文/吳崇厚 白曉東

在“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”下的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)中，語言溝通依然具有不可替代的重要作用，醫(yī)務(wù)工作者在進(jìn)行溝通時(shí)應(yīng)格外注意，運(yùn)用“語言藝術(shù)”給予患者關(guān)懷。

門診工作是醫(yī)院工作的重點(diǎn)和窗口，門診醫(yī)療咨詢工作是門診不可缺少的一項(xiàng)，來醫(yī)院看病的病人中有相當(dāng)一部分有醫(yī)療咨詢需求，準(zhǔn)確成功的醫(yī)療咨詢能使他們盡快滿意地看上病、看好病，這對(duì)解決病人實(shí)際困難、合理利用醫(yī)院門診醫(yī)療資源、指導(dǎo)病人按疾病種類就醫(yī)及門診流程的通暢和增值都有積極作用，但疾病譜的變化使現(xiàn)有的醫(yī)療模式已從最初的生物模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”。

醫(yī)患“對(duì)話”模型對(duì)話和情感溝通有助于發(fā)現(xiàn)疾病背后的心理社會(huì)因素，而心理治療、社會(huì)支持、教育干預(yù)及語言的雙重性方法的聯(lián)合運(yùn)用對(duì)于醫(yī)院的門診醫(yī)療咨詢工作適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式有積極作用。

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是美國喬治·恩格爾(美國身心醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的杰出人物）創(chuàng)建的，生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式要考慮到病人和疾病的各種情況，醫(yī)生的任務(wù)是解釋導(dǎo)致一個(gè)人因焦躁不安和功能紊亂而尋求醫(yī)學(xué)幫助的原因，使其適應(yīng)病人的角色并接受患病狀態(tài)。醫(yī)生必須權(quán)衡社會(huì)、心理、生物因素之于病人的焦躁不安和功能紊亂的相關(guān)性，并考慮病人接受或不接受患病狀態(tài)及其在治療上的合作責(zé)任方面的問題。在這個(gè)主要從診療方式的角度作出的定義中，恩格爾主要說明了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式要求一種整體的綜合的而非單一的孤立的診療方式，需要將各種牽涉因素，特別是生物醫(yī)學(xué)模式所忽略的心理、社會(huì)方面囊括進(jìn)來。

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式用不同層級(jí)之間互為因果的解釋模型代替了生物醫(yī)學(xué)模式的線性因果解釋模型，健康反映的是系統(tǒng)內(nèi)和系統(tǒng)間的高度協(xié)調(diào)，如果任何一個(gè)層級(jí)的協(xié)調(diào)遭到破壞，系統(tǒng)就會(huì)加以校正和改變。系統(tǒng)的協(xié)調(diào)或失調(diào)就成為鑒別健康、疾病、病癥、失能的基礎(chǔ)。疾病對(duì)人的影響涉及多個(gè)層級(jí)，由于疾病，不僅是他作為一個(gè)人有了變化，而且與他有關(guān)的其他人、家庭以及社區(qū)也可能發(fā)生變化，這就為我們提供了一種整體的、聯(lián)系的、動(dòng)態(tài)的健康和疾病觀念，從而建立起了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的理論架構(gòu)。

因此，在接觸病人的時(shí)候，要求醫(yī)生應(yīng)當(dāng)從系統(tǒng)論的視角出發(fā)注意從病人的“人”和醫(yī)患的“二人”層級(jí)考慮問題，也就是從病人作為完整的人和社會(huì)關(guān)系的人的視角出發(fā)來考慮問題。既要搜集病人的情緒、感受、觀念等方面的信息，也要注意理解病人的語言和行為傳達(dá)出的信息，這對(duì)于全面整體地理解病人和疾病都非常重要，也是作出合理的診斷、治療的重要前提。在診斷、治療過程中，生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的醫(yī)生會(huì)運(yùn)用聯(lián)系和發(fā)展的觀點(diǎn)考慮病人和疾病所牽涉的更高和更低的系統(tǒng)層級(jí)，特別注意識(shí)別和評(píng)估社會(huì)關(guān)系和心理因素對(duì)疾病的影響，在此基礎(chǔ)上作出科學(xué)、規(guī)范的決定。在具體的思維程序上，根據(jù)疾病類型和病因的不同，醫(yī)生既可以從亞原子分子的病變出發(fā)向上推演到生態(tài)層級(jí)的變化，也可以從社會(huì)-國家層級(jí)的變動(dòng)出發(fā)向下推演出細(xì)胞的病理改變，從而使疾病(disease)和病患(illness)的各種表現(xiàn)都被囊括其中，醫(yī)生應(yīng)知曉自己也是病人系統(tǒng)的構(gòu)成部分，審慎自己的語言、行為和決定，以達(dá)到良好的醫(yī)療效果。

恩格爾認(rèn)為：“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的提出是要為研究提供藍(lán)圖，為教育設(shè)定框架，為真實(shí)世界中的衛(wèi)生保健活動(dòng)設(shè)計(jì)行動(dòng)規(guī)劃?！爆F(xiàn)實(shí)中，這一理論也確實(shí)在這三個(gè)領(lǐng)域發(fā)揮了積極的作用。從臨床實(shí)踐方面來看，這一模式已經(jīng)開始應(yīng)用到廣泛的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。其中，受其影響最大的是精神病學(xué)。當(dāng)前最大量的研究文獻(xiàn)依然集中于此，特別是在人格障礙、抑郁、焦慮、精神分裂的治療和兒童行為校正等方面，正在形成系統(tǒng)化的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變理論。與此同時(shí)，這一模式在內(nèi)外科學(xué)、護(hù)理學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)中也得到了一定程度的應(yīng)用，像一些具體的疾病，如慢病疼痛、疑難病、癌癥以及器官移植等都有學(xué)者進(jìn)行專門的研究，而臨終關(guān)懷問題也是學(xué)界力圖實(shí)現(xiàn)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的一個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域。不僅是臨床學(xué)科，這一理論也輻射到了臨床社會(huì)工作、健康心理學(xué)、心理治療學(xué)、社會(huì)學(xué)等相關(guān)學(xué)科，表明這一模式的影響力正在不斷擴(kuò)展。與應(yīng)用學(xué)科領(lǐng)域擴(kuò)展同步進(jìn)行的是，這一模式的實(shí)踐方式研究也在不斷深入。在今天，人類的疾病譜已經(jīng)發(fā)生了很大的變化，心腦血管疾病、癌癥、精神疾病等成為了主要的疾病類型，這些疾病都具有多病因的特點(diǎn)，無法用忽視整體性的還原論思維進(jìn)行簡(jiǎn)單的研究。

此外，當(dāng)今興起的一些交叉性學(xué)科，如神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)、精神神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)、精神藥理學(xué)以及心理神經(jīng)免疫學(xué)等都開始出現(xiàn)了多學(xué)科綜合化的特征，都開始考慮心理和社會(huì)因素對(duì)人體健康的影響。這些學(xué)科與生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式具有內(nèi)在的契合性，我國學(xué)術(shù)界早在20世紀(jì)80年代初就開始引介恩格爾的研究成果，但整體上依然對(duì)這一理論缺乏系統(tǒng)深入地研究，在用于國家級(jí)大型綜合三級(jí)甲醫(yī)院門診醫(yī)療咨詢上更是還未見報(bào)道。

喬治·恩格爾1913-1999年

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的創(chuàng)建史

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是美國喬治·恩格爾(美國身心醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的杰出人物）創(chuàng)建的，1977年4月恩格爾在Science 雜志上發(fā)表了經(jīng)典性的文獻(xiàn)——《需要一個(gè)新的醫(yī)學(xué)模式：對(duì)生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)》(The Need for a New Medical Model：A Challenge for Biomedicine)，提出了應(yīng)當(dāng)從生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的觀點(diǎn)。

緊接著，他又發(fā)表了《生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式和衛(wèi)生保健職業(yè)人員的教育》(The Biopsychosocial Model and the Education of health professionals)和《生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的臨床應(yīng)用》(The Clinical Applica． tion of the Biopsychosocial Model)等文章，構(gòu)建了一個(gè)相對(duì)完整的新的醫(yī)學(xué)模式理論體系。其意圖是將之推展到整個(gè)醫(yī)學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域。他的生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式理論一經(jīng)提出就影響巨大，并一直持續(xù)至今。

在建構(gòu)這一新的醫(yī)學(xué)模式的過程中，恩格爾拋棄了還原論和身心二元論的思維方式，將目光轉(zhuǎn)向了當(dāng)時(shí)剛剛興起的系統(tǒng)論。系統(tǒng)論強(qiáng)調(diào)從系統(tǒng)整體的角度來認(rèn)知世界，系統(tǒng)問題本質(zhì)上是針對(duì)分析方法在科學(xué)中應(yīng)用的局限性問題。

系統(tǒng)論不僅可以用來理解人．也可以用來理解病，根據(jù)各層級(jí)系統(tǒng)的相對(duì)完整性和功能活動(dòng)來形成健康、疾病和失能等概念。

運(yùn)用“語言藝術(shù)”給予患者關(guān)懷

在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，加強(qiáng)醫(yī)患溝通、注重人文關(guān)懷，堅(jiān)持以患者為中心的理念，將為和諧醫(yī)患關(guān)系的建立起到重要作用，人文精神是醫(yī)患溝通的支點(diǎn)，與其他學(xué)科相比，醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)對(duì)生命的關(guān)懷，醫(yī)患溝通的前提是換位思考，這是非常重要的。醫(yī)務(wù)工作者要有一顆同情心，設(shè)身處地為患者考慮。愿意花時(shí)間與患者相處和交流，對(duì)患者有更加深入的了解，且與患者接觸時(shí)在語言中要體現(xiàn)出魅力，在行動(dòng)中體現(xiàn)出關(guān)愛。醫(yī)務(wù)工作者在進(jìn)行溝通時(shí)應(yīng)格外注意，運(yùn)用“語言藝術(shù)”給予患者關(guān)懷。要運(yùn)用鼓勵(lì)的、良性的語言，使患者能從話語里得到希望，受到鼓勵(lì)，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝病魔的信心。

首先要會(huì)運(yùn)用語言，語言是一門藝術(shù)，會(huì)說話是一門學(xué)問，在現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)中，語言溝通依然具有不可替代的重要作用，但是由于致病因素的改變和復(fù)雜社會(huì)因素的影響，醫(yī)療環(huán)境也逐漸變得越發(fā)復(fù)雜化，技術(shù)主體化傾向使語言功能逐漸退化，語言能力的欠缺不僅影響醫(yī)患關(guān)系，也直接影響疾病的治療效果。

古老醫(yī)學(xué)因技術(shù)差而更注重對(duì)患者的態(tài)度和語言交流，通過同情、關(guān)愛和語言安慰給患者以情感關(guān)照，但現(xiàn)在人們還沒有認(rèn)識(shí)到話語的治療作用及其科學(xué)性，更沒有準(zhǔn)備將語言作為一種治療性工具。一系列研究表明，情緒壓抑會(huì)引起相應(yīng)的生理變化，長(zhǎng)期情緒壓抑，如憤怒、敵意和焦慮等是導(dǎo)致冠心病及高血壓發(fā)病和形成的主要危險(xiǎn)因素，也與癌癥、哮喘、高血壓、慢性疼痛綜合征和長(zhǎng)期精神疾患密切相關(guān)。

語言具有治病和“致病”的雙重作用，一句鼓勵(lì)的話，可能使患者消除疑慮，增加信心、希望和力量，從而堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心；對(duì)增強(qiáng)患者的免疫力、代償力和促進(jìn)康復(fù)能力均有著重要作用；相反，一句泄氣的語言，可讓患者焦慮抑郁、一病不起，甚至不治而亡。學(xué)會(huì)“說話”已不僅僅是一種道德的規(guī)范，也是醫(yī)學(xué)整合進(jìn)程中的重要環(huán)節(jié)，因此，在當(dāng)今生物-心理-社會(huì)模式的醫(yī)療環(huán)境中，面對(duì)諸多由心理和情緒主導(dǎo)的慢性疾病的挑戰(zhàn)，要想成為一名合格的醫(yī)療咨詢工作者，那就一定要從學(xué)會(huì)說話開始。

語言作為治療工具是醫(yī)學(xué)整合的必然趨勢(shì)，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式角度看，語言的主要功能在于心理的治療和社會(huì)的和諧，而人是社會(huì)構(gòu)成的核心部分，必須要考量人的特性和社會(huì)的復(fù)雜性因素，特別是對(duì)于來首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院看病的病人，天壇醫(yī)院是以神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科為主的國家三級(jí)甲著名的綜合性醫(yī)院，全國各地的病人都是慕名而來，其中有相當(dāng)一部分病人都是在當(dāng)?shù)馗麽t(yī)院久治不愈、受到各種生活事件打擊，再加上其他的因素常常表現(xiàn)為悲觀失望、情緒低落、自卑自責(zé)等。對(duì)待這類患者的策略首先是給予患者熱情的服務(wù)，從心理暗示角度讓其感覺自己的地位正在被尊重，借此消除敵對(duì)情緒，化解矛盾和糾紛。其次，認(rèn)真努力理解和認(rèn)同患者的疾病經(jīng)歷，掌握病史，發(fā)現(xiàn)與疾病有關(guān)的心理社會(huì)因素，澄清誤解，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，即采用傾聽、解釋、指導(dǎo)、疏泄等支持性心理療法，以及微笑、握手、撫背、眼神交流等非語言溝通技巧，增強(qiáng)患者的安全感和信任感，提供正確信息，幫助患者糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知和思維定勢(shì)，提供有關(guān)疾病（包括社會(huì)心理功能）的健康教育醫(yī)療咨詢工作者的首要任務(wù)是扮演“傾聽者”的角色，但這并不代表不加批判地接受病人對(duì)于疾病的想法和觀點(diǎn)或是治療的認(rèn)同和假設(shè)，咨詢工作者需要正確區(qū)分和判斷什么是患者想要和患者需要的。在醫(yī)患的溝通過程中，要根據(jù)患者的承受能力及人格特質(zhì)等視具體情況而定，超負(fù)荷信息可能會(huì)導(dǎo)致兩個(gè)后果——降低患者的理解能力和增加醫(yī)患間的情感隔閡。

其次，語言是情感溝通的門戶，善用語言可以有效緩解患者的心理壓力，從而減少不良情緒對(duì)機(jī)體的損害，患者的心理安定源于對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，而信任感則取決于醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者的關(guān)注度，要善于傾聽患者的陳述，重視信息的反饋，對(duì)患者說話時(shí)，應(yīng)采用目光接觸、簡(jiǎn)單發(fā)問的方式，讓患者感受到咨詢者的專注和信任感，用“開放式談話”是維持溝通的有效方法，開放式談話是門診醫(yī)療咨詢常用的一種語言藝術(shù)，也是緩解患者痛苦的良方。在門診咨詢工作中，常會(huì)遇到一些與疾病相伴的心理問題，尤其是抑郁、焦慮的精神狀態(tài)，直接影響著患者的治療、康復(fù)及預(yù)后，將醫(yī)學(xué)心理學(xué)的理論和方法應(yīng)用于門診臨床是醫(yī)療咨詢實(shí)踐最直接有效的途徑，用以幫助提高人的心身綜合抗病能力，主要通過治療者的語言、行為、表情、姿勢(shì)和態(tài)度影響或改變患者的感受、認(rèn)識(shí)、情緒行為和態(tài)度，以消除或減輕患者的痛苦，達(dá)到治療康復(fù)的目的。

語言溝通也是一種交流的藝術(shù)，雖然醫(yī)學(xué)為治療疾病而生，但醫(yī)學(xué)并不能解決所有疾病問題，面對(duì)某些難治性疾病、醫(yī)學(xué)上的無能為力必須給予合理地解釋，讓患者了解疾病，消除心理障礙，選擇適合的期望值，是疾病康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，而語言在實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)中是責(zé)無旁貸的，積極暗示性語言可以使患者的心理活動(dòng)受到良刺激性并以信任的態(tài)度面對(duì)醫(yī)務(wù)人員，從而增加醫(yī)療咨詢效果，同時(shí)也要學(xué)會(huì)對(duì)不同層次的患者給予不同的鼓勵(lì)性語言，兼顧語言的科學(xué)性和通俗性。

作為醫(yī)療咨詢工作者必須要掌握語言的治療價(jià)值，語言治療效果的關(guān)鍵在于我們是否具有以患者為中心的服務(wù)意識(shí)，狹義的語言指表達(dá)的語言，而廣義語言還包括醫(yī)務(wù)人員形體語言和書面語言，掌握語言功能的運(yùn)用也是醫(yī)療咨詢最基本的哲學(xué)，強(qiáng)調(diào)語言的作用，并非是指望出現(xiàn)語言治療的魔力，而是強(qiáng)調(diào)科學(xué)技術(shù)與人文精神保持適當(dāng)?shù)膹埩Γ⒆阌诳茖W(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)不能忽視治療情感的醫(yī)療作用，在當(dāng)今復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境下，運(yùn)用語言工具也不失為一種最直接、最有效的醫(yī)療咨詢方法。

醫(yī)療咨詢服務(wù)者應(yīng)培養(yǎng)與自己的醫(yī)療咨詢行為有關(guān)的法律意識(shí)，這不僅能夠更好地為患者服務(wù)，也能夠更好地維護(hù)自己的合法權(quán)益。要做到知界限、守底線。要知道什么事情是可以做的，什么事情是堅(jiān)決不能做的。同時(shí)也應(yīng)當(dāng)尊重患者的權(quán)利，包括知情同意權(quán)、隱私權(quán)、診療權(quán)等；還應(yīng)具備法律思維，一方面尊重患者，另一方面保護(hù)自己，為醫(yī)患雙方營(yíng)造更好的診療環(huán)境。