拜雨煒，田 娜

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，銀川市 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，銀川市 750004）

大多數(shù)終末期腎臟病（end-stage kidney disease，ESKD）患者依賴透析延長(zhǎng)生命，然而無(wú)論是血液透析（hemodialysis，HD）或是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD），僅能替代部分的腎臟功能，透析患者仍面臨諸多并發(fā)癥，而容量超負(fù)荷（fluid overload，F(xiàn)O）是其中最常見、危害最大的并發(fā)癥。因此，對(duì)容量負(fù)荷的評(píng)估與監(jiān)測(cè)是容量控制的第一步且關(guān)鍵的一步。人體成分監(jiān)測(cè)儀（body composition monitor，BCM）測(cè)量是近十年逐漸廣泛應(yīng)用于透析患者的身體成分及液體狀況分析的方法，已在健康人及透析人群中以及針對(duì)不同的種族（包括中國(guó)人群）進(jìn)行了驗(yàn)證，證實(shí)這是一種能夠精確評(píng)估透析患者液體負(fù)荷狀態(tài)的方法，但利用BCM進(jìn)行容量監(jiān)測(cè)是否可以改善患者預(yù)后？?jī)煞N透析人群中是否存在差異？目前的研究尚無(wú)明確答案。本文擬對(duì)BCM在透析容量控制方面作用進(jìn)展及局限性進(jìn)行綜述，著重探討其在不同透析患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 容量超負(fù)荷對(duì)透析患者的重要性

文獻(xiàn)報(bào)道血液透析患者FO的發(fā)生率約為24%～46%[1]，而腹膜透析患者約60%患者存在FO，25.5%患者為嚴(yán)重高容量狀態(tài)[2]。容量負(fù)荷與心血管疾病關(guān)系密切，無(wú)論高容量還是低容量均對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，二者都與全因死亡、心血管并發(fā)癥等不良預(yù)后相關(guān)[3-7]。Tsai等[3]針對(duì)478名中國(guó)臺(tái)灣終末期腎病患者進(jìn)行單中心觀察性研究，發(fā)現(xiàn)高容量患者與容量正?；颊叩娜蛩劳雎驶蛐难芗膊〉木C合結(jié)果發(fā)生率為14.3/100人年與4.4/100人年。體液超負(fù)荷可直接引起肺水腫、左心室肥厚與充血性心衰[8-10]；獨(dú)立影響血管及內(nèi)皮，導(dǎo)致動(dòng)脈僵硬度增加、動(dòng)脈粥樣硬化[3-4，11-12]；引起腸壁水腫，增加感染風(fēng)險(xiǎn)及間接導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良[3，10]。而低容量狀態(tài)則可導(dǎo)致心臟舒張期灌注不足、殘腎功能減退及低血壓狀態(tài)[9-10，13-14]。因此準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)并對(duì)透析患者的治療給予合理的管理是改善心血管并發(fā)癥、提高生存率的重要方面。

2 現(xiàn)有容量評(píng)估方法的優(yōu)缺點(diǎn)

容量評(píng)估最直接、最準(zhǔn)確的方法是同位素稀釋法[11]，是評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)[15]，但是該方法費(fèi)時(shí)、費(fèi)力且不能廣泛應(yīng)用于臨床[4，10-11]。臨床評(píng)估法簡(jiǎn)單易行，應(yīng)用最多，內(nèi)容一般包括血壓、水腫、心肺查體、尿量、超濾量及患者報(bào)告的容量過(guò)度或容量不足的相關(guān)癥狀等。但臨床參數(shù)如血壓易受心臟功能、血管舒張、藥物因素及液體負(fù)荷等多種因素影響，不能代表實(shí)際容量狀態(tài)[10]；超濾液、殘余尿量是相對(duì)參數(shù)，因個(gè)體差異大而難于統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2，12-13]；而體質(zhì)量短期內(nèi)較為準(zhǔn)確，但長(zhǎng)期的變化不能區(qū)分人體成分變化還是容量變化[1，10]。另外，下腔靜脈直徑也可用于容量的評(píng)估，但其有創(chuàng)、易受心血管問題影響，敏感性也較低[10-11]；利鈉肽可反映心力衰竭的程度，也是一項(xiàng)容量指標(biāo)，易受基礎(chǔ)心功能及腎功能衰竭的影響，特異性較差，無(wú)法專用于臨床容量調(diào)整[11]。超聲心動(dòng)圖中的舒張期左房容積在容量增加時(shí)可增高，但也受到心臟基礎(chǔ)疾病如擴(kuò)張性心肌病、缺血性心肌病等的影響，不能作為標(biāo)準(zhǔn)的容量負(fù)荷判斷指標(biāo)；肺超聲B線雖然對(duì)肺水腫有診斷價(jià)值，但是不敏感。雙重X射線吸收法可以測(cè)定人體成分，是較為準(zhǔn)確的方法，但因其暴露于放射線與檢測(cè)方式較繁瑣限制了使用[16]。近十年BCM在透析患者容量評(píng)估與管理中的應(yīng)用受到廣泛關(guān)注。

3 BCM的原理及臨床意義

BCM放置在身體同側(cè)手腳的四個(gè)電極傳遞無(wú)痛的交流電，在5 kHz至1 MHz的50種不同頻率下測(cè)量阻抗譜并通過(guò)模型將所得的阻抗數(shù)據(jù)用于估算人體總水量、胞內(nèi)水量及胞外水量[7]，將組織的電學(xué)特性轉(zhuǎn)化為臨床信息，從而估計(jì)身體成分參數(shù)以評(píng)估客觀容量狀態(tài)。在1000例健康受試者與患者中比較生物阻抗分析法（bioelectric impedance analysis，BIA）與金標(biāo)準(zhǔn)——同位素稀釋法的檢測(cè)結(jié)果，顯示BIA法與同位素稀釋法具有很高的一致性[17]。前期已有不少研究在健康人群與透析患者中以及針對(duì)不同的種族（包括中國(guó)人群）對(duì)BIA方法進(jìn)行驗(yàn)證，證明這是一種能夠精確評(píng)估透析患者容量負(fù)荷狀態(tài)的方法[18]。BCM確定的容量狀態(tài)是維持性血液透析患者死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[12]。BCM不僅可指導(dǎo)容量管理，也可以評(píng)估脂肪和肌肉質(zhì)量[19]。BCM測(cè)得透析患者低脂肪組織指數(shù)（fat tissue index，F(xiàn)TI）與低瘦組織指數(shù)（lean tissue index，LTI）與總死亡率相關(guān)[20-22]。此外，利用BCM指標(biāo)可以分辨FO或是動(dòng)脈僵硬引起高血壓，因此可以選擇進(jìn)一步減少容量還是調(diào)整降壓藥方案，避免動(dòng)脈僵硬引起高血壓的患者進(jìn)一步減少容量引起冠脈灌注不足[1]。相比于其他方法，基于BCM的容量評(píng)估憑借其無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、成本低廉以及可重復(fù)性高等特點(diǎn)越來(lái)越多地應(yīng)用于透析患者的容量控制[12-14]，協(xié)助透析患者決策適宜的目標(biāo)液體量。

4 BCM對(duì)血液透析患者容量管理的研究進(jìn)展

BCM對(duì)容量的管理首先與更廣泛地應(yīng)用在HD人群中。Machek等[23]在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中表明經(jīng)過(guò)BCM客觀指導(dǎo)，高血壓患者的血壓下降、降壓藥減少、射血分?jǐn)?shù)增加與透析內(nèi)低血壓等不良事件減少。Hur等[8]對(duì)156例患者進(jìn)行12個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照研究，并觀察到利用BCM管理HD患者體液狀態(tài)，獲得左心室質(zhì)量指數(shù)下降、血壓降低、左心房容量指數(shù)改善與動(dòng)脈僵硬度減低。此外，該研究表明BCM管理容量后干預(yù)組患者降壓藥使用減少。根據(jù)Moissl等[24]對(duì)穩(wěn)定HD患者的前瞻性干預(yù)試驗(yàn)結(jié)論，BCM干預(yù)組收縮壓隨平均時(shí)間液體超負(fù)荷而顯著減少，并且受試者心率健康狀況也可能有所改善。Onofriescu等[12]對(duì)131例HD患者進(jìn)行3.5年隨訪的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與臨床評(píng)估組相比，BCM指導(dǎo)體液控制后動(dòng)脈僵硬度、相對(duì)體液超負(fù)荷與收縮壓下降，生存率顯著提高了11%。Cheng等[25]在前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，相比對(duì)照組，BCM組透析后目標(biāo)體質(zhì)量調(diào)整期間并發(fā)癥發(fā)生率（調(diào)整后2個(gè)透析療程中立即發(fā)生的任何透析內(nèi)不良事件）（11.76% vs.30.88%）與透析內(nèi)低血壓發(fā)生率降低（6.10% vs.6.62%），非糖尿病患者心血管事件（cardiovascular disease，CVD）發(fā)生率低于對(duì)照組，以及平均動(dòng)脈壓下降趨勢(shì)更明顯。Huang等[7]對(duì)178例患者進(jìn)行了2年的觀察，發(fā)現(xiàn)BCM測(cè)得相對(duì)水合的客觀指標(biāo)（水合指數(shù)/胞外水含量）結(jié)合常規(guī)的臨床與超聲心動(dòng)圖等參數(shù)，大大提高了對(duì)全因死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。總體來(lái)說(shuō)，在HD人群中，BCM可以動(dòng)態(tài)提供容量評(píng)估的準(zhǔn)確可靠數(shù)據(jù)，量化指導(dǎo)液體控制的臨床工作[20]，對(duì)于預(yù)后的改善結(jié)論也是較為統(tǒng)一，可以作為常規(guī)的容量評(píng)估方法應(yīng)用于HD患者管理。

5 BCM對(duì)腹膜透析患者容量管理的研究進(jìn)展

PD患者中的高容量狀態(tài)很常見，甚至很多患者在腹膜透析治療起始階段就存在容量超負(fù)荷現(xiàn)象[13]。相比HD患者，PD患者更難維持容量平衡[1]。Jones等[9]的英國(guó)前瞻性隊(duì)列研究中將BCM測(cè)量結(jié)果作為管理指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)受試者細(xì)胞外液量與瘦體重比、收縮壓、舒張壓、降壓藥數(shù)量下降而血清白蛋白濃度上升。Cheng等[25]通過(guò)中國(guó)回顧性隊(duì)列研究證明BCM指導(dǎo)容量調(diào)整后，干預(yù)組收縮壓和舒張壓均降低，同時(shí)干預(yù)組降壓藥量減少、血清白蛋白濃度上升，且相比對(duì)照組C反應(yīng)蛋白水平明顯降低。Luo等[26]在160例患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)PD患者采用BCM評(píng)估與指導(dǎo)后，容量超負(fù)荷的改善與收縮壓下降密切相關(guān)。在英國(guó)529例患者的單中心回顧性分析研究中，O'Lone等[4]表明利用BCM糾正PD患者的容量負(fù)荷是可行的，并且6個(gè)月內(nèi)不會(huì)明顯影響殘余腎功能。Oh等[27]在韓國(guó)137例患者的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中證實(shí)經(jīng)過(guò)BCM指導(dǎo)管理后，干預(yù)組舒張壓明顯下降。目前發(fā)表的研究大多數(shù)都是為期數(shù)月的短時(shí)觀察，在上海仁濟(jì)與英國(guó)的聯(lián)合研究中，對(duì)308例PD患者進(jìn)行了12個(gè)月的對(duì)照干預(yù)，結(jié)果并未證實(shí)BCM組的容量指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，甚至在無(wú)尿患者中容量指標(biāo)反而升高[28]。在中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院最新發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照研究中，首次就BCM控制容量負(fù)荷對(duì)PD患者的生存終點(diǎn)的影響進(jìn)行了探索，結(jié)果提示1年的生存率和技術(shù)生存率未見明顯改善，但BCM的容量指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，值得一提的是該研究延長(zhǎng)觀察到3年時(shí)BCM組的總體生存率和技術(shù)生存率均顯著高于對(duì)照組[29]。因此，BCM在PD患者中是否應(yīng)該作為常規(guī)的容量監(jiān)測(cè)手段尚無(wú)確定的結(jié)論，需要更多有力的證據(jù)。

6 BCM在透析患者容量管理應(yīng)用中的局限性

同其他技術(shù)一樣，BCM也有未能克服的局限性。目前尚無(wú)基于慢性腎病患者測(cè)得數(shù)據(jù)建立的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量結(jié)果納入臨床決策[24]。在測(cè)量方面，BCM測(cè)量電阻電抗后，需進(jìn)行方程轉(zhuǎn)換及因子校正，而這通常取決于設(shè)備，不同的設(shè)備就可能獲得相同患者絕對(duì)容量的不同結(jié)果[13，30]。此外，胞外水評(píng)估可能受到身體成分變化的影響，僅靠單一BCM評(píng)估可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差[30]，因此，建議結(jié)合超聲心動(dòng)圖來(lái)提供心臟結(jié)構(gòu)與功能及下腔靜脈充盈等信息，使研究結(jié)果更具客觀性[12]。在分析方面，目前對(duì)于BCM測(cè)量值客觀性還存在不同看法，一方面胞外水與全身水的比例增加反映了水分過(guò)多，但是該數(shù)值受姿勢(shì)、超濾、并發(fā)癥和衰老相關(guān)的細(xì)胞內(nèi)體積減少等因素影響，未必最客觀地反映了患者容量狀態(tài)[4，7，31-33]。另一方面，有學(xué)者認(rèn)為BCM測(cè)得容量狀態(tài)與肌肉或脂肪量變化之間沒有關(guān)系[16]，其數(shù)據(jù)足夠可靠。此外，BCM無(wú)法區(qū)分血管內(nèi)容積增加和間質(zhì)容積增加[3，11，13]，盲目干預(yù)可能導(dǎo)致血管內(nèi)容量減少和殘余腎功能丟失[27]。第三，對(duì)于PD患者，關(guān)于腹腔存在透析液是否影響檢測(cè)結(jié)果，有研究認(rèn)為腹透液的存在使細(xì)胞外液的測(cè)量值偏高，但也有學(xué)者認(rèn)為BCM測(cè)量值的電阻主要來(lái)自四肢及軀干，與體腔外的液體無(wú)關(guān)[13，32，34-35]。更重要的一點(diǎn)是在改善透析患者的預(yù)后方面還缺少大型的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果[28]。關(guān)于BCM管理容量方面仍需要更多大樣本、長(zhǎng)隊(duì)列、關(guān)注生存終點(diǎn)的對(duì)照研究闡釋解決臨床問題。