周倩倩，樓青青，嚴(yán) 娟，馮紀(jì)濤，姚金蘭，劉曉蓉

(1.湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江湖州，313000；南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院江蘇省中醫(yī)藥研究院江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2.健康教育科；4.放射科；5.護(hù)理部，江蘇南京，210028；3.江蘇護(hù)理職業(yè)學(xué)院，江蘇淮安，213001)

糖尿病前期以血糖調(diào)節(jié)受損(IGR)為特征，包括糖耐量受損(IGT)和空腹血糖異常(IFG)，或IGT合并IFG［1］。糖尿病前期患者在10年內(nèi)有約30%的可能性會(huì)發(fā)展為2型糖尿病(T2DM)［2-4］。藥物和生活方式干預(yù)可以預(yù)防并延緩糖尿病前期患者發(fā)展為T2DM［5］。在生活方式干預(yù)中，運(yùn)動(dòng)被公認(rèn)為是一種有效方法，對(duì)于預(yù)防及管理T2DM和糖尿病前期至關(guān)重要［6-7］。

腹部和內(nèi)臟脂肪(VAT)均被證實(shí)與胰島素抵抗、T2DM和心血管疾病密切相關(guān)［8-10］，如果能降低VAT即可在一定程度上減少胰島素抵抗并預(yù)防TDM2的發(fā)生。規(guī)律運(yùn)動(dòng)能夠有效減少腹部脂肪，其中有氧運(yùn)動(dòng)在減少腹部脂肪和VAT的作用上已得到廣泛認(rèn)可［11］，同時(shí)也有研究［12］證實(shí)抗阻運(yùn)動(dòng)能有效減少腹部脂肪，尤其是VAT，并能增加肌肉質(zhì)量［13］。目前針對(duì)單獨(dú)有氧運(yùn)動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)腹部脂肪影響的研究較多，且研究對(duì)象多為T2DM和肥胖患者，同時(shí)比較抗阻運(yùn)動(dòng)與有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病前期人群腹部脂肪和代謝指標(biāo)影響的研究較少。因此本研究主要探討抗阻運(yùn)動(dòng)與有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病前期人群腹部脂肪和代謝指標(biāo)的影響，為糖尿病前期人群的治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月—2015年4月在江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及丹陽市人民醫(yī)院篩選出的既往診斷為糖尿病前期的患者168例，所有研究對(duì)象均再次進(jìn)行口服葡萄糖耐量試(OGTT)，其中124人符合糖尿病前期標(biāo)準(zhǔn)［14］，最終105人愿意參與本研究。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合IGR診斷標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖(FPG)在6.1～7.0 mmol/L且口服75 g葡萄糖粉后2 h血糖(2hPG)＜7.8 mmol/L為IFG，F(xiàn)PG＜7.0 mmol/L且 2hPG 在 7.8～11.1mmol/之間為IGT，IFG和 IGT統(tǒng)稱為IGR［14］；②年齡18≥歲；③肌力為IV級(jí)及以上；④自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①糖尿病急性并發(fā)癥；②有運(yùn)動(dòng)禁忌癥或精神、認(rèn)知及活動(dòng)障礙者；③妊娠期或哺乳期女性。本研究獲得江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均自愿參與并簽署知情同意書。本研究獲得江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì)與分組:本研究是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。兩個(gè)中心分別隨機(jī)分組，將電腦產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字放入不透光、密閉的信封進(jìn)行分組，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的105例研究對(duì)象隨機(jī)分為有氧運(yùn)動(dòng)組(AT)，抗阻運(yùn)動(dòng)組(RT)和對(duì)照組，每組35例。

1.2.2 干預(yù)方案:(1)篩查最高心率:考慮到患者的安全問題，研究對(duì)象在開始運(yùn)動(dòng)鍛煉前進(jìn)行改良版Bruce運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)過程中佩戴Polar心率表(Polar A370，Polar，F(xiàn)inland)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的程序監(jiān)測參與者的心率和血壓，當(dāng)參與者在負(fù)荷試驗(yàn)中達(dá)到意志疲勞時(shí)終止測試，每個(gè)研究對(duì)象最大心率被定義為出現(xiàn)呼吸困難和疲勞。在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷期間，所有的研究對(duì)象都進(jìn)行持續(xù)的心電圖監(jiān)測，出現(xiàn)典型心絞痛、暈厥、收縮壓變化≥10 mm Hg、持續(xù)性室性心動(dòng)過速和ST段抬高≥1.0 mm的參與者予以剔除。(2)飲食方案:在整個(gè)研究過程中，對(duì)所有參與者進(jìn)行健康飲食教育(55%～60%碳水化合物，15%～20%蛋白質(zhì)和25%～30%脂肪)，但未做強(qiáng)行要求。要求記錄基線時(shí)、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)24 h的食物攝入量，食物攝入量采用KangfuAna 4.1 plus軟件計(jì)算。(3)運(yùn)動(dòng)方案:干預(yù)組在專業(yè)人員的指導(dǎo)和監(jiān)督下集中運(yùn)動(dòng)，有氧組于每周一、三、五進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，抗阻組于每周二、四、六進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(60%～70%最大心率)，時(shí)間為每日上午8點(diǎn)，餐后1 h。①AT組:研究對(duì)象伴隨著音樂節(jié)奏進(jìn)行有氧韻律操，運(yùn)動(dòng)前后的熱身和放松訓(xùn)練分別為5 min，每次進(jìn)行約50 min的有氧韻律操。②RT組:采用Go Fit牌彈力繩，進(jìn)行上臂、腰背、腹部、臀部、腿部肌群等全身主要肌群的訓(xùn)練，同一肌群訓(xùn)練2～3組，每組重復(fù)10～15次。運(yùn)動(dòng)前熱身5 min，訓(xùn)練40 min，放松5 min。③對(duì)照組:研究對(duì)象保持原有的生活方式，未主動(dòng)實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

1.2.3 測量指標(biāo):①腹部脂肪體積:皮下脂肪(SAT)體積是用總的腹部脂肪體積減去VAT體積，所有研究對(duì)象在干預(yù)前及干預(yù)12個(gè)月后均采用相同的儀器測量腹部脂肪體積。②人體成分:在干預(yù)前、干預(yù)12個(gè)月后，測定患者的血壓、腰圍(WC)、臀圍(HC)，計(jì)算腰臀比(WHR)。采用人體成分分析儀測量受試者的身高、體質(zhì)量、肌肉量，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。③代謝指標(biāo):研究對(duì)象空腹達(dá)8 h以上，檢測前避免攝入大量高脂、高熱量食物及飲酒，于早晨抽取靜脈血，檢測FPG、空腹胰島素(FINS)、2hPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。胰島素抵抗指數(shù)(HOMA2-IR)、胰島β細(xì)胞功能指 數(shù)(HOMA2-β)采用HOMA2 Calculator v2.2.3軟件計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 脫落率及一般資料比較

本研究共納入105名糖尿病前期人群，經(jīng)過12個(gè)月干預(yù)，有部分研究對(duì)象因失去興趣、家庭原因、疾病(與運(yùn)動(dòng)無關(guān))、失訪等因素脫落，最終完成本研究且數(shù)據(jù)完整者共93例。其中AT組29人，脫落6人，RT組31人，脫落4人，對(duì)照組33人，脫落2人，總脫落率為11%。研究對(duì)象中男性40例、女性65例，年齡為40～76歲，平均年齡(62.20±7.32)歲。3組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。在整個(gè)研究過程中，未發(fā)現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的不良事件。

表1 3組糖尿病前期人群的基線資料

2.2 3組干預(yù)前后人體成分的比較

干預(yù)12個(gè)月后，各組在WHR、BMI和SAT方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。與AT組和對(duì)照組比較，RT組的肌肉量明顯增加(P=0.031，P=0.045)。與對(duì)照組相比，AT和RT組VAT顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(交互作用P=0.006)。組內(nèi)比較，RT組與AT組12個(gè)月后SAT顯著降低(P=0.001)。與干預(yù)前比較，抗阻組12個(gè)月后的BMI水平顯著降低(P=0.001)詳見圖1。

表2 3組糖尿病前期人群干預(yù)后各指標(biāo)比較

2.3 3組干預(yù)前后生化代謝指標(biāo)的比較

與對(duì)照組比較，RT和AT組干預(yù)后FPG降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003，P=0.014，交互作用P=0.004)。干預(yù)后，3組患者的血脂、FINS、2hPG、HbA1c，HOMA2-IR、HOMA2-β之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。與訓(xùn)練前比較，AT組經(jīng)過12個(gè)月干預(yù)后TC、HbA1c顯著降低(P=0.032，P＜0.01)。詳見圖1。

圖1 3組糖尿病前期人群干預(yù)前后BMI、TC、SAT、HbAlc變化情況

2.4 3組干預(yù)后疾病轉(zhuǎn)歸的比較

干預(yù)后，AT組與RT組發(fā)展為糖尿病的例數(shù)較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031，P=0.011)。詳見表2。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組比較，在降低VAT體積方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有氧與抗阻運(yùn)動(dòng)之間無差異，這與國外兩項(xiàng)研究結(jié)果一致［15-16］。Lee等［17］的研究顯示有氧運(yùn)動(dòng)能降低肥胖青少年女孩的VAT，抗阻運(yùn)動(dòng)組未見效果?？赡艿脑?第一，研究對(duì)象的不同，本研究對(duì)象為平均年齡(62.20±7.32)歲，BMI為(24.35±3.43)kg/m2的糖尿病前期人群，性別、年齡及BMI的不同可能會(huì)產(chǎn)生很大差異；第二，測量儀器的不同，本研究采用CT掃描，其他研究有采用核磁共振等測量儀器。本研究結(jié)果顯示，患者以50%～60%1RM強(qiáng)度，采用彈力繩進(jìn)行抗阻訓(xùn)練12個(gè)月后，肌肉量增加平均值為0.17 kg，這與相關(guān)研究［15，18-19］結(jié)果一致，提示抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)于增加肌肉量有效。然而，在本研究中，患者的肌肉量增加幅度相對(duì)較小，與之前提及的研究相比，有兩個(gè)可能的原因:首先，可能與使用的訓(xùn)練設(shè)備有關(guān)，本研究采用的是彈力繩進(jìn)行活動(dòng)，而其他研究采用舉重器材；其次，年齡的差異可能會(huì)產(chǎn)生影響，之前的研究對(duì)象為青春期男孩(12～18歲)，而我們的研究對(duì)象均為老年糖尿病前期人群，盡管運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度都是50%～60%1RM，但是老年人的絕對(duì)抵抗重量要比青春期男孩低得多。骨骼肌肉量是慢性心力衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子［20］。據(jù)報(bào)道，較低的肌肉質(zhì)量與心血管疾病有關(guān)［21］。阻力運(yùn)動(dòng)在增加肌肉量和耐力，進(jìn)而改善外周動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)和功能方面優(yōu)于有氧運(yùn)動(dòng)［20］。因此，抗阻運(yùn)動(dòng)相較于有氧運(yùn)動(dòng)，對(duì)心血管方面有額外的益處。

本研究還發(fā)現(xiàn)，有氧與抗阻運(yùn)動(dòng)與對(duì)照組，在降低FPG方面有顯著效果，與以往研究［16］結(jié)果類似。Ibanez等［22］研究結(jié)果同樣指出，T2DM 患者進(jìn)行16周抗阻運(yùn)動(dòng)后，F(xiàn)PG明顯下降。

經(jīng)過12個(gè)月干預(yù)后，研究觀察到有氧、抗阻、對(duì)照組的糖尿病發(fā)病率分別為8.6%、5.7%和28.6%，運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組相比，糖尿病前期轉(zhuǎn)化為糖尿病例數(shù)有顯著差異。這一發(fā)現(xiàn)與生活方式干預(yù)能有效降低糖尿病發(fā)病率的研究［3，23-24］相一致。但值得注意的是，研究中，對(duì)照組的糖尿病年轉(zhuǎn)化率(28.6%)高于大慶研究(12.5%)和糖尿病預(yù)防計(jì)劃研究(5.7%)，可能與本研究患者多為老年患者有關(guān)，且本研究中納入的女性均已絕經(jīng)，年齡和絕經(jīng)可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響。

綜上所述，抗阻與有氧運(yùn)動(dòng)均能有效降低VAT和FPG水平。此外，抗阻運(yùn)動(dòng)在增加肌肉量方面有顯著優(yōu)勢。本研究中運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組比較，在降低SAT方面未見差異，推測可能與樣本量較小且觀察時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)。以后的研究還待繼續(xù)延長觀察時(shí)間，擴(kuò)大樣本量，以便更好地觀測抗阻與有氧運(yùn)動(dòng)的效果。

利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。