劉子雄，朝 浩，程桂榮

（1.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，武漢 430050；2.武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，武漢 430050）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是老年人群中一種高發(fā)病率、高致殘率及高致死率的危急重癥，其病因多為動脈粥樣硬化、血栓形成引起的血管狹窄或閉塞[1-2]。因此，及時開通閉塞血管，恢復(fù)缺血半暗帶區(qū)域血液供應(yīng)是此病治療的關(guān)鍵。目前，發(fā)病時間4.5 h內(nèi)采用靜脈注射阿替普酶進行早期溶栓治療是AIS的一線方案，但此法存在治療窗口短、并發(fā)癥多等缺陷[3-4]。血管內(nèi)介入治療技術(shù)可解決時間窗缺陷的治療難題，可有效開通閉塞血管，改善患者預(yù)后[5]。Solitaire支架取栓是目前臨床上用于AIS早期血管再通治療的有效手段之一，但臨床中關(guān)于Solitaire支架取栓術(shù)對AIS患者血清炎性標(biāo)志物的影響研究相對較少。因此，本研究選取了武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院2017年1月—2019年11月經(jīng)Solitaire支架取栓治療的AIS患者臨床資料進行了回顧性研究，分析了Solitaire支架治療AIS的療效及血清炎性因子、認(rèn)知功能、并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2019年11月于武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院接受的Soliatire或微導(dǎo)管機械碎栓術(shù)治療的120例AIS患者作為研究對象。將研究對象分為對照組和觀察組，每組60例。對照組男性33例、女性27例；年齡51～79歲，平均年齡（63.77±5.46）歲；發(fā)病至入院時間1~5 h，平均時間（4.14±1.05）h；梗死部位：顱內(nèi)大血管35例，基底動脈25例；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）評分（11.07±2.31）分；合并癥：高血壓32例，房顫23例，糖尿病21例，高脂血癥9例。觀察組男性35例、女性25例；年齡50～78歲，平均年齡（64.11±5.57）歲；發(fā)病至入院時間1~6 h，平均時間（4.66±1.12）h；梗死部位：顱內(nèi)大動脈37例，基底動脈23例；NIHSS評分（11.15±2.26）分；合并癥：高血壓33例，房顫21例，糖尿病19例，高脂血癥10例。兩組臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院倫理會批準(zhǔn)（審批號：HYT201903214）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)頭顱影像學(xué)及數(shù)字減影血管造影明確為顱內(nèi)大動脈或基底動脈梗死，首次發(fā)病，NIHSS評分＞8分，卒中發(fā)病時間＜8 h，無出血趨向，具有Solitaire取栓或微導(dǎo)管機械碎栓術(shù)指征，臨床病歷資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

頭顱CT提示腦出血或有出血趨向，患者Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）＜6分，腦梗死后出現(xiàn)癲癇患者，CT血管成像相關(guān)禁忌證，合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、不可控性糖尿病及高血壓等其他嚴(yán)重性疾病，精神異常，近期有外傷或手術(shù)史。

1.4 治療方法

所有患者均參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]開展基礎(chǔ)性治療。對照組采取微導(dǎo)管機械碎栓術(shù)聯(lián)合溶栓治療，采用全身麻醉，全身肝素化處理，明確責(zé)任血管位置，采用seldinger穿刺技術(shù)置入6F導(dǎo)管鞘于血栓所在部位，將Finecross微導(dǎo)管系統(tǒng)送至血管閉塞段近端，利用微導(dǎo)絲通過血栓到達(dá)血栓遠(yuǎn)端后，抽動微導(dǎo)管與微導(dǎo)絲進行機械碎栓操作，建立遠(yuǎn)端通道，將微導(dǎo)管置于血栓段，通過1萬U·min-1的速度泵入10~20萬U尿激酶進行溶栓，溶栓后血流達(dá)腦梗死溶栓（Thrombolysis in Cerebral Infarction，TICI）分級Ⅱ～Ⅲ級后結(jié)束治療。觀察組采取Solitaire支架取栓治療，采用全身麻醉，明確責(zé)任血管位置，全身肝素化處理，于患側(cè)頸動脈放置6F導(dǎo)管，0.36 mm微導(dǎo)絲引導(dǎo)下于血栓遠(yuǎn)端放置支架導(dǎo)管，置入Solitaire支架（4 mm×15 mm，美國covidien公司）于血栓處釋放，觀察Solitaire支架展開形態(tài)、位置，導(dǎo)引導(dǎo)管造影，觀察血管再通情況，支架停留3~5 min，將支架導(dǎo)管移至支架尾端，并連同支架一并撤出導(dǎo)引導(dǎo)管，回撤時停止肝素滴入，取栓后造影復(fù)查，通過改良腦梗死溶栓（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction，mTICI）試驗判斷血流再灌注情況，觀察20~30 min，當(dāng)達(dá)到TICIⅡ～Ⅲ級后即可結(jié)束手術(shù)。兩組患者術(shù)后均給予低分子肝素［0.4 mL（40 mg）/次，2次/d］抗凝，口服阿司匹林（100 mg·d-1）、氯吡格雷（75 g·d-1）抗血小板聚集，控制血壓，并適當(dāng)進行補液和營養(yǎng)支持，隨訪3個月。

1.5 療效評價

術(shù)后3個月，采用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，MRS）[7]評價患者療效，0級：癥狀消失，可獨立完成日常工作及生活；1級：癥狀基本消失，能完成基本生活和工作；2級：輕度殘疾，能完成日常生活及部分日常工作；3級：中度殘疾，能獨立行走，但日常生活需家屬協(xié)助；4級：中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需家屬照料；5級：重度殘疾，臥床、大小便失禁。0~2級為預(yù)后良好，3~5級為預(yù)后不良。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）治療前、術(shù)后72 h血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、S100-β蛋白（S100-βprotein，S100-β）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、細(xì)胞白介素-6（interleukin-6，IL-6）變化，分別于治療前、術(shù)后72 h取患者肘靜脈血3 mL，EDTA抗凝，離心后取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測NSE、S100-β、TNF-α、IL-6水平，所有試劑盒均購自武漢明德生物科技公司，檢測操作步驟嚴(yán)格按照說明書進行。（2）治療前、術(shù)后3個月神經(jīng)功能缺損程度、認(rèn)知功能情況，神經(jīng)功能缺損程度采用NIHSS量表[8]進行評價，分值范圍為0~45分，評分越低則神經(jīng)功能缺損程度越輕；認(rèn)知功能采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）[9]進行評價，分值范圍為0~30分，評分越高表示認(rèn)知能力越好。（3）記錄兩組臨床并發(fā)癥情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。NSE、S100-β、TNF-α、IL-6、NIHSS評 分、MoCA評分等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對或獨立t檢驗；預(yù)后MRS分級組間比較采用秩和檢驗；臨床并發(fā)癥等計數(shù)資料以例或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后療效比較

所有患者均完成3個月隨訪，無病例脫落。觀察組MRS分級預(yù)后良好率高于對照組（P<0.05）。見表1。Solitaire支架取栓后大腦中動脈完全再通，見圖1、圖2。

表1 兩組患者MRS分級比較

圖1 頭顱數(shù)字減影血管造影

圖2 頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果

2.2 兩組治療前及術(shù)后72 h血清因子變化

治療前，兩組血清NSE、S100-β、TNF-α、IL-6比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）；與治療前比較，術(shù)后72 h兩組NSE、S100-β、TNF-α、IL-6均降低（P均<0.001）；術(shù)后72 h觀察組NSE、S100-β、TNF-α、IL-6均低于對照組（P均<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前及術(shù)后NIHSS、MoCA評分情況

治療前，兩組NIHSS、MoCA評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）；與治療前比較，術(shù)后3個月兩組NIHSS均降低，MoCA評分均升高（P均<0.001）；術(shù)后3個月觀察組NIHSS評分低于對照組，MoCA評分高于對照組（P均<0.05）。見表3。

表2 兩組患者治療前及術(shù)后72 h血清因子變化比較（±s）

表2 兩組患者治療前及術(shù)后72 h血清因子變化比較（±s）

注：a對照組治療前與術(shù)后72 h比較，b觀察組治療前與術(shù)后72 h比較，c兩組術(shù)后72 h比較。

組別 n 時間 NSE/（μg·L-1） S100-β/（ng·mL-1） TNF-α/（ng·L-1） IL-6/（ng·mL-1）對照組 60 治療前 18.57±3.35 77.56±11.27 54.47±6.35 339.43±37.15術(shù)后72 h 13.16±2.47 56.33±10.42 35.84±4.16 230.25±35.42觀察組 60 治療前 18.53±3.31 78.07±12.02 55.06±6.31 340.72±40.35術(shù)后72 h 11.85±2.38 48.29±9.76 27.57±4.08 164.68±32.13 t/P值 10.010/＜0.001a 10.760/＜0.001a 19.011/＜0.001a 16.580/＜0.001a t/P值 12.350/＜0.001b 14.880/＜0.001b 26.740/＜0.001b 31.350/＜0.001b t/P值 2.958/0.004c 4.308/＜0.001c 10.990/＜0.001c 9.870/＜0.001c

表3 兩組患者治療前及術(shù)后NIHSS、MoCA評分比較（±s）

表3 兩組患者治療前及術(shù)后NIHSS、MoCA評分比較（±s）

注：a對照組治療前與術(shù)后3個月比較，b觀察組治療前與術(shù)后3個月比較，c兩組術(shù)后3個月比較。

組別 n 時間 NIHSS/分 MoCA/分對照組 60 治療前 11.07±2.31 17.76±3.17術(shù)后3個月 4.15±1.52 25.69±3.45觀察組 60 治療前 11.15±2.26 17.84±3.23術(shù)后3個月 3.31±1.34 27.64±3.38 t/P值 18.260/＜0.001a 18.770/＜0.001a t/P值 22.67/＜0.001b 23.004/＜0.001b t/P值 3.211/0.002c 3.127/0.003c

2.4 兩組臨床并發(fā)癥情況

兩組術(shù)后繼發(fā)腦出血、繼發(fā)腦栓塞、再灌注損傷、腦卒中進展等臨床并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

無論是靜脈溶栓還是血管介入治療的目的都是使閉塞的血管再通、恢復(fù)腦部血流灌注、減輕神經(jīng)功能缺損、提高認(rèn)知功能及改善生活自理能力，從而治療AIS。Solitaire支架取栓裝置是近年來臨床上廣泛使用的一種治療AIS的有效手段，具有再通率高、預(yù)后良好及并發(fā)癥少等優(yōu)點[10]。Solitaire支架是繼TREVO支架后由美國食品與藥品管理委員會（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于急性腦卒中的二代取栓裝置，研究表明，在發(fā)病6~8 h內(nèi)，采用Solitaire支架治療的AIS患者發(fā)病后90 d的神經(jīng)功能預(yù)后可得到顯著改善，且顱內(nèi)出血和死亡風(fēng)險無增加跡象[11]。李克等[12-13]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Solitaire支架治療復(fù)雜性前循環(huán)遠(yuǎn)端超急性腦梗死患者的血管再通率高、術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后14 d、90 d神經(jīng)功能評分均較術(shù)前降低，生活自理能力恢復(fù)良好。本研究中觀察組90 d后NIHSS評分低于術(shù)前，MoCA評分高于術(shù)前，同上述李克等[12]報道結(jié)果一致。提示Solitaire支架取栓可有效改善AIS患者生活自理能力，提高臨床治療效果。

NSE是神經(jīng)元胞質(zhì)中的一種特異性同工酶，具有促進神經(jīng)元分化及膠質(zhì)增生的生物學(xué)功能，而當(dāng)神經(jīng)元或膠質(zhì)細(xì)胞損傷時，NSE進入血液，造成血液NSE濃度升高，NSE是神經(jīng)損傷重要標(biāo)記物[14]。S100-β是中樞神經(jīng)特異蛋白，在腦損傷或神經(jīng)損傷時，S100-β蛋白從胞液中滲出進入腦脊液，再經(jīng)受損的血腦屏障進入血液，從而導(dǎo)致血液中S100-β濃度迅速升高，S100-β為腦損傷特異性標(biāo)記物[15]。本研究結(jié)果中，觀察組術(shù)后72 h NSE、S100-β水平低于治療前及對照組，結(jié)果提示，Solitaire支架取栓可改善腦局部血流灌注，從而減輕腦組織損傷。研究表明，AIS的發(fā)生和發(fā)展受到多種因素的影響，多種血清炎癥因子參與腦損傷的過程[16]。馬榮[17]研究發(fā)現(xiàn)，AIS患者血清TNF-α、IL-6等炎癥因子出現(xiàn)升高，同時，TNF-α、IL-6的升高可加重腦損傷，NSE、S100-β等表達(dá)上調(diào)。本研究中，觀察組術(shù)后TNF-α、IL-6低于術(shù)前及對照組，提示Solitaire支架取栓可降低炎性反應(yīng)，從而起到控制病情進展的作用。

Solitaire支架取栓術(shù)是治療AIS的有效手段，但同時Solitaire支架取栓術(shù)也有其特定的適應(yīng)證和注意事項。（1）目前，Solitaire支架直徑只有4 mm、6 mm兩種規(guī)格，對于腦內(nèi)直徑較小分支血管閉塞無法實現(xiàn)Solitaire支架取栓，此時采用微導(dǎo)管機械碎栓后溶栓法更為合理；（2）Solitaire支架取栓術(shù)治療前循環(huán)的時間窗為6~8 h，后循環(huán)的時間窗為12~24 h，對于發(fā)病時間窗接近6 h或超過6 h的患者，Solitaire支架取栓術(shù)更為合適，但對于在發(fā)病4.5 h內(nèi)的患者，則采用微導(dǎo)管機械碎栓后溶栓法更為簡便有效[18]；（3）手術(shù)操作方面，Solitaire術(shù)中推送導(dǎo)管時應(yīng)密切注意觀察雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄程度和斑塊情況，避免斑塊脫落造成更嚴(yán)重的梗死；在血栓拖行過程中，如無球囊導(dǎo)引管，應(yīng)回抽血液直至支架拉出，將導(dǎo)管中的殘余血液及血栓碎片全部吸出后，再行下一步操作[19]；（4）Solitaire取栓后處理，取栓需造影檢查血管再通情況，如管腔內(nèi)仍有多處狹窄，可給予尿激酶，如狹窄不緩解，可給予球囊擴張或放置支架等治療，以達(dá)到提高治療療效的目的[20]。

綜上所述，Solitaire取栓支架可降低AIS患者血清NSE、S100-β、TNF-α、IL-6等水平，改善神經(jīng)缺損程度及認(rèn)知功能，臨床療效滿意，安全性高，在AIS患者的治療中具有重要的臨床應(yīng)用價值。