沈靜靜，高 靜，張小寶，張海林*

（1.南京醫(yī)科大學(xué)連云港臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科，江蘇 連云港 222000；2.連云港市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 連云港 222000；3.連云港市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 連云港 222000）

泌尿外科疾病是臨床上常見的疾病，腹腔鏡手術(shù)作為常用的治療方法，能夠迅速去除病灶，改善患者預(yù)后，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在泌尿外科中應(yīng)用越來越廣泛[1-3]。但隨著腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科疾病應(yīng)用逐漸增多，相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及術(shù)后康復(fù)問題也不容忽視，患者出院時(shí)往往身體機(jī)能未完全恢復(fù)，傷口未痊愈，仍需要居家進(jìn)行康復(fù)并按時(shí)復(fù)查[4-6]。因此，做好患者術(shù)后的個(gè)案護(hù)理、教會患者和家屬進(jìn)行傷口觀察和居家護(hù)理至關(guān)重要[7-9]。本研究通過個(gè)案護(hù)理的延伸護(hù)理服務(wù)對泌尿外科腹腔鏡患者進(jìn)行干預(yù)，督促患者堅(jiān)持術(shù)后康復(fù)鍛煉，對降低術(shù)后焦慮抑郁情緒，提高自我效能和生活質(zhì)量意義重大。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月－2019年6月在我院泌尿外科住院的120例患者為研究對象。1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合泌尿外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；均行腹腔鏡手術(shù)；患者及家屬知情同意，自愿參加本研究；有正常的認(rèn)知和語言表達(dá)能力。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重軀體或精神疾病的患者。按照患者入院順序分為對照組和干預(yù)組，各60例。對照組中男45例，女15例；年齡49～78歲，平均年齡（62.5±1.8）歲；高中以下學(xué)歷20人，高中及以上學(xué)歷40人；其中有30名患者行腎囊切除術(shù)、18名患者行腎上腺全切術(shù)、12名行腎癌根治術(shù)。干預(yù)組中男46例，女14例；年齡50～77歲，平均年齡（61.6±1.7）歲；高中以下學(xué)歷19人，高中及以上學(xué)歷41人；其中有28名患者行腎囊切除術(shù)、20名患者行腎上腺全切術(shù)、12名行腎癌根治術(shù)。2組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

2組均給予常規(guī)的治療和護(hù)理措施，包括疾病相關(guān)知識、用藥相關(guān)的健康教育，對照組出院前給予出院宣教，出院后1周內(nèi)給予電話隨訪，了解患者居家康復(fù)情況，告知患者遵醫(yī)囑予出院后1個(gè)月、3個(gè)月來門診復(fù)查。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)案護(hù)理的延伸護(hù)理服務(wù)，具體實(shí)施如下。

1.2.1 成立個(gè)案護(hù)理小組 由護(hù)士長1名、責(zé)任護(hù)士4名、醫(yī)生1名、康復(fù)治療師2名、心理咨詢師1名組成護(hù)理小組。小組成員均具有5年及以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，職稱在中級及以上，學(xué)歷本科及以上。小組成員均接受相關(guān)培訓(xùn)，掌握個(gè)案護(hù)理和延伸護(hù)理服務(wù)的方法和步驟，所有小組成員均考核合格后方可上崗。護(hù)士長主要負(fù)責(zé)整個(gè)項(xiàng)目的組織協(xié)調(diào)，責(zé)任護(hù)士則作為個(gè)案護(hù)理師負(fù)責(zé)個(gè)案護(hù)理的具體實(shí)施，醫(yī)生負(fù)責(zé)對患者病情的診斷和治療，康復(fù)治療師負(fù)責(zé)術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，心理咨詢師則負(fù)責(zé)對心理護(hù)理的培訓(xùn)和指導(dǎo)。

1.2.2 個(gè)案護(hù)理 個(gè)案護(hù)理師在患者住院期間為患者建立電子病例，對患者進(jìn)行全面評估并制定康復(fù)計(jì)劃。出院前添加患者微信號，個(gè)案護(hù)理小組成員各司其職，對每位患者建立健康檔案，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行居家康復(fù)，提醒患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉?；颊咴诰蛹铱祻?fù)過程中存在任何問題和疑問，可以咨詢個(gè)案護(hù)理小組成員，并有相應(yīng)的個(gè)案護(hù)理師會診，通過語音、文字、圖片或視頻的形式與個(gè)案護(hù)理師交流，由會診人員根據(jù)患者資料進(jìn)行解答，會診過程中如涉及醫(yī)療和康復(fù)問題，則由個(gè)案護(hù)理師轉(zhuǎn)介給相關(guān)專家進(jìn)行有效會診?？祻?fù)治療師每周發(fā)送1次康復(fù)鍛煉視頻給患者，并線上指導(dǎo)康復(fù)鍛煉的要點(diǎn)，如患者遇到疑問，則通過拍攝視頻或圖片向康復(fù)治療師進(jìn)行咨詢，直至完全掌握鍛煉要點(diǎn)。同時(shí)每周對患者進(jìn)行1次線上隨訪，了解患者居家康復(fù)情況，并對每位患者的隨訪情況建立電子隨訪表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.3 健康教育 患者出院后，組織在本科室會議室進(jìn)行一對一的健康教育課程，共有3次課程，分別是出院1個(gè)月，2個(gè)月，3個(gè)月，每次20～30 min。主要內(nèi)容包括：泌尿外科疾病知識、腹腔鏡手術(shù)、護(hù)理措施、術(shù)后傷口觀察、并發(fā)癥預(yù)防、居家康復(fù)內(nèi)容（飲食、用藥、運(yùn)動、行為習(xí)慣等）。采用自制的多媒體課件輔助教學(xué)，圖文并茂，通俗易懂；授課后與患者進(jìn)行交流，及時(shí)聽取患者的反饋，當(dāng)面答疑。出院前，引導(dǎo)患者掃碼關(guān)注泌尿外科腹腔鏡術(shù)后康復(fù)公眾號，公眾號每日向患者推送健康教育的內(nèi)容，患者每次閱讀完一條信息，都可以通過文字向公眾號反饋“理解”或者“不理解”，即時(shí)會有醫(yī)護(hù)人員針對照顧者不理解的知識點(diǎn)，通過微信進(jìn)行點(diǎn)對點(diǎn)指導(dǎo)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 焦慮、抑郁癥狀[10]分別采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表 （SDS）評價(jià)患者干預(yù)前后的焦慮、抑郁狀態(tài)。每個(gè)量表均含有20個(gè)相關(guān)條目，采用4級評分法，1分表示“偶爾”，2分表示“有時(shí)”，3分表示““經(jīng)常”，4分表示“總是”，標(biāo)準(zhǔn)總分為總分乘以1.25并取結(jié)果的整數(shù)，總分越高表示患者得焦慮或抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 自我效能[11]采用由美國斯坦福大學(xué)研究者創(chuàng)建的自我效能感量表進(jìn)行調(diào)查，共包括6個(gè)項(xiàng)目，1-4項(xiàng)的平均分用來反應(yīng)癥狀管理自我效能，包括管理疼痛、乏力、疲勞和情緒低落的自信心，第5-6項(xiàng)用來反映疾病共性管理自我效能，主要包括遵醫(yī)囑服藥、控制水和鹽、營養(yǎng)的自信心。采用1-10分法評分，分?jǐn)?shù)越高，代表信心越大，1分代表無任何信心，10分代表非常有信心。自我效能即為各項(xiàng)目的平均分?jǐn)?shù)。

1.3.3 生活質(zhì)量[12]患者干預(yù)前后生活質(zhì)量采用SF-36量表進(jìn)行評價(jià)，該量表由八個(gè)維度組成，包括心理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康，每一個(gè)維度滿分為50分，患者得分越高表明其生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、百分率（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)后焦慮、抑郁癥狀比較

見表1。

表1 2組干預(yù)后焦慮、抑郁癥狀比較（±s，n=60）分

表1 2組干預(yù)后焦慮、抑郁癥狀比較（±s，n=60）分

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別 抑郁評分 焦慮評分干預(yù)組 46.7±4.5# 40.3±3.7#對照組 52.1±4.2 46.8±3.8

2.2 2組干預(yù)后自我效能感比較

見表2。

表2 2組干預(yù)后自我效能感比較（±s，n=60） 分

表2 2組干預(yù)后自我效能感比較（±s，n=60） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別 癥狀管理自我效能疾病共性管理自我效能 自我效能總分干預(yù)組 7.6±1.3# 8.5±1.3# 6.3±1.3#對照組 4.6±1.0 5.3±1.4 5.0±1.2

2.3 2組干預(yù)后生活質(zhì)量比較

見表3。

表3 2組干預(yù)后生活質(zhì)量比較（±s，n=60） 分

表3 2組干預(yù)后生活質(zhì)量比較（±s，n=60） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別 心理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康 活力 社會功能 情感職能 精神健康干預(yù)組 75.1±5.8# 73.5±6.7# 78.8±5.9 81.3±6.7# 73.7±7.8# 73.9±6.4 64.1±6.3# 64.2±6.5對照組 70.4±6.6 68.1±6.2 77.2±6.2 75.9±6.5 69.2±7.5 72.5±6.8 60.2±6.8 62.5±6.7

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和普及，越來越多的泌尿外科疾病患者選擇腹腔鏡下行手術(shù)[13-14]。然而，隨著腹腔鏡新技術(shù)的應(yīng)用及復(fù)雜手術(shù)的開展，相應(yīng)的并發(fā)癥報(bào)道也相應(yīng)增多，尤其是腹腔鏡術(shù)后腹脹、尿漏、出血，嚴(yán)重影響患者疾病康復(fù)[15-17]。部分患者在居家康復(fù)過程中，遵醫(yī)依從性不足，由于知識缺乏或者缺乏術(shù)后康復(fù)知識，導(dǎo)致康復(fù)效果不佳[18-20]。因此，對泌尿外科腹腔鏡術(shù)后患者開展針對性的干預(yù)措施是至關(guān)重要的。

本研究將個(gè)案護(hù)理的延伸護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于泌尿外科腹腔鏡患者，研究結(jié)果顯示，干預(yù)組抑郁、焦慮評分較對照組顯著降低，自我效能得分顯著高于對照組；干預(yù)組生理功能、生理職能、總體健康、活力、情感職能得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因主要包括：1）個(gè)案護(hù)理通過建立個(gè)案護(hù)理小組，由專業(yè)人員對患者居家康復(fù)進(jìn)行監(jiān)控管理，通過定期上傳術(shù)后康復(fù)知識的文字、圖片、視頻等健康教育素材，指導(dǎo)患者不斷學(xué)習(xí)自我護(hù)理知識，提高患者的術(shù)后康復(fù)技巧；患者也可以隨時(shí)查看和復(fù)習(xí)健康教育知識，有針對性的無限次進(jìn)行瀏覽，大量的健康教育素材被分解，幫助患者記憶?；颊咄ㄟ^大量疾病知識的積累，掌握了對于康復(fù)期間各種意外情況的積極應(yīng)對策略，從而更加全面、理智的看待疾病，以更加積極的心態(tài)去接受治療和康復(fù)，顯著降低了自身焦慮抑郁情緒。2）個(gè)案護(hù)理小組對患者術(shù)后康復(fù)期開始注重隨訪、自我護(hù)理和病情監(jiān)測，通過互聯(lián)網(wǎng)咨詢幫助患者建立電子隨訪檔案，避免患者頻繁往返醫(yī)院，同時(shí)幫助患者及時(shí)了解自己的病情和康復(fù)效果，醫(yī)護(hù)人員則根據(jù)患者反饋及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，做到更加有針對性，從而改善了患者自我效能。3）針對目前醫(yī)務(wù)人員人力資源缺乏的現(xiàn)狀，本研究的延伸護(hù)理服務(wù)利用微信技術(shù)的普及、方便、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，通過建立微信群為患者和醫(yī)務(wù)工作者構(gòu)建了網(wǎng)上交流和溝通的平臺，可以突破時(shí)間和空間的限制，使得院外延伸護(hù)理的實(shí)施成為可能，提高護(hù)理措施的實(shí)施效果。在此過程中，患者遇到任何疑問都可以實(shí)時(shí)提問，并得到專業(yè)的解答，個(gè)案護(hù)理師對患者提供遠(yuǎn)程會診，做出客觀判斷，給予針對性指導(dǎo)，極大提高了患者自我管理的能動性。4）本研究充分利用團(tuán)體合作的方式，構(gòu)建由護(hù)士主導(dǎo)的醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師、康復(fù)治療師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，在護(hù)理方案的實(shí)施過程中，各司其職，相互合作，充分發(fā)揮每個(gè)小組成員的專業(yè)優(yōu)勢，給予患者多學(xué)科、多領(lǐng)域的專業(yè)指導(dǎo)，有利于患者在出院后接受連續(xù)的、專業(yè)的健康管理和指導(dǎo)，最大程度改善了患者預(yù)后，提高了生活質(zhì)量。

綜上所述，基于個(gè)案護(hù)理的延伸護(hù)理服務(wù)可以改善泌尿外科疾病腹腔鏡術(shù)后患者的負(fù)性情緒和自我效能，提高患者的生存質(zhì)量，對患者的預(yù)后和康復(fù)有積極的正面影響，值得在臨床工作中廣泛使用。