馬霏，李惠玲，吳燕銘

（蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部 護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州215006）

目前，我國人口老齡化趨勢日益嚴(yán)峻，由于傳統(tǒng)文化的影響和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源的緊張，居家養(yǎng)老仍是主流方式?，F(xiàn)代家庭子女獨(dú)居且多為獨(dú)生子女，難以為老人提供居家照護(hù)，因而照護(hù)員承擔(dān)著居家照護(hù)中的主要工作。隨著生活水平的提高，養(yǎng)老服務(wù)模式也逐漸向“質(zhì)量型”發(fā)展，養(yǎng)老照護(hù)已不再是簡單的基礎(chǔ)生活照護(hù)服務(wù)，需為老人提供人文關(guān)懷照護(hù)以滿足其心理、情感、精神等方面的強(qiáng)烈需求[1-2]。人文關(guān)懷是照護(hù)的核心和精髓，我國自古就有“仁愛為懷”“視病吾親”等傳統(tǒng)思想[3]，強(qiáng)調(diào)對人的關(guān)懷與撫慰。居家照護(hù)員為老人提供照護(hù)的實(shí)踐是帶有人性的溫度與情感參與的過程，將人文關(guān)懷融入到照護(hù)工作中，把關(guān)愛和尊重的理念付諸實(shí)踐，有助于融洽照護(hù)員與老人的關(guān)系，改善居家養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量，提高老年人的幸福感。既往研究較少探討居家照護(hù)員的人文關(guān)懷實(shí)踐，故而，本研究采用描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法探討居家照護(hù)員在照護(hù)老人時(shí)的人文關(guān)懷實(shí)踐體驗(yàn)，旨在為居家照護(hù)人文關(guān)懷的開展提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年8-9月，采用目的抽樣法，選取蘇州市姑蘇區(qū)居家樂養(yǎng)老服務(wù)中心的居家照護(hù)員為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事居家照護(hù)工作6個(gè)月及以上；（2）經(jīng)過居家照護(hù)服務(wù)培訓(xùn)；（3）語言交流溝通能力良好；（4）知情同意，自愿參與。樣本量的確定以資料信息飽和為原則。最終納入10名研究對象。研究對象的一般資料見表1。

表1 居家照護(hù)員的一般資料（n=10）

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 本研究主要采用觀察法和訪談法收集資料。觀察法是由1名與照護(hù)員沒有利益關(guān)系的研究者與照護(hù)員一同進(jìn)入居家照護(hù)情境中，對其居家照護(hù)實(shí)踐工作進(jìn)行每天1～2 h的觀察，為進(jìn)一步的訪談提供依據(jù)。進(jìn)入居家照護(hù)情境前聯(lián)系居家樂養(yǎng)老服務(wù)中心，提前聯(lián)系老人家庭與照護(hù)員，在充分知情同意后，研究者方可參與居家照護(hù)。訪談法是采用描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法，對居家照護(hù)員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，基于觀察記錄、文獻(xiàn)法和專家咨詢形成訪談提綱：（1）作為一線的居家照護(hù)員，您能談?wù)勀谡兆o(hù)老人過程中的感受和體驗(yàn)嗎？（2）您知道什么是人文關(guān)懷嗎？請您談?wù)勀谡兆o(hù)老人過程中對人文關(guān)懷的認(rèn)識(shí)嗎？（3）在居家照護(hù)老人過程中您是如何開展人文關(guān)懷實(shí)踐的？您能談?wù)勀谶M(jìn)行人文關(guān)懷過程中的感受和體驗(yàn)嗎？一般在觀察后，適宜情境下，對照護(hù)員進(jìn)行面對面訪談，訪談前研究者自我介紹并與照護(hù)員交流，了解照護(hù)員基本情況以消除其內(nèi)心顧慮，獲得信任，并告知其本次訪談目的、內(nèi)容和方法，且對參與研究的自愿原則、訪談內(nèi)容的保密原則、是否允許錄音等事宜進(jìn)行溝通，在征得知情同意后開始訪談，訪談過程中注意觀察訪談對象的語氣、表情、動(dòng)作等反應(yīng)。每人每次訪談20～30 min。

1.2.2 資料分析方法 每次觀察、訪談結(jié)束后，研究者24 h內(nèi)將觀察、訪談資料轉(zhuǎn)錄為文字，記錄內(nèi)容為“所見所聞，所言所行，所思所想，分析總結(jié)”，資料收集和分析同步進(jìn)行。采用Colaizzi七步分析法進(jìn)行分析：（1）仔細(xì)閱讀所有原始記錄資料；（2）分析提取記錄內(nèi)容中有重要意義的表述；（3）對于資料中反復(fù)出現(xiàn)的主題進(jìn)行編碼分析；（4）對編碼的主題觀點(diǎn)進(jìn)行再次整理和分析，編碼提取；(5)將整理后的主題資料詳細(xì)、無遺漏的書寫表達(dá)；（6）識(shí)別相似的觀點(diǎn)；（7）對不確定的地方找研究對象再次進(jìn)行驗(yàn)證。

1.2.3 質(zhì)量控制 通過文獻(xiàn)法結(jié)合研究目的，初步設(shè)計(jì)訪談提綱，研究小組對2名照護(hù)員進(jìn)行預(yù)訪談，進(jìn)一步修訂訪談內(nèi)容，并咨詢專家，最終確定訪談提綱；研究者經(jīng)質(zhì)性研究培訓(xùn)，掌握研究方法和注意事項(xiàng)，確保資料收集的準(zhǔn)確性；在居家照護(hù)情境中，研究者保持中立態(tài)度，盡可能減輕研究對象顧慮，鼓勵(lì)其表達(dá)真實(shí)想法和感受。

2 結(jié)果

2.1 照護(hù)員對人文關(guān)懷缺乏全面認(rèn)識(shí) 在訪談中未有照護(hù)員能夠全面準(zhǔn)確的闡述人文關(guān)懷的含義。照護(hù)員結(jié)合實(shí)際工作實(shí)踐表達(dá)了對人文關(guān)懷理念的認(rèn)識(shí)。N1：“我覺得關(guān)懷是對老人要有愛心和耐心，對老人是急不得的，要注意老人的情緒?！盢7：“在照護(hù)老人時(shí)，要從老人角度去想想，怎么做可以讓老人更舒服一點(diǎn)?！盢7會(huì)主動(dòng)擔(dān)心坐姿對老人不舒服，主動(dòng)幫奶奶一點(diǎn)點(diǎn)調(diào)整位置。N9：“關(guān)懷就是尊重老人，關(guān)愛老人，不能因?yàn)樗荒軇?dòng)、癡呆就在照顧的時(shí)候不上心想糊弄過去，對老人要有同情心?！?/p>

2.2 居家照護(hù)情境中的關(guān)懷行為

2.2.1 生活照護(hù)周到 大多數(shù)的訪談對象表示，將老人的日常生活照護(hù)周到，使老人保持干凈舒適，生活需求得到滿足，改善生活質(zhì)量，是對老人的關(guān)懷。N5：“老人尿濕床上時(shí)，我不會(huì)像有的照護(hù)員偷懶為了省事就隨便換一下床單的，我會(huì)打水幫老人擦干凈，這樣皮膚不容易爛。”N2在幫老人洗頭時(shí)，動(dòng)作緩慢輕柔，一邊用水沖，一邊叮囑奶奶閉眼，在緩慢沖水的同時(shí)觀察是否有水或泡沫流到老人眼里。N9：“給老人喂西瓜時(shí)會(huì)非常注意觀察奶奶的表情和一些小動(dòng)作，比如奶奶兩個(gè)手合在一起，就說明她還沒有把東西咽下去，還在‘醞釀中’，那我就得耐心點(diǎn)等她。”

2.2.2 心理照護(hù)體貼 部分訪談對象表示，多體諒，多關(guān)心，多撫慰老人心理，使老人擁有好心情是人文關(guān)懷的重要體現(xiàn)。N7在幫老人沐浴整理好衣服后，拿出4個(gè)核桃，爽朗地笑著說：“奶奶，我們今天繼續(xù)一起盤會(huì)兒核桃，之前我們說要比一比誰先把核桃盤的光溜，平時(shí)我不在這里，你也要多盤盤它?！痹L談時(shí)N7補(bǔ)充道：“老人平時(shí)呆在家里很無聊，很孤單的，想著陪她一起盤會(huì)兒核桃，陪陪她，逗她開心一些，也可以轉(zhuǎn)移注意力，防止她無聊一個(gè)人胡思亂想。”N8：“老人有時(shí)候心情不好，會(huì)鬧脾氣，不肯吃飯，我就會(huì)先陪她聊聊天，試著問她為什么不開心呀，哄哄她，等她心理的這陣不快過去了，再喂她吃飯?！盢6在照顧老人時(shí)會(huì)真誠地去表揚(yáng)老人：“奶奶今天真棒，自己把飯吃完了，真厲害?！睗M足老人內(nèi)心對認(rèn)可與鼓勵(lì)的需求。N3：“有時(shí)候我們耐心傾聽老人訴說他們的經(jīng)歷，他們也會(huì)很開心。”N1：“老人有些膽小，你不能什么話都跟她說，更不能把家里的煩心事也告訴老人。”這些是照護(hù)員使老人心理感到溫暖的一種支持性關(guān)懷。

2.3 居家照護(hù)情境中的非關(guān)懷行為

2.3.1 工作負(fù)擔(dān)重，無暇顧及老人的個(gè)性需求 照護(hù)員常因工作負(fù)擔(dān)重，時(shí)間緊而易忽略或漠視老人的需求，在有意與無意間使老人的需求受挫得不到關(guān)懷。N7：“我們每個(gè)照護(hù)員工作量都挺大的，一天要去7～8家，沒什么時(shí)間去給老人關(guān)懷，雖然我也知道老人需要關(guān)懷。”N3在給老人洗完澡，扶老人坐在沙發(fā)上，給老人穿上一件長袖薄襯衫，就轉(zhuǎn)身去浴室拖地，老人自己顫抖著手嘗試扣扣子。面對鬧脾氣，不肯配合洗頭的老人，N10：“你怎么又這樣不聽話，這樣會(huì)耽誤很多時(shí)間的。”

2.3.2 缺乏溝通 關(guān)懷是一種人際間的互動(dòng)，照護(hù)員通過溝通可了解老人的需求，并及時(shí)得到老人的關(guān)懷反應(yīng)，有助于融洽照護(hù)雙方的關(guān)系。而本研究中部分照護(hù)員表示由于方言和溝通技巧的欠缺而存在溝通阻礙。N4：“很多老人只會(huì)說蘇州話，但我不是蘇州本地的，溝通上常有問題，聽不懂她說什么，就不知道她要什么?！盢6：“有時(shí)候看到老人偷偷抹眼淚，我不知道該怎么去開導(dǎo)她，就自己默默走開做事情去了?！盢8：“老人鬧脾氣發(fā)火時(shí)，我不知道怎么處理就繼續(xù)干活，讓她自己發(fā)泄?！?/p>

2.4 對老人關(guān)懷照護(hù)需要敏感性 在居家照護(hù)情境中，照護(hù)員應(yīng)具備同理心，將心比心，將關(guān)懷融入實(shí)際的照護(hù)工作，主動(dòng)自覺地關(guān)心幫助老人。人文關(guān)懷敏感性是能從老人的角度上，急老人之所急，幫老人之所需，視老人如親人，讓老人感受到溫暖。N9：“我照顧的這個(gè)失能老人，她不能動(dòng)，只能在床上躺著，肯定是不舒服，很難受的，作為照護(hù)員，要關(guān)心她哪里不舒服，盡量幫助她舒適一點(diǎn)?！盢1：“老人因?yàn)橹酗L(fēng)失能，說不清，我在觀察有經(jīng)驗(yàn)后，時(shí)常給老人喂點(diǎn)水，避免讓她渴著難受?！盢1：“我們以后也會(huì)變老需要?jiǎng)e人照顧，盡量滿足老人的需求，讓老人在人生最后的階段過得順心一些。”

2.5 關(guān)懷反饋，職業(yè)成就感提升 部分訪談對象表示，與老人久處后，會(huì)因老人對關(guān)懷照護(hù)的肯定與贊賞而自豪和感動(dòng)，提升了職業(yè)成就感。N2：“每次給老人上藥前我都會(huì)先用紙巾或者棉簽把她腳丫擦干后再涂藥，涂完之后還會(huì)再用紙把奶奶腳丫撐一下，防止腳趾因?yàn)樽冃螖D壓破爛。上完藥后，老人時(shí)常會(huì)握著我的胳膊說，謝謝你啊小尹，你弄的真是細(xì)心周到的很。那一刻心里蠻開心的，感覺自己的付出是有意義的?！盢4：“剛開始上班時(shí)沒經(jīng)驗(yàn)，有時(shí)候?qū)先苏疹櫜恢?，自己心里挺難過的，但老人們時(shí)常會(huì)對我說謝謝并鼓勵(lì)我，現(xiàn)在工作時(shí)間長也有經(jīng)驗(yàn)了，老人時(shí)常會(huì)夸我做得好。自己也挺開心挺滿足的，覺得自己工作得到了認(rèn)可?！?/p>

2.6 居家照護(hù)的人文關(guān)懷培訓(xùn)缺乏 多數(shù)訪談對象表示未受過人文關(guān)懷培訓(xùn)，缺乏關(guān)懷意識(shí)和能力。需幫助照護(hù)員培養(yǎng)人文關(guān)懷理念并加強(qiáng)相應(yīng)的關(guān)懷方法與技巧培訓(xùn)，使照護(hù)員能在照護(hù)過程中將關(guān)懷意識(shí)外化于行動(dòng)，滿足不同老人的關(guān)懷需求。N1：“我小學(xué)文化，不太懂你說的人文關(guān)懷，我就是按著自己的經(jīng)驗(yàn)和想法去關(guān)心照護(hù)老人?！盢2表示：“上崗前有三天培訓(xùn)，主要教些工作流程，服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)的一些照護(hù)方法。人文關(guān)懷這塊沒有什么培訓(xùn)，但我覺得還挺需要的，學(xué)一些和老人溝通相處的方法?！盢9說：“沒有集中的人文關(guān)懷培訓(xùn)，上崗培訓(xùn)結(jié)束后跟著師傅上門學(xué)習(xí)，遇到的師傅年資高有經(jīng)驗(yàn)的，師傅會(huì)分享她關(guān)懷老人這方面的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，還有看每個(gè)人自身的素養(yǎng)?！?/p>

3 討論

3.1 強(qiáng)化照護(hù)員人文關(guān)懷意識(shí)，使人文關(guān)懷內(nèi)化于心 本研究發(fā)現(xiàn)，居家照護(hù)員認(rèn)為關(guān)懷是為老人提供幫助和照護(hù)，并在照護(hù)中對老人付出情感，關(guān)愛和關(guān)心老人。這些觀點(diǎn)符合人文關(guān)懷的內(nèi)涵但尚不全面，關(guān)懷照護(hù)不是單項(xiàng)的付出，Waston認(rèn)為人文關(guān)懷是一種人際間的互動(dòng)[3]，因而需要在互動(dòng)中了解老人需求，提供有針對性的關(guān)懷照護(hù)，以滿足老人的切實(shí)需求。人文關(guān)懷是照護(hù)員在照護(hù)過程中對老人生命的珍視，關(guān)注和尊重照護(hù)對象，對老人關(guān)愛的態(tài)度以及相應(yīng)的實(shí)踐行為。如果沒有關(guān)愛的理念和尊重的意識(shí)，照護(hù)員就不會(huì)在照護(hù)過程中想到去滿足老人的需求。護(hù)理員對人文關(guān)懷的認(rèn)識(shí)多受中國傳統(tǒng)孝道與仁愛精神的哺育和熏陶[3]，將傳統(tǒng)的視病吾親、仁愛等理念內(nèi)化于心，在照護(hù)老人的過程中踐行著愛心、耐心、關(guān)心等人文關(guān)懷品質(zhì)。因而需強(qiáng)化照護(hù)員人文關(guān)懷的意識(shí)，培養(yǎng)人文關(guān)懷理念，使照護(hù)員將關(guān)懷理念內(nèi)化于心，在照護(hù)過程中用人文關(guān)懷的理念來指導(dǎo)自己的工作，以滿足老人的照護(hù)需求，改善老人的居家生活質(zhì)量。

3.2 明確照護(hù)情境中的人文關(guān)懷行為及規(guī)范，使人文關(guān)懷外化于行 居家照護(hù)中的人文關(guān)懷是照護(hù)員在工作中運(yùn)用自己的知識(shí)、照護(hù)技能和態(tài)度幫助老人獲得有質(zhì)量的生存。在居家照護(hù)時(shí)的人文關(guān)懷不僅通過表達(dá)性活動(dòng)體現(xiàn)，如陪伴在老人身邊傾聽老人的抱怨或想法，并適時(shí)的回應(yīng)以安撫老人，及時(shí)的幫助老人疏導(dǎo)情緒；也通過操作性活動(dòng)體現(xiàn)，如在照護(hù)過程中，幫助失能老人進(jìn)行肢體活動(dòng)，以緩解老人的不適，防止肢體僵硬等。在照護(hù)員能夠?qū)⑷宋年P(guān)懷外化于行前，需規(guī)范關(guān)懷照護(hù)中的語言關(guān)懷、類語言溝通、非語言關(guān)懷和日常照護(hù)操作中的關(guān)懷方法。

3.3 以人為本，積極關(guān)注老人的關(guān)懷需求 以人為中心的照護(hù)模式在國外的養(yǎng)老照護(hù)中得到了廣泛應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)該模式有助于改善老人的情緒和行為，在滿足老人基本的身體照護(hù)需求和日常生活照料外，注重老人的心理、情感、對社會(huì)支持的需求，進(jìn)而幫助老人獲得身心和諧的狀態(tài)，并有助于融洽老人與照護(hù)員之間的關(guān)系，改善老人的生活質(zhì)量[4]，此外還能提高照護(hù)員的工作滿意度[5]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》指出，要積極開展對老年人心理健康與人文關(guān)懷服務(wù)[6]。照護(hù)員在照護(hù)老人的過程中，應(yīng)該把老人當(dāng)做一個(gè)整體人，除了滿足老人基本的身體照護(hù)需求和日常生活照料外，還需要關(guān)注老人的人文關(guān)懷照護(hù)，關(guān)愛老人、關(guān)注老人的精神狀態(tài)[7]，視老人如親人，急老人之所急，幫老人之所需，給老人以親切和愛護(hù)。

3.4 培養(yǎng)照護(hù)員人文關(guān)懷敏感性，做有溫度的照護(hù)者 Watson認(rèn)為關(guān)懷是必需通過人際間互動(dòng)的治療過程[3]，與患者形成一種關(guān)懷關(guān)系需要護(hù)士具備敏感性[8]，照護(hù)員與老人的關(guān)懷關(guān)系亦是需要照護(hù)員具備敏感性。劉義蘭等提出培養(yǎng)對他人敏感性的唯一方法是識(shí)別和感受情感，無論是痛苦或快樂的情感[8]。而目前的養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)中，照護(hù)員工作任務(wù)重[9],忙于為老人提供日常生活照料，無暇感受老人的感受，忽視了老人的情感精神需求，沒有情感的照護(hù)，是機(jī)械而沒有溫度的?？啥ㄆ诮M織照護(hù)員進(jìn)行居家照護(hù)人文關(guān)懷分享會(huì)，通過分享照護(hù)實(shí)踐中的真實(shí)事件，鼓勵(lì)照護(hù)員一起感受案例中老人的情感及需求并反思關(guān)懷行為，以培養(yǎng)照護(hù)員在工作中的人文關(guān)懷敏感性，做有溫度的照護(hù)者。

3.5 深化照護(hù)員職業(yè)情懷，提高職業(yè)認(rèn)同感 照護(hù)員在關(guān)懷老人的過程中得到了積極反饋，體驗(yàn)付出的美好，有助于提高照護(hù)員的職業(yè)成就感，強(qiáng)化照護(hù)員的關(guān)懷動(dòng)力。而部分照護(hù)員會(huì)遇到消極的反饋，遭遇老人或家屬的質(zhì)疑、委屈，產(chǎn)生職業(yè)倦怠，情感疲勞等問題，增加護(hù)理員的負(fù)面情緒，影響照護(hù)員對職業(yè)的認(rèn)同感。在照護(hù)過程中遇到消極事件是不可避免的，重要的是幫助照護(hù)員如何自我調(diào)節(jié)，換位思考，理性對待；引導(dǎo)照護(hù)員正確認(rèn)識(shí)自身的職業(yè)定位，理解照護(hù)技能的專業(yè)需求與價(jià)值。關(guān)懷照護(hù)是一份需要情懷的事業(yè)，照護(hù)員要有仁愛之心，將關(guān)懷理念內(nèi)化于心，外化于行，在關(guān)懷照護(hù)實(shí)踐中收獲職業(yè)認(rèn)同。

3.6 完善和規(guī)范照護(hù)培訓(xùn)，將人文關(guān)懷與居家照護(hù)技能緊密融合 照護(hù)員作為一個(gè)新的職業(yè)，尚處于起步階段[10]，目前養(yǎng)老服務(wù)培訓(xùn)較少關(guān)注人文關(guān)懷，多集中于日常生活照護(hù)方面，需進(jìn)一步完善居家照護(hù)培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)模式。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過關(guān)懷照護(hù)培訓(xùn)后的照護(hù)員關(guān)懷行為有顯著進(jìn)步[10]。居家照護(hù)員由于學(xué)歷和年齡等因素的影響，他們的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)具有強(qiáng)烈的實(shí)用性，希望學(xué)到的知識(shí)可以馬上運(yùn)用于實(shí)際工作中[11]，故在開展人文關(guān)懷培訓(xùn)時(shí)應(yīng)將人文關(guān)懷融入照護(hù)工作培訓(xùn)，構(gòu)建人文關(guān)懷培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)流程或范本，為照護(hù)員展示愛與關(guān)懷、良好溝通的范式，使照護(hù)員在學(xué)習(xí)照護(hù)技能的同時(shí)可模仿學(xué)習(xí)關(guān)懷老人的方法與技巧，逐漸培養(yǎng)人文關(guān)懷能力，并學(xué)以致用實(shí)踐于養(yǎng)老照護(hù)工作中。