文/Gilberto K K Leung Gerard Porter 譯/陳雷

Gilberto Leung 和Gerard Porte 提醒說，醫(yī)生需要更加確定能否以及如何安全地向患者道歉。

醫(yī)生常常不確定向患者道歉是否會給自己帶來法律后果1。在HadizaBawa?Garba案件的諸多后續(xù)影響中，就連醫(yī)生公文包里的書面反思以后也可以被用做呈堂證供反攻其身，這一做法引起了醫(yī)學(xué)界的擔(dān)憂2。這種不確定性可能會影響醫(yī)生公開錯誤并給予患者應(yīng)得的道歉的意愿。

英格蘭和威爾士3以及蘇格蘭4的坦誠法定義務(wù)使情況變得更加復(fù)雜，現(xiàn)在要求衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)者在發(fā)生須通報(bào)的事故后要提供客觀解釋并作出道歉。盡管普遍認(rèn)為英國現(xiàn)有的道歉法律會提供充足的保護(hù)5?6，仔細(xì)研讀條款后發(fā)現(xiàn)情況遠(yuǎn)非如此簡單。本文審視了一些道歉方面的法律問題及其對醫(yī)療行業(yè)的影響。

保護(hù)道歉者對患者有益

無論法律是否要求，對醫(yī)療失誤表示歉意是醫(yī)生的道德和職業(yè)責(zé)任。適當(dāng)?shù)牡狼缚梢詫颊呒捌浼胰吮磉_(dá)尊重和同情，減輕其情感上的悲痛，并在患者就醫(yī)過程中增進(jìn)合作感，還能減少患者因經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)增加而引發(fā)的法律訴訟。研究表明，大多數(shù)患者在醫(yī)療出了問題后都期望得到道歉1。相反，未能道歉或者避重就輕的“部分”道歉可能會增加患者心理困擾并加劇爭執(zhí)。遺憾的是，患者體驗(yàn)到的道歉和信息披露過程仍然達(dá)不到他們的期望7。通過提供清晰和恰當(dāng)?shù)姆杀Ｗo(hù)來鼓勵醫(yī)生給予適當(dāng)?shù)牡狼?，其重要性怎么?qiáng)調(diào)也不為過。

法律上的道歉保護(hù)條例

全世界有50多項(xiàng)有關(guān)道歉的法律，旨在通過保護(hù)致歉者來鼓勵道歉，防止將道歉與承認(rèn)過失劃等號8。如果沒有受到法律保護(hù)，道歉聲明會導(dǎo)致針對道歉醫(yī)生的法律行動或紀(jì)律處分，對他們的職業(yè)和注冊造成嚴(yán)重的后果。保護(hù)的范圍有所不同，具體取決于道歉的定義、適用的主題和程序以及根據(jù)法規(guī)對道歉聲明的證據(jù)采信度（表1）8。

表1 道歉保護(hù)的實(shí)例

證據(jù)的采信度是一個特別重要的問題：醫(yī)學(xué)道歉可以包含不同類型的陳述，其中一些可能指向醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)，即使道歉陳述本身并不等同于直接承認(rèn)過失和責(zé)任，也可以作為證據(jù)用來定責(zé)。從法律的角度來看，這取決于一部法律法規(guī)中特定的道歉條款是如何措辭和執(zhí)行的。例如，根據(jù)精細(xì)起草或解讀的道歉規(guī)定，表達(dá)悲傷（如，“對不起，發(fā)生了并發(fā)癥”）可能受到法律保護(hù)，但是承認(rèn)過失或陳述事實(shí)（如，“我犯了一個錯誤，結(jié)扎錯了動脈”）仍然可以作為法庭上的證據(jù)8。道歉法規(guī)的客觀存在并不能保證所有醫(yī)療道歉都會得到同等程度的保護(hù)9。在這種背景下，我們將進(jìn)一步探討英國的道歉法律。

英格蘭和威爾士

英格蘭和威爾士的《2006年賠償法》包含一項(xiàng)單一條款，旨在防止將道歉等同于“承認(rèn)過失或違反法定義務(wù)”（鏈接1）。但是，不同于許多其他國家的法規(guī)，沒有提及道歉聲明是否以及如何用作法庭證據(jù)。該法規(guī)的一項(xiàng)解釋性說明指出，“該條款旨在反映現(xiàn)存法律”，這無濟(jì)于事，因?yàn)橛⒏裉m法院先前曾拒絕10或接受11道歉中的認(rèn)錯來認(rèn)定責(zé)任9。

2006年法案沒有對道歉作出定義。獨(dú)立的坦誠義務(wù)法規(guī)將其定義為“表示悲哀或遺憾”，并與通知中的其他內(nèi)容區(qū)別對待（鏈接1）3。當(dāng)與2006年的“其本身”條款結(jié)合起來閱讀時，沒有任何理由認(rèn)為除表達(dá)悲哀或遺憾的陳述外，其他任何陳述都將受到法律保護(hù)。

涉及醫(yī)學(xué)道歉和公開披露的法律案件從未援引2006年法案，但不能忽略其內(nèi)在的不確定性。值得注意的是，醫(yī)學(xué)保護(hù)協(xié)會向其成員建議，恰當(dāng)?shù)牡狼笐?yīng)該采用“對不起，這件事發(fā)生在了您身上”的形式，而非“對不起，我導(dǎo)致了這事兒發(fā)生在您身上，這是我的錯12”。該建議是否符合坦誠義務(wù)的規(guī)定，是否會使患者感到滿意，尚有待商榷。

但是由于2006年法案不適用于紀(jì)律處分或刑事訴訟，人們會理所當(dāng)然地辯稱，承認(rèn)過失的道歉可能會使醫(yī)生處于不利地位（從而拒絕道歉）。例如，出現(xiàn)失誤導(dǎo)致患者死亡的醫(yī)生，會發(fā)現(xiàn)承認(rèn)自己過失的道歉可能被采納為指控醫(yī)療過失殺人的證據(jù)。具有諷刺意味的是，這些恰恰是需要并應(yīng)得到全面道歉的情況。

此外，醫(yī)生承認(rèn)過失或責(zé)任可能會導(dǎo)致職業(yè)保險不予賠償。其他一些國家和地區(qū)的道歉法令中有特別條款來防止發(fā)生這種情況，但《2006年賠償法》中卻沒有。因此，盡管存在道歉法規(guī)，但英格蘭和威爾士的醫(yī)生對于證據(jù)采信度或?qū)Φ狼傅钠渌蠊娜魏伪ＷC，都無法對現(xiàn)有的法律保護(hù)水平信心十足9。

蘇格蘭

在蘇格蘭，坦誠義務(wù)法規(guī)將道歉定義為“悲哀或遺憾的聲明”，“其本身并不等于承認(rèn)疏忽或違反法定義務(wù)”。沒有關(guān)于證據(jù)采信度的條款4?！?016年道歉（蘇格蘭）法令》一般禁止使用道歉作為證據(jù)，但這不適用于在坦誠義務(wù)要求下作出的道歉——給出此例外的原因是為了避免這兩個法規(guī)之間的“任何重疊”。這是不能令人滿意的，因?yàn)槿圆磺宄欠窨梢圆杉{道歉聲明作為證據(jù)（鏈接2）13。與英格蘭和威爾士一樣，蘇格蘭的道歉保護(hù)并未延伸到紀(jì)律聽證會或刑事訴訟過程。道歉對職業(yè)保險賠償?shù)挠绊懲瑯硬磺宄?/p>

保護(hù)強(qiáng)制性的道歉

缺乏充分而明確的道歉保護(hù)措施可能會阻止醫(yī)生進(jìn)行“全面”的、甚至是任何道歉。這最終會損害患者的福祉。在坦誠義務(wù)法規(guī)下強(qiáng)制作出道歉，也使責(zé)任人處于困境，因?yàn)椴蛔袷胤ㄒ?guī)在英格蘭和威爾士是會受到懲罰的罪行，在蘇格蘭則會受到通報(bào)批評14。

更令人擔(dān)憂的是，人們對現(xiàn)有道歉保護(hù)的局限性普遍缺乏認(rèn)識。坦誠義務(wù)的法律要求是，醫(yī)生也必須以書面形式告知受影響的當(dāng)事人。僅因?yàn)榇嬖诘狼阜ㄒ?guī)，人們會作出一個（錯誤的）假設(shè)，認(rèn)為告知書中包含的所有道歉陳述都將受到法律保護(hù)。但是，如前所述，道歉保護(hù)的范圍并不一定是全面的，其他實(shí)行先例法的法院已經(jīng)擬訂并保護(hù)了一些道歉聲明，而另一些例如那些指出醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的聲明，卻可以作為證據(jù)被采信15。盡管海外的判決先例在英國不具有約束力，它們可能仍具有相當(dāng)?shù)姆至俊?/p>

因此，遵守規(guī)矩的醫(yī)療保健人員可能會通過口頭和書面提供全面的道歉，卻沒有意識到它可能帶來的潛在法律風(fēng)險。

目前，指南只是簡單地重申了現(xiàn)有的道歉條款而并無額外的解釋16?17。許多相關(guān)者可能沒有意識到他們的道歉是可以被采信的證據(jù)。道歉可能會使職業(yè)保險不予賠償；并且現(xiàn)行的保護(hù)不適用于刑事和紀(jì)律處分程序。

需要進(jìn)一步考慮的是，即使道歉得到了法律上的“全面保護(hù)”，作出道歉的醫(yī)生仍然可能會因過失被提起訴訟。然而，道歉不會構(gòu)成用于證明過失的部分證據(jù)。

最重要和緊迫的事情是澄清或完善法律。英格蘭和威爾士的立法者至少可以而且應(yīng)該做的，是在《補(bǔ)償法》中為道歉提供有效的定義。在英格蘭和威爾士，還需要在證據(jù)采信度以及道歉對職業(yè)賠償范圍的影響方面有更明確的指導(dǎo)。

是否應(yīng)擴(kuò)大保護(hù)范圍是一個更為復(fù)雜和有爭議的話題。一些專家表示，應(yīng)在披露和道歉相結(jié)合的領(lǐng)域以更寬泛的措詞起草道歉法18。澳大利亞維多利亞州政府在引入強(qiáng)制性公開披露后，尋求對道歉法進(jìn)行此類修訂19。其他人則認(rèn)為，在決定是否采信證據(jù)價值高的道歉聲明時，必須有一個健康的司法自由裁量權(quán)，以免道歉保護(hù)影響到索賠人的正當(dāng)司法權(quán)益9。

在這方面，最近頒布的《中國香港道歉條例》因禁止采信道歉中的事實(shí)陳述作為證據(jù)而受到批評20。目前尚無現(xiàn)成的解決方案，但可以設(shè)想的折衷辦法是通過修改坦誠義務(wù)法規(guī)但同時保留原始條款和道歉法律的意圖，來保護(hù)道歉但又限制對其的過度保護(hù)。

然而，在英國不太可能很快作出道歉保護(hù)的重大變革。坦誠義務(wù)的兩項(xiàng)法規(guī)制定的都為時不久。在對《補(bǔ)償法》進(jìn)行立法后評估后，司法部發(fā)現(xiàn)沒有理由改變道歉條款21。在執(zhí)行《道歉（蘇格蘭）法》期間，由于受到強(qiáng)烈的政治性反對，保護(hù)道歉中陳述性事實(shí)的提議被撤銷了22。專業(yè)同仁們對于知情披露的持續(xù)參與以及在立法游說方面的齊心協(xié)力對于實(shí)現(xiàn)必要的改進(jìn)至關(guān)重要。

結(jié)論

英國的道歉法對履行法定的坦誠義務(wù)提供了足夠的保護(hù)這一流行觀點(diǎn)，并未得到有力的支持。我們重申以前的擔(dān)心，即法定坦誠義務(wù)要求作出道歉可能會帶來問題23。缺乏足夠明確的道歉保護(hù)措施可能會使聽話的道歉者面臨風(fēng)險，并阻礙法定的坦誠義務(wù)的實(shí)施。

這并不是說涉事者應(yīng)該避免道歉；相反，他們應(yīng)該利用道歉的積極作用，采取共情的態(tài)度進(jìn)行公開披露。我們還應(yīng)該采取類似的舉措，鼓勵機(jī)構(gòu)在理虧的情況下主動給予患者應(yīng)得的賠償。這很可能為流程帶來連貫性并減少訴訟。

法律應(yīng)該保護(hù)患者的權(quán)利，他們應(yīng)該得到恰當(dāng)?shù)狼傅臋?quán)利，這值得我們充分而適當(dāng)?shù)仃P(guān)注。我們需要更加明確英國道歉法的解釋和實(shí)施的步驟。使道歉保護(hù)范圍更具確定性的立法步驟盡管富有挑戰(zhàn)性和爭議性，但有助于更安全地進(jìn)行強(qiáng)制性道歉，以使患者及其醫(yī)護(hù)人員最終受益。