霍春霞，謝 玲，趙得雄

（青海紅十字醫(yī)院產(chǎn)科，西寧810000）

胎兒窘迫（fetal distress，F(xiàn)D）是指多種原因造成的胎兒在子宮內(nèi)急性或慢性缺氧的綜合癥狀。研究顯示，F(xiàn)D可影響患兒智力發(fā)育，嚴(yán)重者將威脅胎兒的生命安全[1-2]。因此，對FD作出早期診斷并采取及時有效的干預(yù)措施是管理FD最有效的手段。趨化因子12（chemokine 12，CXCL12）是趨化因子家族中的一員。據(jù)報道[3-5]，缺氧是CXCL12表達(dá)上調(diào)的驅(qū)動因素，其表達(dá)水平在FD新生兒腦損傷中具有診斷價值。然而，CXCL12在母體和胎盤中的表達(dá)與FD的發(fā)生是否存在潛在聯(lián)系以及母體外周中CXCL12的表達(dá)水平對FD的發(fā)生是否具有預(yù)測價值仍是未知的。本研究將通過測定胎盤組織、臍血、母血中CXCL12的表達(dá)以及臍血各項血?dú)鈪?shù)，探討其與急性FD的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年5月至2019年5月在青海紅十字醫(yī)院收治的孕婦共148例。其中臨產(chǎn)后診斷為FD的產(chǎn)婦共74例，歸類為FD組。選取同期74例正常足月產(chǎn)婦作為對照組。急性FD診斷標(biāo)準(zhǔn)包括胎心基線改變至＞160次/min或＜110次/min持續(xù)10 min以上；胎心監(jiān)護(hù)提示胎心變異小，重度變異減速或頻發(fā)晚期減速；胎動減少或消失；胎兒生物物理評分≤4分[6]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦年齡在24歲至28歲；孕周37周至42周；單胎妊娠且胎位為頭位置；產(chǎn)程發(fā)動后進(jìn)入該院分娩中心待產(chǎn)，即產(chǎn)程進(jìn)入潛伏期。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦診斷為妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、HIV及其他病毒或細(xì)菌感染、胎兒畸形、先天性心臟病。研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并獲取孕婦或其近親屬知情同意。

1.3 樣本采集

分娩前抽取孕婦外周靜脈血4 mL（順產(chǎn)產(chǎn)婦在產(chǎn)程發(fā)動后立即取血，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在術(shù)前6～12 h內(nèi)取血），離心（40℃，3500 r·min-1，10 min），取上清液-80℃低溫冰箱保存；胎兒娩出后1～3 min使用止血鉗夾畢臍帶，抽取臍動脈血2 mL，離心后凍存待檢測。臍動脈血血?dú)夥治觯涸谔好涑龊笊形唇⒑粑?，延遲結(jié)扎臍帶，用肝素化的1 mL注射器抽臍動脈血0.5~1 mL，使用自動血?dú)夥治鱿到y(tǒng)進(jìn)行血?dú)夥治?，包括血樣的pH值、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、剩余堿等參數(shù)。胎盤組織置于福爾馬林中固定，脫水、石蠟包埋后制作切片備用。

1.4 主要試劑盒、儀器

酶聯(lián)免疫吸附檢測試劑盒組（武漢華美生物科技，catalog number：CSB-E04 722 h）；anti-CXCL12（Proteintech，catalog number：17402-1-AP）。自動血?dú)夥治鱿到y(tǒng)（GEM Premier 3500）；常規(guī)低速離心機(jī)（Eppendorf）；Synergy2多功能酶標(biāo)儀（Biotek）等。

1.5 方法

1）Apgar評分：新生兒出生后1 min，根據(jù)新生兒的皮膚顏色、心搏脈率、呼吸、肌張力及運(yùn)動、反射五項體征進(jìn)行Apgar評分，滿分10分；2）免疫組化染色：胎盤組織石蠟切片經(jīng)脫蠟后行EDTA抗原修復(fù)；加入3% H2O2室溫靜置15 min；BSA封閉30 min；傾去封閉液后加入CXCL12抗體（1∶200），4℃孵育過夜；加入對應(yīng)二抗室溫孵育20 min；顯微鏡下觀察DAB顯色情況；蘇木精復(fù)染；經(jīng)分化、脫水、透明后封片；3）免疫熒光染色：胎膜組織切片脫蠟后進(jìn)行抗原修復(fù)；BSA封閉后加入CXCL12抗體（1∶100），4℃孵育過夜；孵育Alexa Fluor 488 goat熒光二抗，室溫孵育2 h；DAPI標(biāo)記細(xì)胞核；封片后使用熒光顯微鏡（Olympus）觀察各組胎盤組織中CXCL12的表達(dá)和分布情況；4）酶聯(lián)免疫吸附試驗：ELISA試劑盒檢測血清中CXCL12的表達(dá)水平，操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗。CXCL12水平與胎兒臍動脈血pH值等指標(biāo)的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組新生兒在體質(zhì)量及性別方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），而FD組剖宮產(chǎn)所占比例較對照組高（P＜0.05）。見表1。

表1 FD組與對照組一般資料比較

2.2 CXCL12在FD母血、臍帶血及胎盤組織中表達(dá)升高

免疫組化及免疫熒光染色結(jié)果顯示，F(xiàn)D組胎膜組織中CXCL12蛋白的表達(dá)量高于對照組胎盤組織（圖1）。與對照組相比，母血和臍帶血中CXCL12的表達(dá)量均升高（P均＜0.05）。見表2。

圖1 CXCL12在對照組及FD組胎盤中的表達(dá)

表2 母血、臍血CXCL12水平及新生兒血?dú)夥治鲋翟贔D組與對照組中的比較（±s）

表2 母血、臍血CXCL12水平及新生兒血?dú)夥治鲋翟贔D組與對照組中的比較（±s）

指標(biāo) 對照組（n=74） FD組（n=74） t值 P值母血CXCL12/（ng·mL-1） 33.38±10.03 69.81±12.63 5.486 ＜0.001臍血CXCL12/（ng·mL-1） 3.78±1.08 17.97±2.10 13.580 ＜0.001 pH值 7.28±0.05 7.19±0.04 10.66 ＜0.001 PaCO2/mmHg 51.83±1.93 62.19±2.74 7.425 ＜0.001 PaO2/mmHg 17.18±0.72 15.46±0.57 6.715 ＜0.001堿剩余/（mmol·L-1） -4.04±0.32 -6.50±0.24 13.891 ＜0.001 Apgar評分 9.12±0.91 8.46±0.83 4.793 0.0090

2.3 兩組新生兒臍動脈血?dú)夥治鲋导癆pgar評分的比較

與對照組新生兒臍動脈血的各項血?dú)鈪?shù)相比，F(xiàn)D組臍動脈血的pH值和PaO2均較低（P均＜0.05）；堿剩余負(fù)值及PCO2均較高（P均＜0.05）。FD組Apgar評分7分以下者（6例）多于對照組（0例），且FD組Apgar評分均值低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.4 急性FD母血及臍血CXCL12水平與新生兒血?dú)鈪?shù)的相關(guān)性

經(jīng)Pearson相關(guān)性檢驗，急性FD臍血中CXCL12與pH值、PaO2、堿剩余均呈負(fù)相關(guān)（P均＜0.05），與PaCO2呈正相關(guān)（P＜0.05）；急性FD母血CXCL12與pH值、堿剩余均呈負(fù)相關(guān)（P均＜0.05），與PaCO2呈正相關(guān)（P＜0.05），與PaO2無相關(guān)性（P＞0.05）。見表3。

表3 急性FD組母血、臍血CXCL12水平與新生兒血?dú)夥治鱿嚓P(guān)性

3 討論

FD是產(chǎn)科的常見疾病，我國每年約有30萬例新生兒因窒息而致殘[7]。及時地診斷FD是臨床上有效應(yīng)對和管理FD的關(guān)鍵。

臍血血?dú)夥治鲆驯粐H圍生醫(yī)學(xué)界推薦為評價胎兒宮內(nèi)氧合情況及酸堿平衡狀況最客觀可靠的指標(biāo)[8]。楊喜惠[9]的研究結(jié)果顯示聯(lián)合臍血血?dú)夥治雠c胎心監(jiān)護(hù)技術(shù)對FD的診斷具有重要意義，有利于提高診斷準(zhǔn)確率并進(jìn)一步減輕胎兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、降低圍產(chǎn)兒致殘率及病死率等。通過臍血血?dú)夥治鼋Y(jié)果結(jié)合產(chǎn)前胎心監(jiān)護(hù)、羊水胎糞污染程度、新生兒Apgar評分等方法，目前臨床已不難實現(xiàn)對FD的準(zhǔn)確診斷。然而，包括臍血血?dú)夥治鲈趦?nèi)的檢查結(jié)果大都在胎兒分娩后才能獲取，不具備反映分娩前胎兒缺氧情況和指導(dǎo)娩出前FD的預(yù)防和管理策略的能力。因此，探索具有高度敏感性和特異性的，能夠精準(zhǔn)地預(yù)測FD發(fā)生的新型實驗室檢查方法是當(dāng)前婦產(chǎn)科亟待解決的問題。

近年來，大量研究者致力于尋找用于預(yù)測急性FD的生物標(biāo)志物并取得一定的進(jìn)展。張婷婷等[10]發(fā)現(xiàn)激活素A在FD的母血和臍帶血中的表達(dá)顯著升高，對FD早期的診斷具有指導(dǎo)意義。除此之外，研究還顯示血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）、CRP、氧自由基及缺氧誘導(dǎo)因子-1α（hypoxia inducible factor，HIF-1α）等在母血或臍帶血中的表達(dá)水平與FD均存在密切的聯(lián)系[11-13]。CXCL12是一類由細(xì)胞分泌的小細(xì)胞因子或信號蛋白，其表達(dá)水平與胎盤的形成和胎盤-胎兒血管交通的建立密切相關(guān)。本研究中，CXCL12在FD組胎盤組織中表達(dá)顯著升高。同時，F(xiàn)D組母血及臍帶血中CXCL12的表達(dá)量也顯著高于健康的對照組。該結(jié)果提示CXCL12與FD的發(fā)生存在密切聯(lián)系，母血中CXCL12的表達(dá)是潛在的急性FD的診斷標(biāo)記物。此外，本文還發(fā)現(xiàn)CXCL12與臍帶血的血?dú)鈪?shù)存在相關(guān)性，臍血中CXCL12的表達(dá)與PaCO2呈正相關(guān)。有研究顯示，CXCL12具有依賴受體的糖代謝調(diào)節(jié)活性，并且缺氧是激活CXCL12轉(zhuǎn)錄翻譯的重要因素[14]。而FD時，胎兒-胎盤血流灌注不足將導(dǎo)致胎兒各組織器官嚴(yán)重缺氧。因此，本文推測缺氧環(huán)境下糖酵解增強(qiáng)等代謝改變是CXCL12在胎盤、母血和臍帶血中表達(dá)上調(diào)的可能機(jī)制。

綜上所述，CXCL12在FD母體胎盤、外周血及臍帶血中的表達(dá)被顯著上調(diào)。母體外周血中CXCL12的表達(dá)水平具備預(yù)測急性FD診斷潛力和應(yīng)用前景。