文/本刊記者 黃柳

有專家表示，限制類技術(shù)開展如能實現(xiàn)病歷首頁等數(shù)據(jù)實時上傳，將極大提升質(zhì)控力度與成效。

“質(zhì)控中心的首要職責(zé)是確保臨床技術(shù)應(yīng)用的安全‘底線’，而限制類技術(shù)的質(zhì)控則需要更加敏感，以守住‘底線中的底線’，決不觸碰紅線！”在接受《中國醫(yī)院院長》雜志記者采訪時，福建省腫瘤醫(yī)院院長、福建省腫瘤放射治療質(zhì)控中心主任陳傳本對于限制類技術(shù)質(zhì)控如是總結(jié)表述。

福建省腫瘤放射治療質(zhì)控中心于2002年成立，與省級腫瘤化療質(zhì)控中心、腫瘤免疫治療以及國家級限制類技術(shù)——腫瘤消融治療技術(shù)質(zhì)控中心等均掛靠在福建省腫瘤醫(yī)院，由陳傳本與院內(nèi)多位權(quán)威專家分別擔(dān)任中心主任，組織全省范圍內(nèi)的技術(shù)質(zhì)控工作開展。

質(zhì)控中心建設(shè)被重點強調(diào)

2021年春節(jié)前夕，國家衛(wèi)生健康委召開的全國醫(yī)療管理工作會議上，質(zhì)控中心的建設(shè)被明確強調(diào)。會議表示，在建設(shè)好各專業(yè)國家級質(zhì)控中心的基礎(chǔ)上，要加強省級、地市級質(zhì)控中心建設(shè)。持續(xù)完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)體系，以單病種質(zhì)控為抓手，充分利用信息化手段加強質(zhì)量管理。

陳傳本向記者表示，單病種質(zhì)控是非常切實的抓手。他繼而介紹起在腫瘤領(lǐng)域已經(jīng)成立的國家乳腺癌治療質(zhì)控中心，中心通過各省級中心實時上報或轉(zhuǎn)送的病歷數(shù)據(jù)，實現(xiàn)了信息化的監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)而督導(dǎo)落實。

國家級質(zhì)控中心類似工作模式的優(yōu)勢無需贅言，但陳傳本補充，“這一方面對醫(yī)院信息化的要求較高；另一方面，一份上報表格的填寫往往需要耗費醫(yī)生個把小時的時間?！边@無疑也是質(zhì)控工作面臨的挑戰(zhàn)。

在本刊組織的一次直播會議中，來自山東的一位醫(yī)院管理者曾指出，從地市級到省一級，各個專業(yè)都有質(zhì)控中心，有時掛靠在一家大型醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)控中心有十多家甚至幾十家，但質(zhì)控中心實際運行卻較為松散，在制定標(biāo)準(zhǔn)、組織培訓(xùn)、調(diào)研督查等方面的工作沒能做到常規(guī)化、定期化。

采訪中，陳傳本對這一現(xiàn)狀給予了回應(yīng)。他表示，省級中心需要將地市中心的力量充分調(diào)動、協(xié)同起來，“我們醫(yī)院各專業(yè)的質(zhì)控中心在各地市都設(shè)置了分中心，聚攏了老中青一大批專家與優(yōu)秀青年醫(yī)生。大家以公開的標(biāo)準(zhǔn)在不同范圍開展工作，包括培訓(xùn)、督導(dǎo)、學(xué)術(shù)討論，目標(biāo)是導(dǎo)向同質(zhì)化的醫(yī)療，運行狀態(tài)平穩(wěn)有序?！?/p>

限制類醫(yī)療技術(shù)分為國家限制類醫(yī)療技術(shù)和省級限制類技術(shù)，分別由國家衛(wèi)生健康委和省級衛(wèi)生行政部門制定、發(fā)布。

限制類技術(shù)質(zhì)控的難疑之處

如上述來自山東的醫(yī)院管理者而言，依托一家大型綜合醫(yī)院建立了十多個甚至數(shù)十個省級質(zhì)控中心的情況確實存在。在限制類醫(yī)療技術(shù)方面更是如此，依托省內(nèi)實力最強、科室建制最全的醫(yī)院而建十分普遍。但類似醫(yī)院業(yè)務(wù)體量往往很大，專家團(tuán)隊精力有限，質(zhì)控中心如何有效運行，值得思考。

根據(jù)業(yè)內(nèi)人士的總結(jié)，限制類技術(shù)的“題中之意”包括：技術(shù)難度大、風(fēng)險高，對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和人員水平有較高的專業(yè)要求，需要設(shè)置限定條件才能開展；需要消耗稀缺資源的醫(yī)療技術(shù)；涉及重大倫理風(fēng)險的醫(yī)療技術(shù)；現(xiàn)實中存在不合理的臨床應(yīng)用，需要重點管理。限制類醫(yī)療技術(shù)又分為國家限制類醫(yī)療技術(shù)和省級限制類技術(shù)，分別由國家衛(wèi)生健康委和省級衛(wèi)生行政部門制定、發(fā)布。

目前，全國范圍均執(zhí)行的是原國家衛(wèi)生計生委2015年制定發(fā)布的《限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）》，而國家衛(wèi)生健康委2018年發(fā)布的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，則明確醫(yī)療機構(gòu)對本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用和管理承擔(dān)主體責(zé)任。

醫(yī)療機構(gòu)主體責(zé)任、行政領(lǐng)域備案管理，臨床限制類技術(shù)的開展就有據(jù)可循，這是毫無疑問的。但記者向東部某縣級非龍頭醫(yī)院的骨科醫(yī)生詢問相關(guān)情況時，他表示，基層醫(yī)院包括上級醫(yī)院不排除在未備案的情況下嘗試開展的情況，“有幾例成功了再去備案，先備案的話束縛多、壓力也大?！泵鎸ι霞墮z查或醫(yī)院評審、復(fù)審，他表示，“臨時補材料的情況也不少見?！?/p>

江蘇某省級醫(yī)院醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人就曾撰文介紹，在限制類技術(shù)的應(yīng)用方面存在著幾大普遍性的問題：醫(yī)務(wù)人員未獲得資質(zhì)；患者告知不全面；費用高；相關(guān)會診手續(xù)不全面；未及時到主管部門備案；等等。

北京平合醫(yī)患中心主任張文生就向記者介紹，在高風(fēng)險手術(shù)后的醫(yī)患糾紛官司中，因為醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)未達(dá)門檻而導(dǎo)致醫(yī)院敗訴的案例并不少見。

記者瀏覽河南省衛(wèi)生健康委官網(wǎng)，在“河南醫(yī)政”專欄中，看到了限制類醫(yī)療技術(shù)備案的2741條記錄信息，檢索框中包括了市、縣級行政區(qū)劃以及醫(yī)療機構(gòu)名稱、限制類醫(yī)療技術(shù)名稱等條目，可以供公眾快速確認(rèn)相關(guān)信息；值得推薦的是，每條備案信息都公示了醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人（多為醫(yī)務(wù)科工作人員）的聯(lián)系電話。

當(dāng)前各級限制類技術(shù)質(zhì)控中心職責(zé)明晰，但內(nèi)涵需要進(jìn)一步充實。

天津市衛(wèi)生健康委官網(wǎng)上，限制類臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)目錄于2019年10月更新，其中列明了全市41家醫(yī)療機構(gòu)分別可以開展的限制類技術(shù)。其中天津市第一中心醫(yī)院以及天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院能夠開展的限制類技術(shù)種類最多，均為14種；有三家醫(yī)療機構(gòu)僅能開展一項限制類技術(shù)，為市級限制類的口腔種植診療技術(shù)以及系統(tǒng)性產(chǎn)前超聲檢查。

陳傳本則提醒，限制類質(zhì)控中心的工作導(dǎo)向，一定是有別于新技術(shù)、前沿技術(shù)的推廣，需要的是守住底線，避免踩紅線。他介紹，依托在福建省腫瘤醫(yī)院的放射粒子治療、免疫治療等限制類技術(shù)的質(zhì)控中心就十分注重日常診療經(jīng)驗的總結(jié)，比如易發(fā)哪些并發(fā)癥、并發(fā)癥如何處理等，做到及時總結(jié)，繼而完善技術(shù)指導(dǎo)細(xì)則與質(zhì)控規(guī)范。

基于大數(shù)據(jù)的總結(jié)做到有的放矢

在腫瘤診斷領(lǐng)域，國家衛(wèi)生健康委2021年度提出的10項醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)就包括了“提升腫瘤治療前臨床TNM分期評估率”。

陳傳本表示，該目標(biāo)的提升極具針對性，確實如國家衛(wèi)生健康委文件所述，是“基于對我國醫(yī)療質(zhì)量安全情況客觀量化分析，充分考慮科學(xué)性、時效性、可操作性的基礎(chǔ)上，針對當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量安全領(lǐng)域突出或者共性存在的薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵領(lǐng)域提出的”。

“我們醫(yī)院開展的腫瘤治療技術(shù)最為全面，因此，作為質(zhì)控中心牽頭單位帶著診療規(guī)范到各地去抽檢，很容易發(fā)現(xiàn)許多共性的問題，包括腫瘤治療前的分期評估，靶向治療前是否進(jìn)行了基因檢測，胃癌行胃部切除術(shù)前的淋巴結(jié)清掃是否達(dá)到了一定數(shù)量等?！标悅鞅就瑫r向記者表示，如果能做到各個單病種的大數(shù)據(jù)質(zhì)控，效果一定好于抽檢。

2021年10月16日,在國家衛(wèi)生健康委舉辦的“國家級質(zhì)控中心運行”主題新聞發(fā)布會上，國家重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)控中心主任邱海波就介紹，中心初步建立了與省、市質(zhì)控中心聯(lián)動的質(zhì)控體系，各級質(zhì)控中心在重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、診療規(guī)范、指南推廣、質(zhì)控指標(biāo)的修訂、評估和診療行為規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量提高以及保證醫(yī)療安全方面作出了積極的貢獻(xiàn)，當(dāng)前也正在推進(jìn)膿毒癥、呼吸衰竭等單病種的質(zhì)控試點工作。