葉君榮，肖愛祥，黃杏笑，楊 航，吳晨欣，何翠瓊，魏燕恒，陸雪玲，曹燕瑜，周秀珍，譚艷芳

（廣東省廣州市惠愛醫(yī)院廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院1.老年精神科；2.護(hù)理部，廣東廣州，510370；3.廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州，510370）

精神分裂癥病程長、易復(fù)發(fā)，由于老年人身體機(jī)能退化，藥物治療不良反應(yīng)明顯，因此科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)在促進(jìn)康復(fù)中發(fā)揮重大作用［1-2］。偏執(zhí)型精神分裂癥是精神分裂中最常見的亞型，由于其潛伏期較長，發(fā)展緩慢，因此患者發(fā)病年齡較晚，多見于老年人［3］。臨床表現(xiàn)從敏感多疑逐漸發(fā)展成妄想、情感和行為常受幻覺和妄想支配，表現(xiàn)為多疑、多懼，甚至出現(xiàn)自傷及傷人行為［4］。自發(fā)緩解者較少，但經(jīng)治療效果較好?，F(xiàn)今我國由老齡化社會進(jìn)入老齡社會，有研究表明我國精神疾病負(fù)擔(dān)已居全球首位，預(yù)計到2025年，我國精神疾病負(fù)擔(dān)會比2013年增加10.0%［5-6］。罹患精神分裂癥嚴(yán)重影響患者的認(rèn)知功能和生活能力，加重照料者負(fù)擔(dān)［4，7］。國內(nèi)文獻(xiàn)綜述提出，常規(guī)護(hù)理方案對偏執(zhí)型精神分裂癥患者效果不明顯［8］，敘事護(hù)理、懷舊療法有利于患者管理精神癥狀，提高效能，引導(dǎo)積極的心態(tài)［9］。為探討敘事護(hù)理聯(lián)合懷舊療法，是否有利于老年精神分裂癥患者康復(fù)，筆者選取一例典型的老年期SP個案，觀察敘事護(hù)理聯(lián)合懷舊療法的臨床應(yīng)用效果。

1 臨床資料

患者女性，70歲，醫(yī)務(wù)工作者，文化程度為高中，當(dāng)前獨居，父親、妹妹均性情多變、多疑。入院前病史調(diào)查及評估：“1990年，表現(xiàn)為興奮易怒，眠少，公然與同事劇烈爭吵；1998年，因懷疑丈夫出軌而反復(fù)爭吵；2003年，患者因兒子結(jié)婚而表現(xiàn)出心情差、整日哭泣、言語悲觀，之后自行緩解；近3年，情緒波動、言行異常更明顯，經(jīng)常訴自己被欠薪，頻繁上訴，沖動消費，與他人發(fā)生爭執(zhí)，患者家屬多次曾帶其到醫(yī)院門診就診，診治不詳，患者從不配合服藥；4個月前，病情加重，高空砸物（菜刀）、天臺燒棉被，到鄰居門口潑尿；夜間眠差，每天外出，通宵在外游蕩?！奔覍儆X其病情嚴(yán)重，于2020年5月27日至醫(yī)院門診就診，首次住院治療。

輔助檢查：血鉀濃度2.90 mmol/L（3.5～5.2 mmol/L）；顱腦CT顯示：腦萎縮；胸部CT顯示：左肺下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié)，雙下肺葉后基底段纖維化，右上肺尖段磨玻璃小結(jié)節(jié)。精神心理評估：運動與行為：躁狂性沖動；自知力：缺失，否認(rèn)有?。灰庵净顒樱阂庵驹鰪?qiáng)，躁狂性興奮；情感表現(xiàn)：高度警惕，易激惹思維內(nèi)容：暴露不充分；幻覺：存在被害妄想。其他評估：暴力風(fēng)險評分：12分，高風(fēng)險；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)：20分，嚴(yán)重睡眠障礙；Morisky服藥依從性量表：3分，依從性差；陽性和陰性癥狀量表（PANSS）：148分，精神病性癥狀明顯。

2 護(hù)理

2.1 MDT評估

由主管護(hù)士主導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊（MDT），成員包括：精神科醫(yī)師、護(hù)士、心理治療師、康復(fù)師、中醫(yī)師、藥劑師、社工和陪護(hù)?；仡櫜±举Y料和入院前表現(xiàn)，通過生理狀態(tài)、實驗室檢查與影像資料、精神心理狀況、社會功能和量表評估途徑，開展全面評估。

2.2 醫(yī)療與護(hù)理診斷

醫(yī)療與護(hù)理診斷結(jié)果見表1。

表1 醫(yī)療與護(hù)理診斷

2.3 干預(yù)計劃

MDT團(tuán)隊經(jīng)循證檢索（CNKI、萬方、PubMed）和證據(jù)評價，制定干預(yù)計劃?？傮w干預(yù)目標(biāo)：精神癥狀、危險行為有效控制，服藥依從性和睡眠質(zhì)量顯著提高，由病區(qū)主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)干預(yù)質(zhì)量管控分析。總體干預(yù)計劃見表2。

表2 總體干預(yù)計劃

2.4 干預(yù)措施

2.4.1 藥物治療

抗精神病藥的維持治療是決定預(yù)后和社會功能損害的關(guān)鍵因素，對預(yù)防疾病復(fù)發(fā)非常重要［33］。通過藥物治療在急性期穩(wěn)定患者心境，控制激越行為；在穩(wěn)定期抗精神病癥狀維持治療。主要用藥為丙戊酸鈉緩釋片、氟哌啶醇注射液、碳酸鋰片、奧氮平、勞拉西泮片、氯化鉀注射液等以穩(wěn)定心境、抗精神病癥狀、助眠和對癥處理，見表3。

表3 藥物治療

2.4.2 物理治療與康復(fù)

物理治療與康復(fù)措施見表4。

表4 物理和康復(fù)治療措施

2.4.3 護(hù)理干預(yù)

根據(jù)分級護(hù)理護(hù)理制度，實施常規(guī)護(hù)理。包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、晨晚間護(hù)理等，真實有效進(jìn)行護(hù)理記錄，做好健康宣教?，F(xiàn)對主要護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行闡述。

2.4.3.1 服藥依從性管理：能否遵醫(yī)囑服藥是影響精神分裂癥患者康復(fù)的重要因素［34］。首先組織MDT團(tuán)隊會診，包括護(hù)士、醫(yī)師、藥劑師和心理治療師，來制定個體化用藥方案，盡量選擇最小劑量及最小不良反應(yīng)的藥物。接著分析患者服藥依從性差的原因（主要是患者認(rèn)為人害而拒藥），理解并適度尊重患者反饋意見，耐心解釋用藥的重要性及相關(guān)方法。同時通過懷舊療法及敘事護(hù)理過程來建立護(hù)患信任，讓患者知道每種藥物的作用與不良反應(yīng)，鼓勵患者參與護(hù)理與治療方案以及效果評價，增強(qiáng)治療信心。通過服藥依從性管理護(hù)理措施，患者督促下可服藥評分為7分（6月24日），拒服藥評分為3分（5月28日），拒絕部分服藥評分為5分（6月11日），總體有效。

2.4.3.2 睡眠護(hù)理：安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，盡量滿足患者以前的睡眠習(xí)慣和入睡方式，睡前排尿。采取促進(jìn)睡眠的護(hù)理干預(yù)：主管護(hù)士與心理治療師協(xié)同合作，指導(dǎo)睡前使用放松技術(shù)；采用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)：耳穴埋籽，睡前按壓王不留行籽。通過回顧及訪談的方式讓患者傾訴，避免積壓負(fù)性能量，使患者獲得尊嚴(yán)感，通過暢想未來的方式減輕患者心理壓力，促進(jìn)緩解睡眠障礙。通過以上睡眠護(hù)理，患者PSQI 7分，自訴間斷睡眠6 h以上。

2.4.3.3 精神?？谱o(hù)理—暴力行為管理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)注患者自身的感受，滿足合理需求；及時關(guān)注患者的精神癥狀變化，按照制度落實暴力風(fēng)險評估；在患者激惹、拒絕治療或服藥時，使用緩和沖突技巧；教會患者在情緒低落時應(yīng)尋求幫助，并與患者共同探討新的應(yīng)對方式，以取代暴力行為：還可進(jìn)行口頭協(xié)議，簽署安全協(xié)議書。通過暴力行為管理，患者住院期間，未見沖動相關(guān)言行，暴力風(fēng)險評分3分，總體有效。

2.4.3.4 老年科特色技術(shù)—敘事護(hù)理：敘事護(hù)理是指護(hù)理人員通過對患者故事的傾聽、理解，幫助其實現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點，繼而對患者實施護(hù)理干預(yù)的護(hù)理實踐。通過與患者交流，在關(guān)心患者癥狀的同時體驗其真實內(nèi)心感受，理解、寬慰，達(dá)到共情的交流層次，有利于深入解決患者心理方面的問題。敘事護(hù)理的開展在我科由主管護(hù)士主導(dǎo)，通過敘事護(hù)士在建立關(guān)系、問題外化與解構(gòu)、改寫和見證4個階段中對應(yīng)重點，依次來獲得患者信任、培養(yǎng)住院愛好與轉(zhuǎn)移負(fù)能量、依據(jù)SMART原則達(dá)成協(xié)議以及邀請第三方見證患者行為改變。以下詳細(xì)闡述四個階段的內(nèi)容。

建立關(guān)系：患者入院開始時表現(xiàn)多疑，偶爾因某些想法產(chǎn)生攻擊行為，此時不要否認(rèn)患者想法，要理解患者，跟患者一起探討如何防范被害。同時做好個人物品管理，囑咐陪護(hù)勿隨意碰觸個人物品，允許患者挑選用餐，飲用水自取，給予患者適當(dāng)?shù)淖灾鳈?quán)，來獲取患者信任。

問題外化與解構(gòu)：外化與解構(gòu)是指巧妙運用溝通技巧了解患者的基本情況及情緒或其他方面的問題，護(hù)士再針對患者表現(xiàn)出來的問題進(jìn)行合理評估、判斷，分離出有利于目標(biāo)實現(xiàn)的積極內(nèi)容［35］。問題：患者表現(xiàn)出警惕敏感，不愿與他人交往和參加團(tuán)體活動，常想要A4紙寫信協(xié)議。干預(yù)措施：鼓勵其參加1次集體康復(fù)活動獎勵1張A4紙，經(jīng)過不斷康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者對手指操、認(rèn)知訓(xùn)練環(huán)節(jié)表現(xiàn)積極，以此培養(yǎng)住院愛好，轉(zhuǎn)移其負(fù)能量。

改寫：將患者的認(rèn)知和行為進(jìn)行正向改寫，重塑患者的自我認(rèn)知，使其產(chǎn)生積極的自我認(rèn)同感。問題：患者在被害妄想支配下會產(chǎn)生攻擊行為。干預(yù)措施：采用SMART原則進(jìn)行干預(yù)：①明確問題（Specify）：表現(xiàn)警惕，稱有人害她，要還擊加害于人。②可測量（Measurable）：理解其想法，先指導(dǎo)其深呼吸10次，然后向護(hù)士描述一件人生中與親人或者朋友最開心的事情。③可接受（Accepted）：患者接受協(xié)議。④合理（Reasonable）：轉(zhuǎn)移患者注意力。⑤時限（Time-bound）：觀察一周時間。干預(yù)后：患者無出現(xiàn)攻擊行為。

外部見證：將改變真實化?；颊呷蚤g斷有被害妄想，解釋后能認(rèn)識到癥狀對自身的影響。最終同意由康復(fù)治療師當(dāng)行為改變見證人。通過全過程敘事護(hù)理后，患者可在督促下服藥；睡眠改善；未出現(xiàn)攻擊行為。

2.4.3.5 老年科特色技術(shù)—懷舊療法：懷舊療法首先應(yīng)用于老年癡呆癥患者，用以喚起患者過去的幸福記憶，緩解其焦慮、抑郁等不良情緒，幫助其重拾信心和對生活的希望，能夠促進(jìn)患者整體心理狀態(tài)的改善［36-37］。本次個案懷舊療法的應(yīng)用由主管護(hù)士主導(dǎo)，根據(jù)懷舊療法不同主題，先后通過建立關(guān)系、分享人生經(jīng)歷、回憶重要事件和梳理煩惱與展望這四大主題進(jìn)行溝通，幫助患者認(rèn)識精神癥狀，引導(dǎo)積極的心態(tài)。懷舊療法實施計劃見表5。

表5 懷舊療法實施計劃

2.4.3.6 老年科特色技術(shù)—引導(dǎo)式認(rèn)知訓(xùn)練：由康復(fù)護(hù)士、作業(yè)治療師和心理治療師主導(dǎo)，包括軀體運動腦反射治療、多感官刺激、數(shù)字游戲、日常

2.4.3.7 中醫(yī)特色技術(shù)：中醫(yī)特色技術(shù)包括微波針和耳穴埋籽，由中醫(yī)師及中醫(yī)護(hù)士操作。微波針取足三里、三陰交，治療頻率每周一至周五實施1次；耳穴埋籽取心、腦、腎、神門，頻率每周一、周三、周五實施1次。干預(yù)后患者自訴間斷睡眠6 h以上，總體有效。生活能力的訓(xùn)練、空間能力、感知邏輯推理以及關(guān)聯(lián)能力。引導(dǎo)式認(rèn)知訓(xùn)練實施計劃見表6。

表6 引導(dǎo)式認(rèn)知訓(xùn)練實施

2.4.4 效果評價

2.4.4.1 實驗室檢驗結(jié)果：實驗室檢驗結(jié)果顯示，患者水電解質(zhì)平衡恢復(fù)（血鉀濃度由2.90 mmol/L上升至4.27 mmol/L），血檢藥物濃度提高到有效治療濃度，表明了對患者的藥物依從性管理是有效的。

2.4.4.2 PANSS評分變化情況：PANSS量表評分顯著下降，總分由148降至129，下降率為12.8%，患者病情趨于穩(wěn)定，逐漸配合服藥，被動接受治療，耐心勸說下安心住院，雖然仍存在一定的被害妄想，但住院期間未出現(xiàn)傷人行為，證明了患者精神病性癥狀得到了有效控制。見圖1。

圖1 PANSS評分變化情況

2.4.4.3 暴力風(fēng)險評分、PSQI評分：暴力風(fēng)險評分由12分降至3分、PSQI評分由20分下降至7分，患者住院期間未發(fā)生沖動言行，自訴睡眠時間長達(dá)6 h以上，表明對患者的暴力行為管理有效，睡眠質(zhì)量也得到了改善。見圖2。

圖2 暴力風(fēng)險評分、PSQI評分和Morisky量表評分情況

2.4.4.4 Morisky量表評分情況：Morisky量表評分由3分上升到7分，患者由最初拒絕服藥，逐漸過渡到督促下可服部分藥物，到最后是督促下可用全部藥物。表明患者服藥依從性得到了改善，見圖2。

2.4.4.5 出院前診療評價：出院前醫(yī)療和護(hù)理診斷見表7。

表7 出院前醫(yī)療和護(hù)理診斷

3 討論

3.1 主要護(hù)理問題及干預(yù)

本例患者主要存在3個方面的護(hù)理問題：有沖動傷人行為，服藥依從性差和睡眠型態(tài)紊亂。除基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、睡眠護(hù)理等常規(guī)護(hù)理外，針對其精神癥狀還特別進(jìn)行了敘事護(hù)理和懷舊療法。通過實施積極的干預(yù)措施，很好地與患者建立了良性關(guān)系，對之后的治療和護(hù)理奠定了良好的基礎(chǔ)。藥物治療雖能有效改善精神分裂癥患者陽性癥狀，但對其日常生活功能影響較小［27］，綜合干預(yù)后有效改善患者精神癥狀，提高了患者的服藥依從性及睡眠質(zhì)量。

3.2 對本文進(jìn)行SWOT反思

本團(tuán)隊對個案反思如下：①優(yōu)勢（Strength）：基于循證醫(yī)學(xué)實踐探索，有高級別、強(qiáng)推薦實證研究支持。充分調(diào)動多學(xué)科部門共同參與，協(xié)調(diào)合作，優(yōu)化醫(yī)療資源。②不足（Weakness）：疫情原因，住院期間家屬無法參與。由于患者存在妄想，內(nèi)容真實性不詳，敘事內(nèi)容無主題分析。③機(jī)遇（Opportunity）：政策倡導(dǎo)，國家、省衛(wèi)健委《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》等文件大力提出老年護(hù)理和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，本個案對提升老年護(hù)理和優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有一定的參考意義。④挑戰(zhàn)（Threat）：實施干預(yù)者素質(zhì)對效果影響較大，需積極提高干預(yù)過程質(zhì)控。

3.3 推廣價值

敘事護(hù)理通過對患者進(jìn)行故事傾聽、問題外化與解構(gòu)、改寫、見證來幫助患者改善對現(xiàn)實生活的理解與應(yīng)對方式，從而改變患者的心理狀態(tài)，提升患者抗病信心［38］。懷舊療法作為對老年精神病人所特有的一種非藥物治療方式，對于輔助老年精神病人的藥物治療，維持社會功能和提高生活質(zhì)量具有重要的意義［28，37，39］。通過協(xié)助患者回顧以往幸福事件，對自身人生經(jīng)歷進(jìn)行整合，進(jìn)而增強(qiáng)患者自我認(rèn)同意識，緩解其失落感，矛盾心理，且與患者回憶及講述以往幸福事件時，可使其獲取愉悅情感體驗，增強(qiáng)正性情緒；同時懷舊療法還可促進(jìn)患者與家屬之間、患者之間、護(hù)患之間的相互支持，提高患者溝通水平，避免社會隔離，增強(qiáng)其社會適應(yīng)能力，提高其生活滿意度及生活質(zhì)量。

本個案選取了典型的老年期SP個案，基本驗證了敘事護(hù)理聯(lián)合懷舊療法有利于老年SP患者康復(fù)，適宜普遍推廣。在護(hù)士主導(dǎo)下實施敘事護(hù)理和懷舊療法，操作性強(qiáng)，充分體現(xiàn)和突出了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，更加適合新時代的臨床護(hù)理需求，恰當(dāng)?shù)貙嵭锌稍鲞M(jìn)護(hù)患雙方的交流和了解，使護(hù)理人員贏得更多的信任和尊重，促進(jìn)新時代護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。