李芳芳，孟箭，莊乾偉

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠（233030）；2.徐州市中心醫(yī)院口腔科，江蘇 徐州（221009）

微靜脈畸形（venular malformation，VM）又稱葡萄酒色斑（port wine stain，PWS）或鮮紅斑痣，是一種先天性脈管疾病。該病發(fā)病率約0.3%～0.5%［1］，85%發(fā)生在面頸部，且多沿三叉神經(jīng)分布區(qū)域單側(cè)發(fā)生。病變初期常表現(xiàn)為無(wú)痛性緩慢生長(zhǎng)的粉紅色斑塊，發(fā)展到晚期常形成多發(fā)性隆起性結(jié)節(jié)，影響美觀［2］。累及口唇時(shí)，可表現(xiàn)為唇的厚度、長(zhǎng)度、寬度均增加，形成鮮紅斑痣巨唇癥［3］，增大自發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)，臨床治療比較棘手。本研究采用聚多卡醇泡沫硬化劑局部注射的方法治療巨大唇頰部微靜脈畸形患者，取得了較為滿意的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

徐州市中心醫(yī)院口腔科2019年9月至2020年9月收治的影像學(xué)和病理學(xué)明確診斷為巨大唇頰部微靜脈畸形患者5例，其中男4例，女1例，年齡35～68歲，平均年齡41歲。累及唇部2例，頰部1例，唇頰聯(lián)合2例。臨床表現(xiàn)為出生時(shí)淺表皮膚淡紅或鮮紅色斑塊，無(wú)痛性緩慢生長(zhǎng)，且隨著年齡增長(zhǎng)，斑塊逐漸增大，顏色逐漸加深呈紫紅色，病變處皮膚增厚或呈結(jié)節(jié)樣增生，表面皮膚隆起，其中1例伴有潰瘍、出血、局部疼痛。所有患者行MRI檢查，全部病例均為首次接受治療，且對(duì)聚多卡醇無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。

1.2 治療方法

患者仰臥位，建立好靜脈通道后病變區(qū)皮膚常規(guī)消毒、鋪巾。

使用Tessari法［4］將1%聚多卡醇注射液1mL（Hameln pharmaceuticals GmbH公司，德國(guó)，批準(zhǔn)文號(hào)：H20160033）與空氣1∶3制成泡沫混合液備用。

2%鹽酸利多卡因注射液2 mL（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072）及地塞米松磷酸鈉注射液1 mL（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021969）配成溶液，于病變周圍正常皮膚切線方向進(jìn)針，回抽有血性液體流出，注入麻藥，更換聚多卡醇泡沫硬化劑酌情注射。用藥劑量根據(jù)病灶的部位、大小而定，劑量不超過(guò)2 mg·kg-1·d-1。

對(duì)于體積較大的病變，采用多點(diǎn)注射，必要時(shí)采用雙針?lè)ㄗ⑸洌?］。推注硬化劑時(shí)密切觀察瘤體顏色變化，注射結(jié)束后用小紗布對(duì)針孔部位進(jìn)行壓迫止血，并防止藥物外溢。注射后1～3 d嚴(yán)密觀察，針對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的疼痛，紅腫對(duì)癥處理。

3周后復(fù)診，對(duì)于臨床癥狀未緩解，MRI檢查示病灶殘留＞25%，或癥狀穩(wěn)定后再次復(fù)發(fā)，則需再次治療。治療終點(diǎn)為：①臨床癥狀消退且MRI檢查顯示病灶殘留＜25%；②連續(xù)治療4次癥狀無(wú)緩解或加重者；③放棄治療者。

1.3 療效評(píng)價(jià)

所有患者術(shù)后1、2、3個(gè)月門診隨訪，依據(jù)臨床癥狀及MRI檢查進(jìn)行療效評(píng)估。療效評(píng)價(jià)參照Achauer標(biāo)準(zhǔn)［6］，無(wú)效：病灶體積不縮小或繼續(xù)增大；Ⅰ級(jí)：病灶縮小≤25%；Ⅱ級(jí)：病灶縮小26%～50%；Ⅲ級(jí)：病灶縮小51%～75%；Ⅳ級(jí)：病灶縮?。?6%，皮膚有輕度色素沉著或接近正常，無(wú)功能障礙。

2結(jié)果

5例患者共行局部注射治療16次，其中最少注射次數(shù)為2，最多注射次數(shù)為4。1例患者術(shù)前病灶出現(xiàn)破潰出血，經(jīng)首次聚多卡醇治療后，唇紅糜爛面愈合，不再出血，末次治療后達(dá)到Ⅱ級(jí)療效。5例患者中無(wú)效者0例，達(dá)Ⅰ級(jí)療效者1例（20%），Ⅱ級(jí)療效者2例（40%），Ⅲ級(jí)療效者2例（40%），Ⅳ級(jí)療效者0例。

有3例在術(shù)后1～2 d出現(xiàn)局部軟組織腫脹，常規(guī)抗炎消腫對(duì)癥治療，4 d后腫脹緩解。1例術(shù)后5 d出現(xiàn)病灶處色素沉著，未行特殊處理，定期隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)色素沉著逐漸變淡。所有病例均未出現(xiàn)皮膚破潰、過(guò)敏、組織壞死、肺栓塞與呼吸衰竭等嚴(yán)重不良反應(yīng)。目前所有隨訪患者病情穩(wěn)定。

3 典型病例

患者，男，61歲，因下唇腫脹畸形伴破潰出血3月余入院。

患者自述出生時(shí)即見右面頸部斑片狀紫紅色改變，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)不適癥狀。約20年前右頰面部皮膚隆起，形成一贅生物，緩慢生長(zhǎng)。約3個(gè)月前，下唇開始腫脹，繼之破潰、反復(fù)出血，局部壓迫，效果不佳，且長(zhǎng)期不愈。

患者智力正常，否認(rèn)下唇創(chuàng)傷史，既往無(wú)癲癇病史，且家族中無(wú)類似病史。

檢查見右面頸部、頦部及下唇大片紫紅色病損，其中右頰面部有一贅生腫物，大小約2.5 cm×1 cm×1 cm，有蒂、可活動(dòng)（圖1a、1b）；下唇增生肥厚，唇黏膜外翻，表面破潰出血，頦部皮膚增生呈多個(gè)鵝卵石樣小結(jié)節(jié)，質(zhì)韌（圖1c）。

面部MRI示：下唇軟組織增厚，右側(cè)頰部軟組織結(jié)節(jié)狀隆起，T1W呈低信號(hào)，T2W呈高信號(hào)，鄰近骨質(zhì)未見明顯破壞（圖1d）。

實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)血小板減少，無(wú)凝血功能障礙。

診斷：巨大唇頰部微靜脈畸形。

按上述方法治療，術(shù)后1周出院時(shí)，下唇腫脹較入院時(shí)稍減輕，唇紅血痂已脫落，糜爛面基本愈合，不再出血。

術(shù)后每間隔3周住院在局麻下再次行聚多卡醇硬化劑注射治療2次后，下唇糜爛面完全愈合，隨訪至2021年1月未有出血，且其腫脹畸形的程度也有明顯改善（圖1e～1h）。

Figure 1 Preoperative and postoperative images of the patient's lesion and imaging examination of typical case with venular malformations of the giant lip and cheek圖1 巨大唇頰部微靜脈畸形患者手術(shù)前后病灶及影像學(xué)檢查

4討論

4.1 病因病理

微靜脈畸形是一種常見的先天性、進(jìn)行性脈管畸形［7］，其確切病因迄今尚不明確，但有理論認(rèn)為基因突變是造成早期血管發(fā)育異常的原因之一。近年來(lái)，GNAQ體細(xì)胞基因發(fā)生突變已成為微靜脈畸形的主要病因?qū)W說(shuō)［8］。Tan等［9］發(fā)現(xiàn)其突變的基因主要存在血管內(nèi)皮上，另有學(xué)者又相繼發(fā)現(xiàn)了其他突變［10-12］。另有學(xué)者認(rèn)為微靜脈畸形的發(fā)生可能與神經(jīng)、血管、細(xì)胞因子等因素有關(guān)［13］。微靜脈畸形在病理上通常表現(xiàn)為真皮淺層異常擴(kuò)張的毛細(xì)血管，而且數(shù)量不等，深部可見管壁增厚的畸形靜脈樣血腔，不伴有明顯的內(nèi)皮細(xì)胞增殖［14］。

對(duì)于晚期微靜脈畸形繼發(fā)自發(fā)性出血的機(jī)制，尚不完全清楚，有學(xué)者推測(cè)可能是由于病變晚期擴(kuò)張的血管通透性增加，使病灶內(nèi)炎癥因子增多，加上唇頰部位置表淺、黏膜較薄，易受外界刺激，從而使其發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)增加［15］。

4.2 臨床表現(xiàn)

微靜脈畸形在出生時(shí)即可表現(xiàn)為鮮紅或紫紅色的斑塊，與皮膚表面平、界限清楚，壓之可褪色；隨年齡增長(zhǎng)病變逐漸增厚甚至呈現(xiàn)瘤樣增生，顏色逐漸加深，據(jù)報(bào)道約有65%的患者會(huì)出現(xiàn)病灶增厚和結(jié)節(jié)，且出現(xiàn)上述癥狀的年齡段為20～39歲，并終生持續(xù)發(fā)展［16］。

臨床上根據(jù)病變顏色和增生情況，將其分為3型——粉紅型、紫紅型、增生型，本研究5例患者臨床癥狀比較典型，均屬于增生型。有學(xué)者認(rèn)為微靜脈畸形局部增生主要與雷帕霉素靶蛋白信號(hào)通路被過(guò)度激活相關(guān)，p-p70S6、p-eIF4EBP1高表達(dá)促使下游通路改變，進(jìn)而導(dǎo)致血管不斷擴(kuò)張畸形，管壁增厚，擴(kuò)張的血管通透性增加，使病灶內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)增多，繼之造成病灶增厚［17］。

臨床上增生型微靜脈畸形常需與血管肉瘤相鑒別，后者多發(fā)生在老年人頭頸部，臨床表現(xiàn)多為紫紅色腫塊，可有衛(wèi)星結(jié)節(jié)，生長(zhǎng)速度快，皮膚變薄，表面皮膚可破潰。病理上可見呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)的、不規(guī)則擴(kuò)張的血管腔隙，內(nèi)皮細(xì)胞核大深染并向腔內(nèi)突出，或內(nèi)皮細(xì)胞增生且具有異型性［18］。

此外，微靜脈畸形在臨床上可單獨(dú)發(fā)生，亦可作為綜合征與其他病變同時(shí)發(fā)生，診斷需與Sturge-Weber綜合征及Klippel-Trenaunay綜合征等相鑒別。Sturge-Weber綜合征是指微靜脈畸形發(fā)生在三叉神經(jīng)分布區(qū)域，同時(shí)合并同側(cè)腦、腦膜或者眼部血管畸形的皮膚神經(jīng)綜合征［19］；而當(dāng)微靜脈畸形合并靜脈曲張、肢體肥大時(shí)則稱為Klippel-Trenaunay綜合征［20］。本組5例微靜脈畸形均為孤立性病變，不屬于上述綜合征。

4.3 治療

微靜脈畸形的傳統(tǒng)治療方法有脈沖染料激光、光動(dòng)力治療、冷凍［21］、硬化治療、手術(shù)切除等［22］。但對(duì)于肥厚型出血性微靜脈畸形，激光、冷凍等治療措施往往療效不佳，手術(shù)切除雖可徹底清除病灶，但是由于唇部結(jié)構(gòu)精細(xì)，不但有說(shuō)話、進(jìn)食、吮吸等功能，還有表情功能，所以不僅要考慮功能，還要兼顧美觀。尤其對(duì)于本研究患者，若首次直接切除，可能會(huì)引起大量出血，有一定風(fēng)險(xiǎn)。所以對(duì)本例入院時(shí)即出現(xiàn)下唇病灶反復(fù)糜爛出血的患者，采用了硬化微創(chuàng)治療。

硬化微創(chuàng)治療的原理是通過(guò)硬化劑注射栓塞病灶深部的畸形血管，封閉管腔，減少其自發(fā)性破潰出血的風(fēng)險(xiǎn)［23］，若后期聯(lián)合手術(shù)切除，即可徹底清除病灶。目前常用的硬化劑有無(wú)水乙醇、平陽(yáng)霉素、博萊霉素、聚桂醇等［24］。

無(wú)水乙醇屬于強(qiáng)效硬化劑，由于其強(qiáng)烈的侵蝕性作用，易產(chǎn)生較多難以控制的并發(fā)癥，如疼痛、組織壞死、中樞神經(jīng)抑制、肺動(dòng)脈高壓等［25］，且注射劑量越大，并發(fā)癥發(fā)生率越高。

平陽(yáng)霉素作用較溫和，但針對(duì)一些高流速的脈管畸形，藥物瘤內(nèi)存留時(shí)間不足，有效作用時(shí)間短，療效欠佳，且大劑量使用時(shí)可能會(huì)引起過(guò)敏及肺纖維化等［26］。

聚多卡醇作為一種新型泡沫硬化劑，極少引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，且療效顯著，已成為國(guó)內(nèi)外最常用的泡沫硬化劑。因泡沫性質(zhì)不易被血液稀釋和被血流沖走，克服了傳統(tǒng)硬化劑注射量大、并發(fā)癥多的缺點(diǎn)，且較傳統(tǒng)止血方法微創(chuàng)、作用迅速。本研究應(yīng)用聚多卡醇泡沫硬化劑經(jīng)皮注射治療，不但取得較好的治療效果，也獲得了良好的止血效果，且未見明顯嚴(yán)重并發(fā)癥。

聚多卡醇是一種膜活性化合物，其止血機(jī)制是通過(guò)與表皮細(xì)胞表面的細(xì)胞膜相互作用，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)化學(xué)性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血栓形成，血管壁纖維化，進(jìn)而阻塞血管腔，達(dá)到止血的效果，從而消除和預(yù)防脈管畸形［27］。聚多卡醇是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的泡沫硬化劑，它具有良好的起泡性能，相對(duì)于同等劑量的其他液體硬化劑，聚多卡醇具有治療范圍大、過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低、不良反應(yīng)少、局部微麻作用等優(yōu)點(diǎn)，不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激。因此，臨床上接受度高，易于推廣應(yīng)用。研究表明，聚多卡醇不但用于不同類型的脈管畸形的治療［28-29］，還可用于內(nèi)鏡下胃-食管靜脈曲張出血急診止血［30］、下肢靜脈曲張［31］、痔瘡的止血及硬化治療［32］。本研究同樣使用聚多卡醇進(jìn)行唇頰部巨大微靜脈畸形的硬化及止血治療，皆達(dá)到較好的治療效果，與其他學(xué)者研究結(jié)果一致。

綜上所述，聚多卡醇治療成人巨大唇頰部微靜脈畸形安全、有效，且副反應(yīng)少，并對(duì)自發(fā)性出血的微靜脈畸形患者有一定的止血作用，可作為治療口腔頜面部脈管畸形出血的止血方法之一。但是由于本研究病例數(shù)較少，有待收集更多病例加以分析，且遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

【Author contributions】Li FF peformed the research，analyzed the data，and wrote the article.Meng J，Zhuang QW revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.