牛洪艷 劉金鳳 呂錦旭 祝喜鷹 李玲

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000)

血液透析是治療急慢性腎功能衰竭的有效替代療法之一，隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展以及醫(yī)保報(bào)銷政策的支持，接受維持性血液透析治療的患者逐漸增加，血液透析患者的生存質(zhì)量和生存率受到越來越多的關(guān)注。心血管并發(fā)癥是血液透析患者最主要的死亡原因，液體攝入過多是重要的誘因，可致患者容量負(fù)荷增加，出現(xiàn)高血壓、心肌肥厚及心力衰竭等[1]。研究[2-4]發(fā)現(xiàn)，50%～70%的患者每日體質(zhì)量增加值高于依從指標(biāo)。為提高血液透析患者控制液體攝入的依從性，減少心血管并發(fā)癥。護(hù)理人員采取一對(duì)一或者集體宣教形式，將健康教育知識(shí)講授給患者，仍存在多數(shù)患者雖然掌握控水相關(guān)知識(shí)，但行為改變不明顯，攝水控制依從性較差的問題[5]。厭惡療法是心理咨詢中常用的行為改變方法，通過使不適行為與厭惡反應(yīng)建立條件聯(lián)系，從而中止或放棄原有的不適行為[6]。以往有研究[7]認(rèn)為，運(yùn)用厭惡療法可有效提高糖尿病患者飲食治療的依從性，有利于血糖控制。本研究通過采用想象性厭惡刺激對(duì)液體攝入不依從的血液透析患者進(jìn)行干預(yù)，旨在降低心理渴求水平，提高液體攝入控制的自我效能，為臨床護(hù)理干預(yù)提供方法和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月-2019年10月我院血液凈化中心的維持性血液透析患者120例為研究對(duì)象，為避免干預(yù)效果相互影響，故將本中心7樓患者納入觀察組，5樓患者納入對(duì)照組，兩組均為60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)透析間期體質(zhì)量增長(Interdialytic weight gain，IDWG)/干體重比值>5%。(2)小學(xué)及以上文化程度，年齡≥18周歲。(3)自愿加入本研究，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)溝通障礙無法進(jìn)行正確交流者。(2)精神病史或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。(3)有嚴(yán)重心、肺等功能障礙或其它惡性腫瘤病史者。觀察組患者中男31例，女29例，年齡26～73歲，透析齡1～16年，原發(fā)病慢性腎小球腎炎45例，糖尿病13例，高血壓12例，多囊腎3例；對(duì)照組患者中男性32例，女性28例，年齡23～68歲，透析齡1～13年，原發(fā)病慢性腎小球腎炎43例，糖尿病11例，高血壓15例，腎移植術(shù)后2例。兩組患者在性別、年齡、透析齡及原發(fā)病等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究小組成員及工作內(nèi)容 該組成員均為血液凈化中心醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)生1名，護(hù)理組長和從事血液透析護(hù)理工作>5年的護(hù)士7名，其中3名護(hù)士具有國家二級(jí)/三級(jí)心理咨詢師資質(zhì)。為確保本研究的有效性及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，在干預(yù)前對(duì)實(shí)施小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)、共同制定干預(yù)方案，確保每一位成員掌握厭惡療法實(shí)施流程及注意事項(xiàng)。研究小組成員在血液透析患者透析日的床邊進(jìn)行干預(yù)，每周匯報(bào)、總結(jié)研究對(duì)象的進(jìn)展情況，并進(jìn)行討論和交流，以利于干預(yù)的順利進(jìn)行。

1.2.2對(duì)照組 根據(jù)患者的文化程度及年齡層次，護(hù)理人員利用書面及口頭教育相結(jié)合，采用簡單易懂、圖文并茂的方法進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的講解，包括疾病相關(guān)知識(shí)和水鈉攝入過多的危害，飲食結(jié)構(gòu)及每日攝水、鈉量；記錄每次食物名稱與量，正確記錄出入量，使用有刻度的水杯飲水；告知患者控水小技巧，如含化冰塊、水中加薄荷葉或檸檬片、嚼口香糖或山楂片等；護(hù)理人員通過展示各種定量食物標(biāo)本，給患者以感官認(rèn)識(shí)，讓患者了解該體積大小的食物所含的水分量，以便計(jì)劃飲食。

1.2.3觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加厭惡療法，實(shí)施的關(guān)鍵是使患者形成條件反射，將厭惡體驗(yàn)與不適行為緊密聯(lián)系起來，厭惡體驗(yàn)與不適行為應(yīng)該是同步的。(1)厭惡刺激的選擇：準(zhǔn)備患者因過度攝水引起機(jī)體變化的圖片及視頻，如心室肥厚及擴(kuò)大、水腫，心包、胸腔積液，下肢、眼瞼水腫，患者出現(xiàn)左心衰竭導(dǎo)致呼吸困難急診入院ICU搶救視頻等。(2)厭惡刺激的實(shí)施：首先，研究者向患者展示厭惡刺激的圖片和視頻，告知患者如果不良行為繼續(xù)下去的最終發(fā)展結(jié)局，使患者產(chǎn)生緊張、害怕、焦慮心理。其次，研究者讓患者全身放松，閉上眼睛，隨著研究者的語音提示進(jìn)入想象：“想象你面前有一瓶500 mL水，你不想吃其他飯菜，只想喝水，于是你把一瓶水喝完。喝完水后你感覺到胸悶氣喘，心慌難受，你想躺下來休息，但是不能平躺；你的呼吸越來越急促，X線顯示你的心臟擴(kuò)大，心包、胸腔都是積液，下肢、顏面部水腫。你被送入ICU病房，醫(yī)生不得不立即給你做氣管插管，連接呼吸機(jī)幫助你呼吸，床邊血液透析機(jī)24 h不停的運(yùn)行，你出現(xiàn)了全身多器官的衰竭，需要在ICU持續(xù)治療。陌生的環(huán)境，沒有家人的陪伴，也不能說話，你覺得非常的焦慮、緊張和害怕。出院后，你決定控制透析間期體質(zhì)量，控制飲水量，你把500 mL水倒掉，扔進(jìn)垃圾桶，感覺很輕松”。前3次干預(yù)由具有二級(jí)心理咨詢師資質(zhì)的研究護(hù)士進(jìn)行，之后由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士實(shí)施干預(yù)，均為“一對(duì)一”干預(yù)模式。干預(yù)時(shí)機(jī)為患者每周透析日，上機(jī)進(jìn)入透析治療后在床邊進(jìn)行，保持周圍環(huán)境安靜。頻率為每周3次，每次20～30 min，直至患者建立條件反射。(3)條件反射的建立：當(dāng)患者出現(xiàn)過量飲水行為時(shí)，讓其聯(lián)想?yún)拹捍碳?，從而產(chǎn)生不適體驗(yàn)，繼而中止攝水不依從行為。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員在干預(yù)前，干預(yù)后3個(gè)月分別對(duì)患者透析間期體質(zhì)量增長與干體重的比值，攝水心理渴求，透析中低血壓進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分，比較兩組患者攝水依從性的改變。

1.3.1攝水心理渴求程度 采用視覺模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)，目前多用于疼痛、口渴感等主觀癥狀的評(píng)估。由一條長100mm的直線組成，一端標(biāo)記為0分表示“無口渴感”，另一端標(biāo)記為100分表示“無法忍受的口渴感”，患者將自身感受的口渴強(qiáng)度標(biāo)記在直線上[5]。

1.3.2透析間期體質(zhì)量增長(IDWG)和干體重的比值 分為A、B、C 3個(gè)等級(jí)，IDWG/干體重比值<3%為A，表示水鈉自控能力良好，出現(xiàn)水鈉潴留、血容量過多的可能性較?。籌DWG/干體重比值3%～5%為B級(jí)，表示水鈉自控能力一般，存在水鈉潴留、血容量過多的可能性；IDWG/干體重比值>5%為C級(jí)，表示水鈉自控能力差，存在水鈉潴留、血容量過多的可能性大。該比值≤5%為攝水控制依從性好，>5.0%為攝水控制依從性差[8]。

1.3.3血液透析低血壓 透析低血壓指患者平均動(dòng)脈壓比透析前下降30 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)以上，或收縮壓降至90 mmHg以下[9]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后攝水心理渴求比較，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后攝水心理渴求比較 分

2.2兩組患者干預(yù)后控水依從性及透析中低血壓發(fā)生率的比較，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后控水依從性及透析中低血壓發(fā)生率的比較 例(%)

3 討論

3.1厭惡療法可降低患者液體攝入心理渴求水平，減輕患者口渴感 研究[10]認(rèn)為：口渴癥狀在普通人群中的發(fā)生率為10%～46%，且隨著年齡的增加而升高，而血液透析患者的發(fā)生率則為68.9%～86.0%。維持性血液透析患者大多無尿，若因口渴降低液體攝入控制依從行，會(huì)導(dǎo)致透析間期體質(zhì)量增加過多、過快，從而出現(xiàn)高血壓、水腫、心衰等心、腦血管并發(fā)癥，增加死亡率。因此，此類患者控制液體攝入需要有堅(jiān)強(qiáng)的意志力和自控能力，多數(shù)患者將其視為生活中最艱難的部分。以往研究采用嚼口香糖、檸檬、烏梅湯等酸性物質(zhì)刺激患者口腔唾液分泌，進(jìn)而緩解口渴[11]。但有研究[12]認(rèn)為，酸性物質(zhì)可改變口腔正常 pH 值，造成牙釉質(zhì)不可逆的軟化和侵蝕，耗盡唾液分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致更嚴(yán)重的口腔干燥。本研究中采取心理行為干預(yù)方法，干預(yù)前患者液體攝入心理渴求強(qiáng)烈，控水依從性差。通過利用心血管并發(fā)癥、水腫圖片及視頻，結(jié)合想象性厭惡刺激干預(yù)6～8次后，當(dāng)患者出現(xiàn)攝水不依從行為時(shí)，能夠聯(lián)想?yún)拹捍碳?，從而產(chǎn)生不適體驗(yàn)，減少心理渴求。干預(yù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)患者積極采用控水技巧，主動(dòng)改變飲食習(xí)慣，逐漸適應(yīng)日常飲食中控水的生活方式，液體攝入心理渴求得分下降。

3.2厭惡療法提高攝水控制依從性，減輕患者水負(fù)荷 血液透析患者透析間期體質(zhì)量增加應(yīng)盡量控制在干體重的3%，最多不超過5%，體質(zhì)量控制在合理范圍內(nèi)是延長患者遠(yuǎn)期存活率和降低透析相關(guān)并發(fā)癥的重要措施，與病死率有關(guān)[13]。研究[1-3]發(fā)現(xiàn)，50%～70%的患者存在液體攝入不依從。血液透析患者建立良好的液體控制行為是一種生活方式、飲食習(xí)慣以及行為的改變，這些改變是不易的。本研究中也發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者理解液體攝入的危害，但是不愿意改變現(xiàn)存的生活方式及飲食習(xí)慣。以往研究[14-16]將厭惡療法用于治療酒精、毒品依賴患者，通過厭惡刺激干預(yù)，使患者對(duì)酒精或毒品及相關(guān)環(huán)境線索產(chǎn)生厭惡心理，提高戒斷率。另有對(duì)腎移植患者服藥依從性的研究[17]認(rèn)為，患者想象力越豐富，越容易聯(lián)想到不按醫(yī)囑服藥引起的不良后果，擔(dān)心損壞自己的移植腎功能和健康，從而擁有良好的服藥依從性。本研究中通過反復(fù)給予圖片、視頻刺激，使患者建立液體攝入與其危害的條件反射，當(dāng)患者出現(xiàn)液體攝入不依從行為時(shí)，使其立即聯(lián)想到危害，從而改變液體攝入行為。與以往傳統(tǒng)健康宣教不同，本研究通過想象厭惡刺激療法直接干預(yù)患者不依從行為，結(jié)合飲食及營養(yǎng)相關(guān)內(nèi)容的宣教，告知患者以優(yōu)質(zhì)蛋白、低鉀、低磷、低鹽飲食為主[18]，幫助患者改變液體攝入行為，建立合理的液體攝入飲食習(xí)慣。

3.3厭惡療法可降低血液透析中低血壓發(fā)生率 水鈉潴留、容量負(fù)荷過多是引起維持性血液透析患者血壓升高的主要原因，發(fā)生率達(dá)80%[19]，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦血管意外、急性左心衰、惡性心律失常及猝死等并發(fā)癥。血液透析患者心血管疾病高發(fā)，重要的誘因之一就是患者攝水控制依從性較差。在透析過程中，如果患者單位時(shí)間內(nèi)超濾水分過多過快，容易引發(fā)頭暈、惡心、出汗、嘔吐等低血壓表現(xiàn)，甚至引起休克，從而中斷血液透析治療，導(dǎo)致透析不充分；而血壓的變異與心血管疾病密切相關(guān)，長期超濾量過多導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)入惡性循環(huán)，加重心血管并發(fā)癥[20]。研究[21]認(rèn)為過量的水鹽攝入與維持性血液透析患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，醫(yī)務(wù)人員不能只通過健康宣教進(jìn)行講解，要針對(duì)性地給予心理干預(yù)。本研究中通過反復(fù)給予想象性厭惡刺激，建立條件反射，從而產(chǎn)生不適體驗(yàn)，繼而減少攝水不依從行為。觀察組患者攝水心理渴求下降，控水依從性提高，透析間期水分增長減少，透析中超濾率較低，低血壓發(fā)生率較對(duì)照組下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，采用厭惡療法讓血液透析患者對(duì)液體攝入產(chǎn)生厭惡刺激，不僅有助于降低患者液體攝入的心理渴求水平、減輕口渴感，提高控水依從性，還可以降低患者血液透析中低血壓的發(fā)生，值得臨床推廣。