凌琳 趙振華 仇麗華 馮波

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 南京 210000)

連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous renal replacement treatment,CRRT) 是多種持續(xù)和緩慢清除體內(nèi)溶質(zhì)和多余水分治療方式的總稱,不僅能精確調(diào)控容量負荷、清除體內(nèi)過多液體、有效維持水電解質(zhì)及酸堿平衡,還具有糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、清除炎性介質(zhì)等優(yōu)點，是目前ICU搶救急危重癥患者的有效方法。多項研究[1-4]表明，盡管CRRT治療較普通血液透析具有血流動力學更加穩(wěn)定的優(yōu)點，但重癥患者在CRRT期間低血壓的發(fā)生率仍較高，可達43%～87%。研究[5-6]表明，CRRT期間嚴重的低血壓可導致新的器官功能障礙或者惡化，從而導致患者死亡?！赌I臟病改善全球指南》2007年對低血壓的定義是“收縮壓(SBP)降低≥20 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)或平均動脈壓(MAP)降低≥10 mmHg，并伴有腹部不適，打哈欠，嘆氣，惡心，嘔吐，肌肉抽筋；躁動不安；頭暈或昏厥；焦慮”[7]。但由于該定義需要患者具有自主表達能力，因此可能并不適用于ICU內(nèi)接受CRRT的重癥患者。Akhoundi等[2]在2015年的一項研究中將低血壓定義為“收縮壓(SBP)≤90 mmHg或降低≥40 mmHg；平均動脈壓(MAP)≤60 mmHg或降低≥10 mmHg；正液平衡500 mL；新增縮血管藥物或增加縮血管藥物劑量”，更加符合ICU患者的特點。而接受CRRT治療的重癥患者中早期低血壓的發(fā)生率更高，尤其是CRRT治療開始1 h內(nèi)。有研究[1]顯示，CRRT治療開始1 h內(nèi)近2/3的患者出現(xiàn)低血壓，并且CRRT治療開始1 h內(nèi)低血壓是院內(nèi)死亡率增加的獨立相關因素。因此，為了解重癥患者CRRT治療開始1 h內(nèi)低血壓的發(fā)生率及其影響因素，本研究回顧性分析了我科2019年所有行CRRT治療患者的低血壓發(fā)生情況，以幫助臨床護理人員對CRRT期間發(fā)生低血壓的高危人群早識別、早干預，同時為今后進一步完善CRRT規(guī)范化護理流程提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究為回顧性研究，納入研究對象為2019年1-12月于我院重癥醫(yī)學科行1次或多次CRRT治療的患者。排除標準：(1)患者年齡≤18歲。(2)CRRT持續(xù)時間≤1 h的CRRT例次。(3)重要資料收集不全者。本次研究對象所用機型為金寶Prismaflex血濾機及配套血液濾過管路、M100血濾器(面積0.9 m×0.9 m，AN69膜)或M150血濾器(面積1.5 m×1.5 m，AN69膜)，和百特Aquarius血濾機及配套血液濾過管路、HF1200血濾器(面積1.25 m×1.25 m，聚砜膜)，其成人CRRT體外循環(huán)管路的容量為150～200 mL，引血速度為50～80 mL/min。CRRT在上機操作中常規(guī)采用兩種引血方式，即單針引血和雙針引血[8]?；颊哐鲃恿W穩(wěn)定時采用單針引血方式，反之則采用雙針引血方式。

1.2方法

1.2.1分組 根據(jù)CRRT治療開始1 h內(nèi)是否發(fā)生低血壓分為低血壓組和非低血壓組。其中，CRRT治療開始1 h內(nèi)低血壓定義SBP≤90 mmHg或降低≥20 mmHg；MAP≤60 mmHg或降低10 mmHg；正液平衡500 mL；新增縮血管藥物或增加縮血管藥物劑量[1-2，7]。

1.2.2數(shù)據(jù)收集 所有資料通過我院重癥護理信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)獲取。數(shù)據(jù)收集人員由研究者進行統(tǒng)一培訓，保證數(shù)據(jù)收集標準統(tǒng)一。本研究充分保護患者隱私、保護患者權益，研究對象的資料僅用于本研究。本研究的資料收集包括兩部分內(nèi)容。

1.2.2.1一般資料 主要包括患者的住院號、性別、年齡、診斷、入住ICU時序貫器官衰竭估計(Sequential organ failure assessment,SOFA)評分、急性生理與慢性健康評分II(Acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)、ICU住院時間及開始CRRT后ICU住院時間等。其中，SOFA評分是對重癥患者器官功能障礙的發(fā)生及嚴重程度的評估指標，總評分0～24分，分數(shù)越高，預后越差[9]；APACHE II評分是用來計算患者預后的指標，其評分所反映的正常生理指標的偏離程度與疾病病死率密切相關[10]。

1.2.2.2CRRT相關資料 主要包括CRRT設置參數(shù)：模式、抗凝方式、引血方式、血流速、置換液速度、超濾量；單次CRRT治療持續(xù)時間；CRRT治療開始前患者的血壓、CRRT治療開始前是否使用縮血管藥物、CRRT治療開始后1 h內(nèi)的最低血壓、新增縮血管藥物/調(diào)整藥物劑量等。

2 結果

2.1CRRT患者一般資料 研究期間共229例患者行843例次CRRT治療，因CRRT持續(xù)時間≤1 h和重要資料收集不全排除3例，最終本研究共納入226例患者，每位患者接受1次或多次CRRT治療，其中117例(51.8%)在1次或多次CRRT治療開始1 h內(nèi)發(fā)生過低血壓。根據(jù)患者在CRRT 1 h內(nèi)是否發(fā)生過低血壓將其分為兩組(低血壓組和非低血壓組)，經(jīng)比較兩組患者的一般資料發(fā)現(xiàn)，低血壓組患者比非低血壓組患者SOFA評分和死亡率更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而其他資料間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較M(P25，P75) n(%)

2.2CRRT相關資料 研究期間共229例患者，共行843例次CRRT治療，因CRRT持續(xù)時間≤1 h和重要資料收集不全排除6例次，最終共納入837例次CRRT數(shù)據(jù)。根據(jù)CRRT治療開始1 h內(nèi)是否發(fā)生低血壓將CRRT例次分為CRRT低血壓組和非低血壓組,表2顯示，低血壓組較非低血壓組更多地采用單針引血方式、超濾量以101～200 mL/h的比例更高而0 mL/h的比例更低、CRRT治療開始前使用縮血管藥物比例更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他指標在兩組例次間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者CRRT相關資料比較M(P25，P75) n(%)

2.3CRRT治療開始1 h內(nèi)低血壓相關危險因素Logistic回歸分析 本研究的因變量是CRRT 1 h內(nèi)是否發(fā)生低血壓，賦值方式為：未發(fā)生低血壓=0，發(fā)生低血壓=1；將兩組患者CRRT相關資料中存在差異的項目作為自變量，賦值方式如下：超濾量：0 mL/h=0，1～100 mL/h=1，101～200 mL/h=2；CRRT前是否使用縮血管藥物：是=0，否=1。后進行Logistic回歸分析顯示重癥患者CRRT治療開始1 h發(fā)生低血壓的相關危險因素包括超濾量和CRRT治療開始前是否使用縮血管藥物，見表3。

表3 CRRT治療開始1 h內(nèi)低血壓相關因素Logistic回歸分析

3 討論

盡管CRRT能夠較好地模擬人體生理過程，其臨床應用目前也較為成熟，但重癥患者CRRT早期可能由于患者血容量的快速減少引起心排量減少，從而導致患者血流動力學不穩(wěn)定[11]。CRRT治療通常采用晶體液預沖管路，因此CRRT早期會因血液快速、突然進入體外循環(huán)充盈管路，晶體液補充進入體內(nèi)，使血容量有一定程度的改變和喪失，從而引起穩(wěn)定狀態(tài)下的機體變成低血壓或血流動力學不穩(wěn)定(包括心臟驟?；蚴倚孕穆墒С?，即使使用雙針引血方式或預先補充晶體液、膠體液或血液等解決方案，低血壓仍然會發(fā)生[12]。因此，缺乏CRRT護理規(guī)范化流程，在CRRT護理流程中的一些因素可能會導致CRRT治療開始1 h內(nèi)低血壓的發(fā)生，了解這些相關因素及其發(fā)生機制對預防CRRT治療開始1 h內(nèi)的低血壓至關重要。

3.1CRRT治療開始1 h內(nèi)低血壓與患者SOFA評分和死亡率有關 本研究結果顯示：CRRT治療開始1 h內(nèi)發(fā)生低血壓的患者SOFA評分和死亡率比未發(fā)生低血壓的患者更高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這是由于嚴重的低血壓可導致患者新的器官功能障礙或者惡化，從而導致死亡。SOFA評分系統(tǒng)是對重癥患者器官功能障礙的發(fā)生及嚴重程度的評估工具，SOFA評分越高，預后越差，死亡率也相應提高[9]。SOFA評分較高的重癥患者在CRRT期間尤其需關注血壓的變化，但考慮到感染風險、費用增加等因素，臨床上并非所有行CRRT治療患者均給予持續(xù)動態(tài)血壓監(jiān)測，這可能導致部分患者CRRT治療開始1 h內(nèi)的低血壓被忽視。因此，增加血壓監(jiān)測頻次對CRRT治療患者顯得尤為重要。

3.2CRRT超濾量與治療開始1 h內(nèi)的低血壓發(fā)生率有關 本研究結果顯示CRRT超濾量為0 mL/h時，低血壓的發(fā)生率較超濾量為1～100 mL/h、101～200 mL/h時低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。雖然CRRT是持續(xù)、緩慢、等滲的對患者血液中的水分和溶質(zhì)進行清除，其單位時間內(nèi)的超濾量低，患者短時間內(nèi)血流動力學波動并不明顯，但對重癥患者而言，由于超濾量過多過快而超過毛細血管再充盈的速度，血管內(nèi)血容量減少，同時水分向組織間隙及細胞內(nèi)轉移，導致有效循環(huán)容量進一步減少，則容易導致低血壓的發(fā)生[13]。漸進式超濾[14-15]是指針對循環(huán)不穩(wěn)定的患者采取的一種根據(jù)血壓情況逐步增加超濾量的CRRT方式。有研究[16]顯示,采用漸進式超濾的患者血透后平均動脈壓均高于采用恒速超濾的患者,血透后低血壓發(fā)生率也低于采用恒速超濾的患者,表明漸進式超濾是預防血透后低血壓的有效方法。所以在CRRT治療時建議可采取漸進式超濾模式來減少CRRT治療開始1 h內(nèi)的低血壓發(fā)生率，具體方法是在CRRT治療開始1 h內(nèi)遵醫(yī)囑設置超濾量為0 mL/h，之后根據(jù)患者血壓情況遵醫(yī)囑采取逐步增加超濾量，從而達到目標超濾量，期間保持血壓穩(wěn)定，若SBP下降>10 mmHg或SBP<100 mmHg立即停止增加超濾量。

3.3CRRT前使用縮血管藥物與CRRT治療開始1 h 內(nèi)發(fā)生低血壓有關 血管活性藥物是指通過改變血管收縮或舒張狀態(tài)，調(diào)節(jié)血管功能和改善微循環(huán)血流灌注而達到抗休克目的的一類藥物[17]?？s血管藥物可以收縮皮膚、黏膜和內(nèi)臟血管，增加外圍阻力，使血壓回升，保證重要生命器官的微循環(huán)血流灌注。本研究結果顯示：CRRT前使用縮血管藥物的患者在CRRT治療開始1 h內(nèi)發(fā)生低血壓的比率更高(P<0.05)，這可能是因為此類患者CRRT治療前已存在血流動力學不穩(wěn)定，有效循環(huán)容量不足，而在CRRT早期由于引血和超濾導致靠縮血管藥物維持機體穩(wěn)定狀態(tài)的患者有效循環(huán)容量進一步不足，因此更容易在CRRT治療開始1 h內(nèi)引起低血壓。有研究[18-19]顯示，采取預先靜脈泵入縮血管藥物可有效預防低血壓的發(fā)生。因此，建議在這類患者CRRT治療開始前可遵醫(yī)囑適當調(diào)整縮血管藥物劑量，使患者血壓維持在目標血壓以上10 mmHg，CRRT治療開始1 h后再根據(jù)患者血壓情況遵醫(yī)囑調(diào)整縮血管藥物來維持患者血壓在目標血壓。

3.4本研究的局限性和展望 本研究為單中心回顧性研究，且由于重癥護理信息系統(tǒng)投入時間的限制，本研究僅回顧了2019年1-12月的患者資料，樣本量并不足夠大，存在一定資料缺失和相關因素可能未被全部收集，今后還需在多中心前瞻性研究中進一步完善。另外，筆者根據(jù)ICU患者開始CRRT 1 h內(nèi)發(fā)生低血壓的相關因素所提出的相應預防措施的臨床效果，也需要進一步研究論證，以期制定出更加規(guī)范的CRRT管理流程。

綜上所述，CRRT治療開始1 h內(nèi)低血壓發(fā)生率較高，從患者角度來說，其發(fā)生率可達51.8%，以CRRT例次來說低血壓發(fā)生率為25.2%，這一結果不容忽視。ICU患者開始CRRT 1 h內(nèi)發(fā)生低血壓的相關因素較多，包括SOFA評分、超濾量速度、CRRT前是否使用縮血管藥物，臨床上應多加重視，優(yōu)化CRRT管理流程，改善患者預后。