馬少飛，張繼輝，張富升

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肝膽外科，銀川 750004）

1 病歷資料

患者，男，51歲，主因“間斷中上腹不適2月余”入院。既往無結(jié)核病病史。半年前曾出現(xiàn)呃逆不適，后癥狀緩解，間期患者以胃腸道疾病進(jìn)行診治，腹部脹痛不適未見明顯緩解。全身體格檢查無明顯陽性體征。入院查胰腺CT軸位平掃+增強(qiáng)，提示肝—胃間隙頂部見不規(guī)則囊實(shí)性密度團(tuán)塊影，病變邊界不清，大小約5.8 cm×4.4 cm，增強(qiáng)后病變實(shí)行成分可見明顯強(qiáng)化，病變與肝尾狀葉及胃底部分界不清，動(dòng)脈期肝臟灌注明顯不均勻，門脈期及延遲期強(qiáng)化均勻，肝門區(qū)及腸系膜根部及腹主動(dòng)脈周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)（圖1）。上腹部磁共振平掃+增強(qiáng)，提示肝—胃間隙頂部見不規(guī)則異常信號(hào)，邊界不清，大小約5.4 cm×3.3 cm，T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，DWI呈不均勻性高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶呈花邊樣強(qiáng)化。病變與肝尾狀葉及胃底部分分界不清。肝門區(qū)及腹主動(dòng)脈周圍可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影（圖2A、B）。腹部B超提示肝左葉上段8.4 cm×5.3 cm低回聲區(qū)，與肝臟分界不清，CDFI：周邊可見血流信號(hào)，余肝實(shí)質(zhì)回聲均勻，血管影像清晰。腹主動(dòng)脈前方見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大為2.1 cm×1.2 cm（圖3A、3B）。腫瘤標(biāo)志物糖類抗原（CA199、CA125）、甲胎蛋白（AFP）及癌胚抗原（CEA）均為陰性，結(jié)核DNA（TB-DNA）及結(jié)核桿菌T細(xì)胞檢測(cè)（抗原A、抗原B）均為陰性，紅細(xì)胞沉降率（ESR）測(cè)定為90 mm·h-1（正常范圍：0~15 mm·h-1）。在全麻下行腫瘤部分切除活檢術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于肝胃間隙，與周圍組織緊密粘連，充血水腫，呈炎性改變，不能行根治性手術(shù)切除，取組織切開后見白色干酪樣壞死及膿液（圖4）。術(shù)中冰凍提示纖維及平滑肌組織可見壞死及膿腫灶，術(shù)后病理鏡下見纖維脂肪組織及平滑肌組織，纖維組織增生，可見大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤、纖維性壞死及膿腫、肉芽組織形成，最終診斷為腹膜后結(jié)核（圖5）。確診后轉(zhuǎn)入結(jié)核病醫(yī)院抗結(jié)核治療，經(jīng)積極治療2周后患者病逝?；颊咚劳鲈蚩赡苁窃\治過程中未明確診斷，以“消化道疾病”進(jìn)行診治，錯(cuò)過有效治療時(shí)期，且該病導(dǎo)致患者長期不能進(jìn)食，營養(yǎng)狀態(tài)差。此外，在上述條件下行手術(shù)治療，患者不能耐受手術(shù)且術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)未能改善導(dǎo)致患者死亡。

圖1 上腹部CT平掃+增強(qiáng)

圖2 上腹部磁共振平掃+增強(qiáng)

圖3 腹部彩超

圖4 術(shù)中圖片

圖5 病理圖片（×100）

2 討論

腹腔結(jié)核在臨床上是一種罕見且及易誤診的疾病。因其缺乏特殊的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)，常易與腹腔的良、惡性腫瘤混淆，發(fā)生誤診誤治。

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肉芽腫性感染[1]。近年來隨著自身免疫性疾病的增加以及免疫抑制、糖皮質(zhì)激素等頻繁使用，結(jié)核病的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[2]。本例患者傳染病篩查提示HIV陽性，亦是其感染結(jié)核病的危險(xiǎn)因素。腹膜后結(jié)核常為腹腔占位性病變伴多發(fā)腫大淋巴結(jié)，與腹腔惡性淋巴瘤和腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)相似[3-4]。因其位于腹膜后，即使發(fā)生壞死破潰，干酪樣壞死組織也難以突破腹膜進(jìn)入腹腔，因而缺乏結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)及體征，易造成誤診誤治[5-6]。常經(jīng)剖腹探查或因其并發(fā)癥行手術(shù)治療而被證實(shí)[7]。

腹膜后結(jié)核的可靠診斷依據(jù)為病理活檢和細(xì)菌學(xué)檢查[8-9]，但較少獲得此特征性診斷依據(jù)。臨床上多根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查綜合分析診斷，如結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核抗體、結(jié)核蛋白芯片、ESR、腹部B超、MRI、CT檢查及超聲或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺組活檢術(shù)等。若患者臨床癥狀不典型，術(shù)前各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均為陰性，肺部影像學(xué)檢查排除肺結(jié)核，且無法明確腫塊為良性病變的情況下，行細(xì)針穿刺活檢術(shù)進(jìn)行定性診斷或早期行手術(shù)探查+病理活檢，明確診斷，以免延誤治療。本例患者結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核DNA均為陰性，且既往無肺結(jié)核或以外的結(jié)核病病史，因此造成早期誤診。隨著腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)已成為治療腹腔腫瘤的熱點(diǎn)[10]。本例患者腹腔腫瘤位于腹膜后，位置較深，細(xì)針穿刺活檢不易取材，且在穿刺過程中易造成腹腔種植性轉(zhuǎn)移，另外考慮腫瘤體積大、周圍血管豐富，腹腔鏡操作術(shù)中止血及腫瘤完全切除鉗出困難，故選擇剖腹探查術(shù)。

腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核雖發(fā)病率低，但誤診率高，應(yīng)引起臨床重視。腹膜后結(jié)核的治療應(yīng)根據(jù)情況而定，對(duì)于術(shù)前已明確診斷且無明顯并發(fā)癥的患者，可給予抗結(jié)核治療及對(duì)癥處理。當(dāng)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查等均不能明確診斷且與腹膜后淋巴瘤難以鑒別時(shí)應(yīng)盡早行腹腔鏡或剖腹探查術(shù)，手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于可明確診斷，清除病灶，處理相關(guān)并發(fā)癥。若術(shù)中明確為結(jié)核，無周圍器官的侵蝕及明顯并發(fā)癥則可終止手術(shù)，術(shù)后給予抗結(jié)核治療，對(duì)于已經(jīng)形成膿腫者應(yīng)清除病灶+外引流術(shù)，術(shù)中給予局部應(yīng)用抗結(jié)核藥物，術(shù)后進(jìn)一步抗結(jié)核治療。