史曉燕，劉艷林

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院新生兒科，江蘇揚州，225001）

新生兒缺血缺氧性腦病（HIE）是一種圍生期缺氧、腦血流減少或暫停引起的腦損傷，是全球新生兒致殘致死的首要病因之一［1］，其發(fā)生率約為1‰～8‰，在某些發(fā)展中國家可高達 26‰［2］。HIE病理生理機制復雜，涉及細胞毒性、炎癥、氧化應激、神經膠質細胞增生、神經元壞死等多個生物學過程［3-4］。據報道，新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）中，約24%的HIE患兒出現(xiàn)死亡，40%遺留有視覺和聽覺障礙，10%有腦性麻痹等神經功能缺陷［2，5］。因此，早期診斷和治療對改善新生兒HIE預后至關重要。

目前，HIE的診斷主要依據臨床癥狀和體征，頭顱MRI及視頻腦電圖（VEEG）等臨床輔助檢查可以及時準確地發(fā)現(xiàn)HIE的病變部位和大小，為臨床治療提供參考，并能評估預后［6-7］。但由于新生兒神經系統(tǒng)發(fā)育不完善，易受輻射傷害、急性期臨床診斷效果差及費用較高等原因，限制了上述檢查在基層單位的使用。因此，臨床上需要建立一種快捷、實用、安全、有效的輔助診斷HIE的方法。

血氣分析可以直接測定動脈氧分壓（PO2）、PH、乳酸等，判斷機體是否存在酸堿失衡及缺氧程度。越來越多的研究表明，乳酸可以反映組織灌注及缺氧情況，用于評估腦損傷的嚴重程度，并與預后密切相關，但在新生兒HIE的研究中相對較少［8-9］。酸中毒影響腦血流的自主調節(jié)功能，引起血流動力學紊亂，是新生兒腦損傷的不良預后因素［10-11］。而另有Meta分析顯示，代謝性酸中毒對我國早產兒的影響尚不明確［12］。為明確動脈血乳酸、酸中毒等與HIE是否存在明顯相關性，本研究擬在江蘇省蘇北人民醫(yī)院NICU收治的HIE患兒中，探索乳酸水平、pH值等指標在不同程度HIE患兒中的差異，評估血氣分析在HIE中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2020年9月江蘇省蘇北人民醫(yī)院NICU收治入院的43例HIE患兒的臨床資料。納入標準：①胎齡＞34周；②出生時Apgar評分≤7分；③入院后完善頭顱MRI和（或）VEEG檢查。排除標準：①先天畸形的患兒，包括存在嚴重的臟器結構畸形、染色體異常的患兒；②未行頭顱MRI或VEEG和血氣分析檢查者；③家屬治療不配合者。本次研究已獲得江蘇省蘇北人民醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 HIE診斷標準

1.2.1 MRI診斷標準：采用1.5T或3.0T進行頭顱MRI檢查，影像學檢查結果由影像科醫(yī)師閱片分析，根據T1，T2，DWI等序列圖像，將HIE分為：①正常/輕度異常：平掃未見異常，T1出現(xiàn)點狀或條索狀高信號，伴或不伴硬膜下出血、蛛網膜下腔出血；②中重度異常：基底節(jié)或丘腦異常信號，分水嶺區(qū)異常信號，或彌漫性損傷［13-14］。

1.2.2 腦電監(jiān)護儀床旁檢測：患兒入院后使用腦電監(jiān)護儀進行床旁檢測，至少包含1個完整的睡眠-覺醒周期，結果由神經電生理學科醫(yī)師予以分析。根據檢查報告分為①正常：符合新生兒胎齡的節(jié)律和波形；②兩側半球輕度不對稱，輕度電壓低平；③與實際胎齡相比，背景活動中度不連續(xù)（暴發(fā)間隔時間＜60 s），兩側半球持續(xù)不對稱、不同步不超過50%，與胎齡相適應的節(jié)律缺乏；④與實際胎齡相比，背景活動中度不連續(xù)（暴發(fā)間隔時間≥60 s），兩側半球持續(xù)不對稱、不同步超過50%，嚴重低電壓，暴發(fā)抑制等，無睡眠覺醒周期。

1.3 血氣分析及患兒分組

患兒入院后12 h內行血氣分析，常規(guī)皮膚消毒，用血氣分析采血針管予患兒橈動脈或肱動脈進行采血，若無法穿刺，可選用足背動脈或股動脈，每次抽取0.5～1.0 mL血量即可，送治檢驗科生化室或床旁血氣分析儀進行檢測。如果12 h內有多次血氣分析結果，則取平均值。根據MRI和VEEG結果作為分組依據，將頭顱MRI和VEEG均正常/輕度異常的患兒劃分為無腦損傷組，頭顱MRI和（或）VEEG中度和重度異常者設為腦損傷組。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

43例患兒中MRI顯示無腦損傷或信號輕度異常者26例，單純硬膜下出血9例，腦室內出血1例，分水嶺區(qū)損傷3例，基底節(jié)區(qū)異常信號4例。VEEG背景活動正常者28例，輕度異常7例，中度異常6例，重度異常2例。頭顱MRI和VEEG均正常/輕度異常者26例（無腦損傷組），頭顱MRI和（或）VEEG異常中重度者17例（腦損傷組）。無腦損傷組患兒男14例，女12例；胎齡（38.78±1.80）周；出生體質量（3.32±0.27）kg；Apgar評分（5.27±0.72）分；母親高血壓7例，母親高血糖4例。腦損傷組患兒男9例，女8例；胎齡（38.49±2.08）周；出生體質量（3.21±0.30）kg；Apgar評分（5.18±0.73）分；母親高血壓4例，母親高血糖3例。2組患兒的胎齡、性別、出生時體質量、Apgar評分、母親患高血壓、糖尿病等基本信息，均無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

2.2 無腦損傷組和腦損傷組血氣分析pH和乳酸值比較

與無腦損傷組相比，腦損傷組患兒的pH更低，乳酸水平更高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。MRI中/重度異常組與VEGG中/重度異常組患兒的乳酸水平，均比MRI正常/輕度異常組和VEGG中/重度異常組水平高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而pH未見明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 不同MRI/VEGG組PH、乳酸水平比較(±s)

表1 不同MRI/VEGG組PH、乳酸水平比較(±s)

注：MRI指磁共振成像，VEGG指視頻腦電圖。

乳酸2.39±0.45 3.85±0.25 6.010 0.000 2.63±0.67 3.90±0.33 4.044 0.000 2.33±0.39 3.61±0.56 0.517 0.000組別/變量MRI正常/輕度異常組MRI中/重度異常組F P VEGG正常/輕度異常組VEGG中/重度異常組F P無腦損傷組腦損傷組F P pH 7.36±0.08 7.33±0.09 0.931 0.113 7.35±0.09 7.34±0.08 0.004 0.656 7.37±0.07 7.32±0.09 1.312 0.026

2.3 血氣分析pH和乳酸水平對HIE的診斷價值

pH和乳酸ROC曲線下面積（AUC）分別是0.656和0.877，PH的約登指數(shù)為0.305，截斷值為7.35，靈敏度為78.0%，特異度為53.8%，乳酸的約登指數(shù)為0.867，截斷值為2.8 mmol/L，靈敏度為83.3%，特異度為82.7%。見圖1a-b。

圖1 PH和乳酸的ROC曲線

2.4 中重度HIE的危險因素

為探究影響中重度HIE（HIE腦損傷組）的危險因素，本研究進行了logistic回歸分析。單因素logistic回歸分析顯示，pH降低和乳酸升高均與中重度HIE發(fā)生明顯相關（P=0.043，OR=0.000；P=0.001，OR=6.837）。多因素 logistic回歸分析結果表明，乳酸升高是影響中重度HIE發(fā)生的獨立危險因素（P=0.001，OR=7.504）。詳細結果見表3。

表3 新生兒中重度HIE的單因素和多因素logistic回歸分析

3 討論

HIE是臨床上常見的新生兒致死及神經發(fā)育障礙的病因之一，也是影響新生兒期后遠期并發(fā)癥的主要因素［15］。HIE早期階段會出現(xiàn)腦血管擴張和高碳酸血癥，繼而發(fā)生酸中毒和腦功能的缺血缺氧性損傷，及時有效地診治可以改善患兒預后，降低后遺癥的發(fā)生。頭顱MRI和VEGG可以很好地顯示腦內微小結構的損傷和大腦的功能狀態(tài)，可作為評估短期神經發(fā)育的良好指標［16-17］。但頭顱MRI和VEGG并不具備省時、廉價與普遍性，因此在密切關注患兒癥狀與體征的同時，對預見性地采取便攜、準確的輔助診斷方法具有重要意義。動脈血指標的改變可以客觀地反映機體的呼吸和代謝功能，是診斷呼吸衰竭和酸堿平衡紊亂最可靠的指標和依據，為指導氧氣治療和機械通氣等提供參考價值，也成為評估新生兒窒息和HIE的良好指標［18-19］。

當pH降低或PaCO2升高時，會使交感神經興奮，兒茶酚胺釋放增加，引起腦血管擴張，保護缺血缺氧的腦細胞；當pH降低或PaCO2升高到一定程度時，機體會出現(xiàn)失代償，造成血腦屏障（BBB）損害，出現(xiàn)不可逆的腦損傷。在血氣分析各項指標中，pH相對穩(wěn)定，常用作判斷新生兒酸堿失衡和窒息程度的重要指標。研究［20］發(fā)現(xiàn)，腦損傷患兒的血氣分析的pH明顯降低，與腦損傷存在直接關系，是誘發(fā)腦損傷的獨立危險因素（P＜0.05）。張劍春等［21］回顧性分析了動脈血氣pH指標與腦損傷的關系及其診斷價值，發(fā)現(xiàn)腦損傷患兒的pH明顯低于無腦損傷組，且pH對腦損傷具有良好的診斷能力（AUC=0.871）。另外，動脈血pH可以作為預測窒息新生兒近期和遠期神經發(fā)育的預后指標［22-23］。本研究結果也提示，中重度組腦損傷患兒的血氣pH更低，其與中重度HIE發(fā)生明顯相關（P=0.043，OR=0.000）。以上結果說明動脈血氣pH能夠預測HIE腦損傷的發(fā)生情況，為臨床HIE的診斷提供有意義的參考價值。

乳酸對神經突觸的可塑性、長期記憶及認知活動是必不可少的。早期乳酸濃度的變化被認為是檢測組織缺氧的敏感指標，能夠反映神經系統(tǒng)是否出現(xiàn)損害［24］。大量研究［21，25-26］證實，乳酸水平升高是新生兒腦損傷的危險因素，對腦損傷有較高的預測價值。Murray等［25］發(fā)現(xiàn)，患兒持續(xù)乳酸酸中毒與腦電圖（EEG）的背景活動相關，提示EEG的異常背景活動越長，乳酸恢復正常水平越緩慢、腦損傷越嚴重。本研究發(fā)現(xiàn)，中重度HIE患兒的乳酸水平明顯高于正常/輕度患兒，且多因素logistic回歸分析表明，乳酸是影響腦損傷的獨立危險因素。ROC曲線結果說明，乳酸具有較好地預測腦損傷的能力（AUC=0.877），其靈敏度和特異度均較高（分別為83.3%，82.7%），可以作為早期HIE患兒腦損傷的生物標志物。

血氣分析是臨床廣泛應用的便捷檢測方式，已經成為NICU的必檢項目，同時也是輔助診斷HIE患兒腦損傷的有效工具。預見性護理是一種以前瞻性為重點的護理模式，根據病情的發(fā)展規(guī)律和特點，結合護理人員的專業(yè)知識，采取相應的干預措施，對不良問題的發(fā)生起到預防效果［27］。由于HIE的臨床癥狀和體征相對明顯，明確了護理工作的重點，使得血氣分析在HIE的應用越來越廣泛，逐步促進了HIE由被動護理向主動診治的轉變。

綜上所述，頭顱MRI和VEEG異常的HIE患兒動脈血pH和乳酸水平存在差異，乳酸水平升高是HIE患兒腦損傷的獨立危險因素，可以作為預測HIE發(fā)生的良好指標。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。