劉云訪，喻姣花，李素云，柯卉，晏蓉，趙詩雨

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院a.胸外科；b.護理部；c.外科；d.肝膽外科；e.骨科；f.手術(shù)室，湖北 武漢430022）

護理決策是指護士通過搜集和評估患者信息，在臨床實踐中做出的決策，其目的是選擇最佳方案以實現(xiàn)患者利益的最大化[1-2]，患者的護理結(jié)局受護理決策的直接影響[3]。然而由于缺乏對具體概念和過程的理解，大部分護理工作者常常陷入決策困境[4]，以至于在臨床情境中，臨時、隨意、非透明化的選擇決策時常發(fā)生[5]。因此，引入護理決策評價工具指導(dǎo)臨床護理決策工作的開展極其重要。2006年，美國非營利組織為促進合理決策文化的發(fā)展而發(fā)掘了一套通用決策標(biāo)準(zhǔn)—EVIDEM（Evidence and Values：Impact of Decision Making）結(jié)構(gòu)框架，該框架以多準(zhǔn)則決策評價矩陣為核心，適用于任何類型的醫(yī)療保健干預(yù)措施與決策，例如疾病診斷和治療方法的選擇、藥物選擇、干預(yù)措施優(yōu)先級設(shè)定等[6]。自2011年起，加拿大[7]、南非[8]、意大利[9]、哥倫比亞等[10]先后將EVIDEM決策框架應(yīng)用于測試曲馬多緩解非癌性疼痛的決策、宮頸癌篩查測試的決策、衛(wèi)生技術(shù)評估框架構(gòu)建、4種競爭性醫(yī)療技術(shù)的選擇決策等各類現(xiàn)實決策環(huán)境中，各國的專家委員會一致肯定了該框架對支持系統(tǒng)評估醫(yī)療保健干預(yù)措施的重要意義。EVIDEM結(jié)構(gòu)框架綜合考慮了證據(jù)質(zhì)量、社會價值及倫理問題，同時能保持決策原理和決策過程的透明化、一致性，與個人經(jīng)驗決策或小組討論決策相比，該框架具有非冗余性、獨立性和完整性的特點，對臨床護理決策可操作性、合理性和科學(xué)性的實現(xiàn)意義重大[6，11-12]。目前，尚未見國內(nèi)使用該決策框架的相關(guān)報道。本研究旨在基于EVIDEM結(jié)構(gòu)框架形成多準(zhǔn)則護理決策評價量表，并對其進行翻譯、跨文化調(diào)適及信效度檢驗，以期形成適用于中國文化的護理決策工具，為我國護理領(lǐng)域開展科學(xué)合理的決策提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣，于2019年9月選取武漢市某三級甲等綜合性醫(yī)院具有護理決策經(jīng)驗的護理工作者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）本科及以上學(xué)歷；（2）中級及以上職稱；（3）從事臨床護理管理工作≥5年或從事臨床護理工作≥10年；（4）知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查時由于出差、休假等原因無法參與本研究者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 自行編制，包括年齡、性別、從事臨床工作年限、從事管理工作年限、最終學(xué)歷、職稱、職務(wù)。

1.2.2 EVIDEM結(jié)構(gòu)框架 EVIDEM結(jié)構(gòu)框架是EVIDEM組織為促進合理決策文化發(fā)展而發(fā)掘的一套通用決策標(biāo)準(zhǔn)[13]。該結(jié)構(gòu)框架由2部分共20條標(biāo)準(zhǔn)組成，一部分包含13條核心標(biāo)準(zhǔn)，分為干預(yù)的背景、干預(yù)的結(jié)局比較、干預(yù)的益處、干預(yù)的經(jīng)濟成本、干預(yù)相關(guān)的知識5個維度；另一部分包含7條背景標(biāo)準(zhǔn)，分為醫(yī)療環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)下的規(guī)范性、醫(yī)療環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)下的可行性和機會成本3個維度。研究者可依據(jù)框架應(yīng)用背景，從7條背景標(biāo)準(zhǔn)中挑選必要的標(biāo)準(zhǔn)與13條核心標(biāo)準(zhǔn)組合形成決策量表條目，并可將標(biāo)準(zhǔn)條目進一步具體化，以反映治療領(lǐng)域或干預(yù)類型的特殊性。使用該框架時，每位決策者對每個標(biāo)準(zhǔn)進行重要性賦值，從非常不重要～非常重要依次賦予1～5分，同時評價干預(yù)措施符合各標(biāo)準(zhǔn)的程度，從完全不符合～完全符合依次賦予1～10分。干預(yù)措施在某一標(biāo)準(zhǔn)上的得分與該標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重的乘積為該干預(yù)措施在該標(biāo)準(zhǔn)上的標(biāo)準(zhǔn)化得分，將該干預(yù)措施在各標(biāo)準(zhǔn)上的標(biāo)準(zhǔn)化得分求和，即為該干預(yù)措施的綜合價值[6，14]。

1.3 量表形成、翻譯及跨文化調(diào)適

1.3.1 量表形成 采用小組討論法，請小組成員就選擇符合我國基本國情和醫(yī)療環(huán)境的背景標(biāo)準(zhǔn)展開討論。討論小組由2名在讀護理碩士研究生和4位護理領(lǐng)域?qū)＜医M成，4位專家的學(xué)位：學(xué)士1名，碩士2名，博士1名；職務(wù)：外科總護士長1名，護理部副主任3名；職稱：副高級職稱2名，正高級職稱2名。考慮到各標(biāo)準(zhǔn)在我國社會醫(yī)療環(huán)境中的適用性、可行性和使用意義，討論小組最終選取3條背景標(biāo)準(zhǔn)（“醫(yī)療保健系統(tǒng)的任務(wù)和范圍”，“適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施與系統(tǒng)能力”和“政治/歷史/文化背景”）與13條核心標(biāo)準(zhǔn)組成量表條目，形成EVIDEM多準(zhǔn)則護理決策評價量表。

1.3.2 量表翻譯 EVIDEM組織于2017年宣布，EVIDEM框架第10版可在全球范圍內(nèi)經(jīng)調(diào)適后免費使用[6]。本研究采用Brislin翻譯模式對量表進行翻譯[15]：（1）正譯，由母語是中文的2名翻譯者（1名具有博士學(xué)位的醫(yī)學(xué)院英語老師和1名曾去美國學(xué)習(xí)的英語專業(yè)研究生）獨立將英文量表翻譯為中文，得到2個翻譯版本V1和V2；（2）對比綜合，由翻譯者和研究者逐條對比版本V1和V2的內(nèi)容，對條目、量表說明、回答方式中存在的差異及模棱兩可的單詞、句子進行討論，直至所有研究者和翻譯者對該量表的翻譯版本達成一致意見為止，以此形成綜合版本V12；（3）回譯，由2名完全不了解EVIDEM的翻譯者（1名為具有赴美攻讀醫(yī)學(xué)博士學(xué)位經(jīng)歷的臨床醫(yī)生，1名為研究生學(xué)歷的高中英語教師）獨立將V12回譯為英文量表，得到回譯版本B-V1和B-V2；（4）由2名未參與前期翻譯的雙語專家對回譯版本B-V1和B-V2進行整合調(diào)適形成中文版本量表V3[16]。

1.3.3 跨文化調(diào)適 組織專家委員會（由2名雙語專家與選取背景標(biāo)準(zhǔn)的4名護理領(lǐng)域?qū)＜医M成）考察中文版本量表V3在內(nèi)容、語義、概念、經(jīng)驗表達上與量表主題及國內(nèi)醫(yī)療背景相符的程度，綜合專家意見對不符合的內(nèi)容進行調(diào)適，形成預(yù)調(diào)查版本V4。經(jīng)專家委員會商議，考慮到表達的準(zhǔn)確性，將維度“實施護理干預(yù)措施的結(jié)局比較”修改為“實施護理干預(yù)措施得到的改善比較”，將維度“護理干預(yù)措施的相關(guān)知識”修改為“護理干預(yù)措施的理論基礎(chǔ)”。考慮到條目的易理解性，將條目“患者感知健康/患者報告結(jié)果的比較”改為“患者自我感知結(jié)果的比較”。其余條目不做修改。

1.4 預(yù)調(diào)查和正式調(diào)查 采用方便抽樣法，選擇本院20名符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的護士長作為研究對象進行預(yù)調(diào)查，就量表條目的可讀性、可理解性及流暢性等向其征求建議，研究者根據(jù)反饋信息對預(yù)調(diào)查版量表中模糊不清、難以理解的表達再次進行微調(diào)修訂，形成正式調(diào)查版本量表V5。在征得研究對象的知情同意后，發(fā)放紙質(zhì)問卷至武漢市某三級甲等綜合性醫(yī)院具有護理決策經(jīng)驗的護理工作者手中，告知其回收問卷時間，問卷中詳細注明問卷填寫說明、注意事項及研究者聯(lián)系方式，以方便及時解決護理工作者對問卷的疑問。同時向其強調(diào)在整個研究過程中，會對參與者的隱私嚴(yán)格保密。收回問卷時現(xiàn)場進行核驗，及時發(fā)現(xiàn)問卷中的漏項、空項處，并請受試者現(xiàn)場補充，以保證問卷的有效回收率與質(zhì)量。共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷177份，有效回收率為88.5%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2016雙人雙錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位間距描述。量表的項目分析采用臨界比決斷值（critical ration,CR）法和相關(guān)系數(shù)法；量表的結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析，量表的內(nèi)容效度使用條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item-content validity index,ICVI）和量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale-content validity index,S-CVI）評價；量表的內(nèi)部一致性信度通過總量表和各維度的Cronbachα系數(shù)評價[17]。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 177名具有護理決策經(jīng)驗的護理工作者中，女性172名（97.6%），男性5名（2.4%）；年齡33～53（41.07±5.32）歲；從事臨床工作時間10～35（20.44±6.85）年，護理管理者從事管理工作時間為5～22（8.89±4.60）年；最終學(xué)歷：本科147名（83.1%），碩士研究生30名（16.9%）；職稱：中級143名（80.8%），副高27名（15.3%），正高7名（3.9%）；職務(wù)：護士68名（38.4%），護士長97名（54.8%），總護士長12名（6.8%）。

2.2 中文版多準(zhǔn)則護理決策評價量表的項目分析

2.2.1 臨界比決斷值 通過臨界比決斷值法，將量表總分按降序排列，前27%代表高分組，后27%代表低分組，以獨立樣本t檢驗比較高、低2組在每個條目得分的差異。結(jié)果顯示，高、低2組各條目得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.665～9.920，均P＜0.001），表明各條目間鑒別度較高[12]。

2.2.2 相關(guān)系數(shù) 分析各條目得分與量表總分的相關(guān)性。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，條目1與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.385，條目2～16與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.419～0.736（均P＜0.001）。表明條目2～16與量表構(gòu)念同質(zhì)性高，而條目1“疾病的嚴(yán)重程度”與量表構(gòu)念同質(zhì)性低[12]，經(jīng)專家討論后決定刪除條目1。

2.3 中文版多準(zhǔn)則護理決策評價量表的效度

2.3.1 結(jié)構(gòu)效度 本研究使用探索性因子分析法檢驗量表（15個條目）的結(jié)構(gòu)效度，KMO檢驗值為0.765，Bartlett檢驗卡方值為865.04（P＜0.05），提示各變量間有共同因素存在，可進行因子分析。通過主成分分析法及最大方差正交旋轉(zhuǎn)法提取出特征值＞1的公因子共6個，其特征值分別為4.268、1.938、1.626、

1.496、1.143、1.038，累積貢獻率為71.929%。需刪除在2個及2個以上的因子上載荷＞0.40和在每個因子上載荷＜0.40的條目[12]，結(jié)果顯示，各條目在對應(yīng)公因子上的載荷介于0.462～0.875，均＞0.4，且各公因子無雙載荷。提取的6個公因子及各因子對應(yīng)的條目與源量表維度及各維度內(nèi)條目基本一致，6個維度分別為：實施護理干預(yù)措施的結(jié)局比較、實施護理干預(yù)措施的經(jīng)濟成本、醫(yī)療環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)下的可行性、實施護理干預(yù)措施的益處、實施護理干預(yù)措施的必要、護理干預(yù)措施的理論基礎(chǔ)。旋轉(zhuǎn)后的因子成分矩陣見表1。

表1 中文版多準(zhǔn)則護理決策評價量表旋轉(zhuǎn)后因子成分矩陣

續(xù)表1

2.3.2 內(nèi)容效度 本研究邀請了6名專家采用4分制評分法對量表6個維度和15個條目與量表主題的相關(guān)性進行評價，4分表示非常相關(guān)，3分表示相關(guān)，2分表示不相關(guān)，1分表示完全不相關(guān)。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：參與過量表漢化及信效度檢驗主題的課題或發(fā)表過相關(guān)論文；本科及以上學(xué)歷；副主任護師及以上職稱。最終參與評價的6名專家的年齡為44～53（48.00±3.74）歲，工作年限為26～36（30.00±4.42）年；包括ICU護士長1名，外科總護士長1名，護理部副主任2名和護理部主任2名；6名專家中2名為副高級職稱，另4名為正高級職稱；3名具有學(xué)士學(xué)位，2名具有碩士學(xué)位，1名具有博士學(xué)位。經(jīng)計算，本量表條目水平的內(nèi)容效度（I-CVI）為0.833～1.000，平均內(nèi)容效度（S-CVI/Ave）為0.978，內(nèi)容效度較好。

2.4 中文版多準(zhǔn)則護理決策評價量表的信度 本研究中文版多準(zhǔn)則護理決策評價量表（15個條目）的Cronbachα系數(shù)為0.808，各維度Cronbachα系數(shù)分別為0.787、0.803、0.758、0.776、0.685、0.690。

3 討論

3.1 中文版多準(zhǔn)則護理決策評價量表同質(zhì)性及鑒別度高 項目分析是探究高低分受試者在每個條目上的差異或檢驗條目間的同質(zhì)性,以實現(xiàn)測驗個別條目可靠性的目的。臨界比決斷值（CR）法一般以條目高低分組的t值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，若t＜3.0，則表明題項的鑒別度較差，可以考慮將之刪除[17]。本研究各條目t=4.665～9.920，均＞3.0，表明各條目鑒別度較好。相關(guān)系數(shù)分析時，一般認為，若量表的所有條目是在測量同一種潛在特質(zhì)，則各條目與此特質(zhì)間能達到中高度相關(guān)。用相關(guān)系數(shù)表示相關(guān)程度，若相關(guān)系數(shù)＜0.4或條目得分與總分相關(guān)未達到顯著水平，則表明該條目與構(gòu)念間呈低度相關(guān)，可予以刪除[17]。本研究條目1與量表相關(guān)系數(shù)為0.385，與量表同質(zhì)性低，最終予以刪除。

3.2 中文版多準(zhǔn)則護理決策評價量表效度良好效度反映該測量工具能夠準(zhǔn)確測量到欲測特質(zhì)的程度。其中，內(nèi)容效度反映量表測驗的內(nèi)容是否能夠達到實際測量目的，通常情況下若量表的I-CVI＞0.78，且S-CVI/Ave＞0.9時，表明內(nèi)容效度理想[18]。本研究結(jié)果顯示，中文版量表的I-CVI和S-CVI/Ave分別為0.833～1.000和0.978，因此本量表具有良好的內(nèi)容效度，能有效測量干預(yù)措施的整體價值。結(jié)構(gòu)效度是指量表能測量到的理論上的構(gòu)念或特質(zhì)的程度，本研究在通過因子分析探索量表結(jié)構(gòu)效度過程中，共萃取出6個共同因素，可解釋71.929%的變異量，各因素負荷量＞0.4。一般認為，所萃取的共同因素累積解釋變異量能達到60%以上表明共同因素是可靠的，因素負荷量＞0.4表明條目變量與共同因素間關(guān)聯(lián)密切[17]，且本研究提取的共同因素及各因素中包含的條目與源量表一致，說明從實施護理干預(yù)措施的結(jié)局比較、實施護理干預(yù)措施的經(jīng)濟成本、醫(yī)療環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)下的可行性、實施護理干預(yù)措施的益處、實施護理干預(yù)措施的必要、護理干預(yù)措施的理論基礎(chǔ)6個方面評價干預(yù)措施的價值符合我國臨床環(huán)境，本量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.3 中文版多準(zhǔn)則護理決策評價量表信度良好 信度反映量表測量結(jié)果的穩(wěn)定性以及一致性，量表信度越大，那么其測量的誤差越小。Cronbachα系數(shù)代表量表的內(nèi)部一致性信度，一般認為，總量表Cronbachα系數(shù)＞0.7，各維度或分量表Cronbachα系數(shù)＞0.6時量表可信度較高[12]。本研究中文版多準(zhǔn)則護理決策評價量表總Cronbachα系數(shù)為0.803，各維度Cronbachα系數(shù)均＞0.6，表明總量表與量表各維度內(nèi)部一致性好。其中實施護理干預(yù)措施的必要維度和護理干預(yù)措施的理論基礎(chǔ)維度的Cronbachα系數(shù)稍低（0.685、0.690），可能與這2個維度中條目數(shù)較少有關(guān)。

3.4 中文版多準(zhǔn)則護理決策評價量表的實用意義重大 中文版多準(zhǔn)則護理決策評價量表從背景、獲得改善的比較、益處、經(jīng)濟成本、理論基礎(chǔ)和可行性6個維度對護理干預(yù)措施進行評價、賦值，與個人經(jīng)驗決策或小組討論決策相比，可保證護理決策過程的全面性、一致性、系統(tǒng)性與透明化。此外，該量表核心為多準(zhǔn)則決策評價矩陣，基于相關(guān)運算法則可實現(xiàn)決策者意見的明確和標(biāo)準(zhǔn)化，使干預(yù)措施的價值得以量化，更直觀、簡便地實現(xiàn)不同干預(yù)措施的比較與選擇[19]。綜上，該量表的使用對臨床護理決策可操作性、合理性和科學(xué)性的實現(xiàn)意義重大。

4 結(jié)論及本研究不足

綜上所述，中文版多準(zhǔn)則護理決策評價量表信效度良好，可全面評估護理干預(yù)的整體價值并將其量化，減少自然決策和審議過程中的限制，促進臨床合理護理決策文化的發(fā)展。但由于本研究采用方便抽樣法，研究對象局限于武漢市某一所三級甲等醫(yī)院，樣本的代表性稍弱，后期擬擴大抽樣范圍，進一步驗證該量表的科學(xué)性。