葉麗，黃厚強，郭聲敏，劉琰，鄭思琳

（1.西南醫(yī)科大學 護理學院，四川 瀘州646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院a.護理部；b.康復科；c.婦產科，四川 瀘州646000）

據(jù)報道，每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人[1]，腦卒中發(fā)生后常導致各種并發(fā)癥發(fā)生，其中腦卒中后37%～58%的患者會并發(fā)神經源性膀胱功能障礙[2]。神經源性膀胱（neurogenic bladder,NB）指的是控制排尿的中樞神經系統(tǒng)或周圍神經受到損害所致的膀胱和尿道功能的障礙[3]。研究顯示，45.59%的神經源性膀胱患者合并有尿路感染[4]，并且后續(xù)還可能伴隨腎積水、結石等一系列并發(fā)癥，嚴重者可出現(xiàn)腎衰竭[5]。大量報道發(fā)現(xiàn)，神經源性膀胱是卒中患者死亡和預后不良的重要預測指標[6-8]。歐洲泌尿外科學會神經源性下尿路功能障礙診治指南中指出，膀胱管理是一個長期、專業(yè)的過程，醫(yī)務人員應根據(jù)患者的膀胱類型為其選擇最佳的管理方案[9]。目前已有國內外學者對腦卒中后神經源性膀胱的相關治療及護理進行相關研究[10-11]，但尚無系統(tǒng)的、基于循證的規(guī)范化指導供臨床醫(yī)務人員參考。因此，本研究通過系統(tǒng)檢索國內外關于腦卒中后神經源性膀胱管理的相關研究，并運用循證護理方法對腦卒中后神經源性膀胱患者膀胱管理相關證據(jù)進行總結，旨在為臨床醫(yī)護人員提供循證證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 問題確立 本研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的PIPOST問題開發(fā)工具，確定腦卒中后神經源性膀胱管理的循證問題[12]。第1個P（population）為證據(jù)應用人群：腦卒中后神經源性膀胱患者；I（intervention）為干預措施：神經源性膀胱管理的手段；第2個P（professional）為證據(jù)應用實施者：臨床醫(yī)生、護士、康復治療師、患者及其照顧者；O（outcome）為結局指標：并發(fā)癥的發(fā)生、實施者對證據(jù)的執(zhí)行率及對知識的掌握程度；S（setting）為證明應用場景：患者就診科室；T（type of evidence）為研究類型：指南、專家共識、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價。

1.2 檢索策略 根據(jù)循證檢索資源的“6S”模型自上而下的原則檢索成人神經源性膀胱管理的所有指南、證據(jù)匯總、證據(jù)摘要、系統(tǒng)評價、研究摘要及原始研究。中文檢索詞：（腦卒中or卒中or急性腦卒中or亞急性腦卒中or腦中風or腦血管意外or腦梗塞or腦梗死or腦出血or腦溢血）AND（神經源性膀or膀胱管理or膀胱功能訓練or尿失禁or尿路管理or尿潴留or間歇性導尿），英文檢索詞：（stroke OR cerebral apoplexy or apoplexy stroke OR apoplexy OR cerebrovascular accident OR acute stroke）AND(neurogenic bladder OR bladder management OR bladder functional training OR urinary incontinence OR urinary retention OR intermittent catheterization)，檢索BMJ Best Practice、Up To Date、Cochrane Library、JBI、國際指南協(xié)作網(wǎng)、英國衛(wèi)生保健機構、PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普，檢索時限為2014年1月—2019年9月。以PubMed為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 以PubMed為例的檢索策略

1.3 文獻納入和排除標準 納入標準：（1）成人腦卒中后神經源性膀胱患者；（2）證據(jù)類型為指南、證據(jù)總結、最佳實踐、專家共識、系統(tǒng)評價；（3）有證據(jù)質量分級和（或）推薦強度分級；（4）對于已經更新、修訂的指南納入最新版；（5）符合上述要求的中英文文獻。排除標準：（1）信息不完善的指南、證據(jù)總結、最佳實踐、專家共識、系統(tǒng)評價；（2）直接翻譯的指南；（3）對其他指南進行總結的文獻。

1.4 文獻質量評價 （1）指南，采用英國2012年更新的AGREE II質量評價標準[13]。包括6個維度共23個條目和附加的2個評價條目。每個條目賦值1～7分，1分表示指南完全不符合該條目，7分代表完全符合，得分越高說明該條目符合程度越高。各維度的標準化總分=[（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）]×100%。2個全面評價條目即指南的總體質量得分，按1～7分進行評分，可能最高質量為7分，可能最低質量為1分；以及是否推薦使用，標準化處理結果≥60%為強烈推薦，＜30%為不推薦。（2）專家共識，采用2016年澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標準進行質量評價[14]。（3）系統(tǒng)評價 采用2016年澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價評價標準進行質量評價[14]。（3）證據(jù)總結，根據(jù)納入證據(jù)的原始文獻類型選擇對應的文獻質量評價工具進行質量評價。

1.5 文獻質量評價過程 由4名接受過系統(tǒng)化、規(guī)范化的循證護理培訓的研究人員，對納入的指南進行獨立質量評價；由2名研究人員對專家共識及專家意見、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗進行獨立評價，當意見不一致出現(xiàn)分歧時，由第3名循證小組成員進行判斷，最終達成一致意見。當證據(jù)結論有沖突時，納入原則為：循證證據(jù)優(yōu)先、高質量證據(jù)優(yōu)先、近期發(fā)表優(yōu)先、國內指南優(yōu)先[15]。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征 通過上述數(shù)據(jù)庫檢索到相關文獻392篇，根據(jù)納入和排除標準，共納入文獻10篇，包括專家共識1篇[16]，臨床指南5篇[17-21]，系統(tǒng)評價4篇[22-25]。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價 共納入5篇指南[17-21]，均由4名接受過系統(tǒng)化、規(guī)范化的研究人員使用AGREE II獨立評價，各領域標準化百分比及推薦級別見表2。

表2 指南的質量評價結果

2.2.2 專家共識的質量評價結果 本研究共納入專家共識1篇[16]，由2名經過系統(tǒng)化、規(guī)范化循證培訓的研究人員對其進行獨立評價，評價結果均為“是”，該共識研究主題明確，質量較高。

2.2.3 系統(tǒng)評價的質量評價結果 本研究共納入系統(tǒng)評價4篇[22-25]，其中2篇來源于Cochrane Library[22，25]，2篇來源于PubMed[23-24]，由2名經過系統(tǒng)化、規(guī)范化循證培訓的研究人員對其進行獨立評價，Thomas等[22]的研究除條目4“發(fā)表情況是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻？”為“否”和“不清楚”、條目11“是否說明相關利益沖突？”為“否”外，其余均為“是”，研究設計較為完整，整體質量較高；Patel等[23]和Kjaer等[24]的研究所有條目的評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質量高；Toh等[25]的研究除條目11“是否說明相關利益沖突？”為“否”外，其余均為“是”，研究設計較完整，整體質量較高；經評價，所有文獻均納入。

2.3 證據(jù)匯總結果 本研究從10篇文獻中對腦卒中后神經源性膀胱管理進行證據(jù)總結，包括評估、治療措施、并發(fā)癥防治和健康教育4個維度，形成了20條最佳證據(jù)，具體結果見表3。

表3 腦卒中患者神經源性膀胱管理的最佳證據(jù)匯總

3 證據(jù)描述

3.1 評估 據(jù)報道，我國致殘率最高的疾病為卒中[26]，卒中導致的神經源性膀胱功能障礙極大地影響著患者的生活質量，是卒中患者死亡和預后不良的重要預測指標[27]。對患者進行恰當、客觀的評估是幫助患者進行膀胱管理的第1步，因此，建議由具有卒中專業(yè)知識的醫(yī)療保健專業(yè)人員對腦卒中患者的膀胱功能進行結構化評估，包括尿潴留、尿頻、尿量、排尿控制能力等[20]，從而為其制定針對性的膀胱管理方案。神經源性膀胱功能障礙患者下尿路功能障礙可導致上尿路損害，因此，保護上尿路功能是貫穿神經源性膀胱功能障礙診斷和治療整個過程的主線，建議采用廖氏神經源性膀胱患者全尿路功能障礙的新分類方法[16-17]。腦卒中后神經源性膀胱功能障礙患者常表現(xiàn)為尿失禁，其病程長、發(fā)展慢、康復難、影響大，患者多存在焦慮情緒、甚至抑郁，影響患者治療及康復[28]。研究顯示，腦卒中患者的功能康復程度與患者抑郁的發(fā)生息息相關[29]，因此，建議醫(yī)務人員關注卒中患者的心理彈性，對患者進行抑郁篩查，以便及時為患者提供心理輔導及干預。

3.2 治療措施 腦卒中后神經源性膀胱的治療總原則應考慮卒中和膀胱管理2方面[16]，在治療卒中的同時也要注意保護患者的腎功能，治療策略應堅持循序漸進的原則。早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療腦卒中后神經源性膀胱，對改善卒中患者的預后尤為重要[30]，因此，在腦卒中早期，應積極治療原發(fā)病。有文獻表明，間歇性導尿和膀胱功能訓練是目前最有效且相對安全的治療手段[31]，間歇性導尿是協(xié)助神經源性膀胱患者排空膀胱最安全的首選措施，是國際尿控協(xié)會推薦的膀胱排空的金標準。目前，保守治療仍作為首選的治療方法，由于神經源性膀胱的病理機制較為復雜，單用一種訓練方法其治療效果欠佳，建議在專業(yè)人員指導下采取多種訓練方法結合。目前尚無針對腦卒中后神經源性膀胱功能障礙的特效藥物，有文獻報道一些經典驗方和中成藥有一定作用，但缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，而神經電刺激、肉毒素注射是近年來研究較多的具有前景的治療方法。

3.3 并發(fā)癥防治 腦卒中后神經源性膀胱功能障礙患者的康復治療是一個長期、反復的過程，治療期間可能由于治療方案選擇不當或患者病情變化等原因，易導致并發(fā)癥的發(fā)生。神經源性膀胱可引起多種并發(fā)癥，如尿路感染、尿道狹窄，嚴重者可出現(xiàn)上尿路損害、腎功能衰竭[32]。尿路感染是間歇性導尿最常見的并發(fā)癥，患者長期進行間歇性導尿、操作過程中受到污染、不合理的導尿頻率等均可誘發(fā)尿路感染。因此，實施間歇性導尿的患者出現(xiàn)腎區(qū)或膀胱部位的疼痛、尿失禁、發(fā)熱等癥狀時，應及時接受血尿常規(guī)檢查，以便及時采取措施進行抗感染治療。建議泌尿系統(tǒng)感染的患者應根據(jù)藥敏試驗選擇抗生素積極控制[16-17，25]，必要時留置導尿管，但應注意不能把無癥狀性菌尿作為常規(guī)抗感染治療的指征。

3.4 健康教育 有研究顯示，在腦卒中患者的延續(xù)性照護需求中，健康教育護理需求最強烈[33]。對于需要長期導尿的患者來說，不合理的導尿手法、導尿頻率及患者對自身泌尿系統(tǒng)結構缺乏基本了解是導致泌尿系損傷的主要原因。醫(yī)院推薦無菌間歇導尿，采用無接觸技術，而家庭及社區(qū)推薦間歇性清潔導尿技術。而事實間歇性導尿術應配合飲水計劃及排尿日記進行，因此，建議健康教育的主要內容應包括：記錄排尿日記、飲水計劃、膀胱功能訓練方法、導尿方法、隨訪時間等。隨著病程的延長，神經源性膀胱患者的病情也可能會發(fā)生變化，因此需要定期隨訪以了解病情變化，隨訪時的具體檢查內容及頻率需視患者臨床表現(xiàn)及膀胱功能情況而定，如出現(xiàn)上、下尿路問題，需及時調整隨訪時間。此外，在隨訪時還應關注神經源性膀胱患者的生活質量及心理健康狀況，及時為患者提供心理疏導，引導患者樹立積極應對病情的心態(tài)，必要時可交患者使用呼吸放松法以緩解焦慮。

4 結論

本研究嚴格按照循證的方法總結了腦卒中后神經源性膀胱管理的最佳證據(jù)，從4個維度對證據(jù)進行歸納，包括評估、治療措施、并發(fā)癥防治和健康教育，為醫(yī)務人員對腦卒中后神經源性膀胱患者的管理提供了理論依據(jù)。建議醫(yī)務人員按照“證據(jù)的持續(xù)質量改進模式”來實現(xiàn)證據(jù)向臨床的逐步轉化[34]。本研究納入的文獻以英文文獻為主，由于不同地域之間有一定的文化差異，故可能存在選擇偏倚。建議在證據(jù)轉化與應用時，需結合患者的臨床表現(xiàn)及膀胱功能為患者制定針對性的管理方案，以提升護理質量、改善患者生活質量。