崔 欣，高冬青，羅艷彬，寇 琳

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院外科門診，北京，100700)

足是糖尿病患者由于合并下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變而導(dǎo)致的足部感染，潰瘍形成和(或)深層組織的破壞。糖尿病足亦在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“脫疽”或“筋疽”范疇［1］。糖尿病的發(fā)展具有復(fù)雜、多變性，在其發(fā)展過程中會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是糖尿病足部潰瘍，如早期不干預(yù)及預(yù)防會(huì)導(dǎo)致足部潰爛、壞死甚至截肢等風(fēng)險(xiǎn)，從而最終造成患者的肢體殘缺、生活障礙、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等問題。醫(yī)院2017年10月正式獲批北京市中醫(yī)管理局“脫疽(糖尿病足)中醫(yī)護(hù)理門診”項(xiàng)目，將加拿大BPSO最佳實(shí)踐指南應(yīng)用中心《糖尿病足部潰瘍的評(píng)估與管理最佳臨床實(shí)踐指南》的循證護(hù)理與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)相結(jié)合，依據(jù)循證護(hù)理采取健康教育方式對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行干預(yù)和預(yù)防護(hù)理，以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度以及依從性，從而達(dá)到降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、延緩疾病進(jìn)展的目的。

1 評(píng)估及計(jì)劃

1.1 護(hù)理人員遴選

成立護(hù)理門診，糖尿病科、周圍血管科的護(hù)士長、護(hù)理骨干以及傷口造口?？谱o(hù)士組成健康教育護(hù)理團(tuán)隊(duì)。對(duì)團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，包括外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，參加糖尿病足傷口護(hù)理培訓(xùn)班。

1.2 選擇患者

識(shí)別高危足和早期損傷對(duì)降低糖尿病足發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)損傷具有積極意義。護(hù)理門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用Wagner分級(jí)法對(duì)糖尿病足損傷程度進(jìn)行評(píng)估［2-3］。根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，選擇(0～2級(jí))的患者作為循證健康教育的人群，以確定健康教育對(duì)象。對(duì)患者病情及生活狀態(tài)的評(píng)估是足部護(hù)理和治療綜合的一部分。依據(jù)循證指南里面的評(píng)估條目，制定門診健康教育評(píng)估表。其中包括以下內(nèi)容:①患者詳細(xì)基本資料；②身體狀況及病情評(píng)估，包括身體評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查和并發(fā)癥評(píng)估；(③治療情況，包括口服藥物、胰島素使用、堅(jiān)持程度；④依從性評(píng)估，包括監(jiān)測(cè)血糖情況、堅(jiān)持服藥情況、堅(jiān)持使用胰島素情況、患者對(duì)治療的積極程度、與醫(yī)護(hù)人員合作情況。按照此評(píng)估表評(píng)估的目的便于了解患者目前的病情及生活照護(hù)情況。

1.3 解讀指南

確定健康教育的活動(dòng)內(nèi)容，對(duì)指南進(jìn)行解讀和翻譯，經(jīng)過醫(yī)院糖尿病護(hù)理專家、周圍血管護(hù)理專家等論證，根據(jù)前期對(duì)患者的評(píng)估，制定其相應(yīng)的優(yōu)先項(xiàng)目，印制了兩版以指南為依據(jù)、為患者提供的健康宣教材料。同時(shí)與多學(xué)科的醫(yī)生、護(hù)理專家共同商議并印制了用于規(guī)范化培訓(xùn)健康教育護(hù)理人員專用的宣教手冊(cè)。

1.4 證據(jù)研究

分析相關(guān)研究證據(jù)，結(jié)合患者自身情況，確定與患者相關(guān)及可實(shí)施的健康教育條目，并且充分了解、掌握運(yùn)用這些方法的證據(jù)的質(zhì)量及可能預(yù)估出現(xiàn)的相關(guān)問題。對(duì)選擇出來的條目與患者進(jìn)行綜合研究，制定計(jì)劃以及做出相應(yīng)的規(guī)劃。

1.5 計(jì)劃實(shí)施

按照健康宣教的計(jì)劃開展活動(dòng)，并在健康宣教的過程中觀察此方式對(duì)患者的影響，與原有計(jì)劃進(jìn)行對(duì)比、評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，以及患者偏差的程度進(jìn)行及時(shí)的修正。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在每個(gè)周期(3周)內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，包括患者血糖的控制程度、飲食、生活習(xí)慣、身體活動(dòng)、化驗(yàn)檢查等條目進(jìn)行登記。指標(biāo)作為教育前后的對(duì)比參考數(shù)據(jù)。

2 臨床應(yīng)用

2.1 宣教形式

根據(jù)實(shí)施計(jì)劃，門診護(hù)理人員對(duì)患者采取線上微信及線下集中教育相結(jié)合的健康教育模式。對(duì)于首診患者，先進(jìn)行“一對(duì)一”全方面評(píng)估，做好記錄。由健康教育護(hù)士進(jìn)行分組小課堂式講解，講解內(nèi)容分包括糖尿病疾病知識(shí)和糖尿病足相關(guān)知識(shí)兩個(gè)部分。同時(shí)開展患者之間的溝通交流線下活動(dòng)。

2.2 健康教育內(nèi)容

糖尿病疾病知識(shí)健康教育包括飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、胰島素注射指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)、口服藥指導(dǎo)、情志護(hù)理。糖尿病足健康宣教包括識(shí)別危險(xiǎn)因素、檢查方式、潰瘍前病變、控制血糖、鞋襪指導(dǎo)、日常護(hù)理、中醫(yī)特色護(hù)理等內(nèi)容。中醫(yī)護(hù)理特色內(nèi)容方面，遵照循證護(hù)理指南，結(jié)合患者個(gè)體差異，選出適合患者的中醫(yī)技術(shù)操作并講解，包括中藥足浴、艾灸、穴位貼敷、中藥離子導(dǎo)入的操作等。對(duì)于依從性差的患者，以往單純的宣教講解效果不夠理想，基于護(hù)理門診下的健康教育可以通過個(gè)案病例展示的方法加強(qiáng)宣教效果，在取得個(gè)案病例患者同意的前提下，用照片、圖片等形式呈現(xiàn)給健康教育人群，包括對(duì)個(gè)案疾病發(fā)展的過程進(jìn)行介紹，能夠讓患者更加直觀地了解疾病，從而提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度和重視程度。

2.3 創(chuàng)面教育

針對(duì)足部破潰的患者，具有專業(yè)換藥資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行換藥和指導(dǎo)，并對(duì)潰瘍處進(jìn)行詳細(xì)的記錄和描述。依據(jù)循證指南內(nèi)容制定創(chuàng)面換藥的評(píng)估記錄表單，每次換藥做好記錄。記錄內(nèi)容包括創(chuàng)面大小、分泌物、顏色性狀等，同時(shí)還包括臨床檢查及足部檢查信息。足部信息內(nèi)容包括:①檢查內(nèi)容，傷口皮膚、感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能、自主功能以及血管功能等相對(duì)應(yīng)的條目等(表1)；②檢查頻率(表2)。換藥過程中，健康教育護(hù)士針對(duì)患者情況進(jìn)行“一對(duì)一”講解宣教，確保傷口護(hù)理等內(nèi)容能夠按照指定的計(jì)劃落實(shí)。

表1 創(chuàng)面換藥檢查內(nèi)容

表2 創(chuàng)面換藥檢查頻率

3 小結(jié)

糖尿病足重在預(yù)防，因此做好糖尿病足患者的健康教育工作是預(yù)防工作中不可缺少的環(huán)節(jié)，并具有重要臨床應(yīng)用指導(dǎo)意義。醫(yī)院從成立“脫疽(糖尿病足)護(hù)理門診”以來，不斷加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育方面的研究。良好的健康教育離不開醫(yī)護(hù)人員的努力，同時(shí)也需要患者、患者家庭及社區(qū)的共同參與。中醫(yī)護(hù)理門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)護(hù)理，結(jié)合循證指南和思路，更好地為患者提供細(xì)致、全面的健康教育，降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延緩糖尿病足發(fā)生，降低致殘率。