好；患者治療后出現(xiàn)傷殘、植物生存或死亡為預(yù)后不良。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；用研究對象工作特征曲線（ROC）評估AVDO2、RI 水平對重癥顱腦損傷的診斷價(jià)值；使用Cox 回歸模型進(jìn)行單因素、多因素分析；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組顱腦損傷患者一般資料比較 重癥組和輕中度組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。重癥組患者低血壓發(fā)生率顯著高于輕中度組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組顱腦損傷患者一般資料比較

2.2兩組顱腦損傷患者AVDO2、RI 水平比較 重癥組AVDO2、RI 水平均顯著高于輕中度組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組顱腦損傷患者AVDO2、RI 水平比較（±s）

表2 兩組顱腦損傷患者AVDO2、RI 水平比較（±s）

注：輕中度組為格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分9～15 分患者；重癥組為GCS評分3～8分患者；AVDO2為動靜脈氧差；RI為呼吸指數(shù)；1mmHg=0.133kPa

2.3AVDO2、RI 對重癥顱腦損傷患者的診斷價(jià)值ROC 結(jié)果顯示，AVDO2和RI 診斷重癥顱腦損傷的曲線下面積（AUC）分別為0.836、0.750，95%CI 分別為0.765～0.906、0.660～0.839，截?cái)嘀捣謩e為6.947mmHg、1.344，此時(shí)對應(yīng)敏感度分別為69.1%、61.8%，特異性分別為84.6%、81.5%。見圖1。

圖1 AVDO2 和RI 對重癥顱腦損傷的診斷價(jià)值

2.4不同AVDO2、RI 表達(dá)水平的重癥顱腦損傷患者預(yù)后比較 分別以AVDO2和RI 的截?cái)嘀祵⒅匕Y顱腦損傷患者分為高表達(dá)組和低表達(dá)組，其中AVDO2高表達(dá)組29 例，AVDO2低表達(dá)組26 例；RI 高表達(dá)組24 例，RI 低表達(dá)組31 例。AVDO2高表達(dá)組患者預(yù)后不良發(fā)生率顯著高于AVDO2低表達(dá)組（P＜0.05）；RI 高表達(dá)組患者預(yù)后不良發(fā)生率顯著高于RI低表達(dá)組（P＜0.05）。見表3。

表3 不同AVDO2、RI 表達(dá)水平的重癥顱腦損傷患者預(yù)后比較[例（%）]

2.5影響重癥顱腦損傷患者預(yù)后的因素分析 單因素分析顯示，AVDO2、RI 水平及低血壓均是重癥顱腦損傷患者預(yù)后的影響因素。多因素分析顯示，AVDO2和RI 高表達(dá)是影響重癥顱腦損傷患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=2.389，95%CI：1.264～4.517；HR=3.069，95%CI：1.725～5.461；P 均＜0.05）。見表4。

表4 重癥顱腦損傷患者預(yù)后的影響因素分析

3 討論

重癥顱腦損傷病情較危急，若未得到及時(shí)合理的治療，可造成機(jī)體各功能受損，導(dǎo)致患者死亡[11-12]。大量研究已證實(shí)，重癥顱腦損傷患者早期普遍存在腦缺血和腦缺氧，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正缺血缺氧性改變，減輕腦繼發(fā)性損害，能有效改善預(yù)后[13]。因此，對腦氧代謝進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，預(yù)防和減少腦缺氧的發(fā)生，是提高重癥顱腦損傷治療效果的重要手段。目前常用的實(shí)時(shí)監(jiān)測方法有局部腦血流監(jiān)測和腦組織氧分壓監(jiān)測等，但是缺乏對全腦代謝狀況的整體認(rèn)識，而且對腦組織有一定損傷，臨床應(yīng)用受限[14]。因此，深入研究重癥顱腦損傷發(fā)病機(jī)制，尋找對腦氧代謝情況全面、無創(chuàng)、實(shí)時(shí)監(jiān)測的指標(biāo)，并研究其對患者預(yù)后的影響具有重要的臨床意義。

AVDO2是反映腦組織氧供應(yīng)和代謝消耗氧平衡的重要參數(shù)，間接反映腦血流量的變化[15]。AVDO2水平與重癥顱腦損傷患者的病情發(fā)展密切相關(guān)。宋賀等[16]研究發(fā)現(xiàn)，重癥顱腦損傷患者使用右美托咪定治療后，AVDO2水平明顯下降，患者意識狀態(tài)及生命體征穩(wěn)定，氧腦代謝增強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示，重癥組AVDO2水平顯著高于輕中度組，提示可能由于腦血流量變化，引起腦需氧不能滿足代謝的需求，使AVDO2水平升高，進(jìn)而影響重癥顱腦損傷的發(fā)生發(fā)展。

RI 指肺泡動脈氧分壓差與動脈血氧分壓比值，是反映患者肺功能的重要臨床參數(shù)[17-18]。一般情況下，健康人群的RI 小于1，當(dāng)RI 為1～2 時(shí)，說明患者氧合功能減退，呼吸功能不全，RI 大于2 時(shí)，說明患者存在嚴(yán)重的呼吸障礙。重癥顱腦損傷患者早期普遍存在腦缺血和腦缺氧，而腦缺氧與肺氣體交換功能的下降密切相關(guān)。因此，對RI 進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，可以預(yù)防或減少腦缺氧的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，重癥組RI水平顯著高于輕中度組，提示RI 水平可能反應(yīng)顱腦損傷的嚴(yán)重程度。本研究中ROC 曲線顯示，AVDO2和RI 診斷重癥顱腦損傷的AUC 分別為0.836、0.750，提示AVDO2和RI 可作為評估重癥顱腦損傷發(fā)生的指標(biāo)。本研究還發(fā)現(xiàn)，AVDO2高表達(dá)組患者預(yù)后不良發(fā)生率顯著高于AVDO2低表達(dá)組，RI 高表達(dá)組患者預(yù)后不良發(fā)生率顯著高于RI 低表達(dá)組，提示AVDO2和RI 高表達(dá)與重癥顱腦損傷患者預(yù)后不良情況發(fā)生率密切相關(guān)。此外，Cox 回歸分析結(jié)果顯示，AVDO2和RI 高表達(dá)是影響重癥顱腦損傷患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示降低AVDO2和RI 低表達(dá)可能有助于緩解重癥顱腦損傷病情的發(fā)展，有利于患者預(yù)后。

綜上所述，AVDO2和RI 在重癥顱腦損傷患者中表達(dá)水平明顯升高，兩者影響重癥顱腦損傷的發(fā)生及發(fā)展，且其表達(dá)水平與患者預(yù)后密切相關(guān)，提示AVDO2和RI 可作為重癥顱腦損傷患者短期預(yù)后評估的潛在指標(biāo)，但其具體作用機(jī)制還有待深入研究。