趙妮莎 方除維

摘要：隨著我國卒中后失語癥患者的逐年增加，臨床對于失語者語言障礙的研究的需求愈發(fā)迫切。本文使用“漢語標準失語癥檢查表”對一例混合型失語癥患者進行檢查，通過神經(jīng)語言學(xué)的假設(shè)和理論，分析該患者的語義障礙特征，探討其可能的產(chǎn)生機制和影響因素，以期為臨床康復(fù)方案的設(shè)計提供依據(jù)和幫助。

關(guān)鍵詞：腦卒中;失語癥;語義障礙;漢語標準失語癥檢查表

【中圖分類號】R651 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-470-03

引言

失語癥（aphasia）是指因大腦局灶病變而導(dǎo)致后天習(xí)得的語言能力受損的語言障礙（高素榮 2016）。調(diào)查結(jié)果顯示，我國在一年內(nèi)卒中的患病率、發(fā)病率和死亡率已達1114.8/10萬、246.8/10萬，114.8/10萬（Wang Wenzhi et al.2017），其中18%的卒中后存活者中患有失語癥（于增志 2003）。語言是復(fù)雜高級的活動，需要大腦的整體參與，大腦損傷部位與失語者的語言障礙特點并未形成完全對應(yīng)的因果關(guān)系，僅以失語者的病灶部位為標準劃分失語癥類型，并據(jù)此設(shè)計語言康復(fù)方案，其有效性值得商榷。而以失語者的語言特點為標準，語言障礙可劃分為：語音障礙、詞匯障礙、語義障礙、句法障礙、語用障礙和語篇障礙（崔剛 2015）。相較于語音和詞匯，語言中語義的產(chǎn)生是最為高級的過程，稱為概念化，確立的是說話意圖和想表達的概念。臨床上，盡管大多數(shù)言語治療師能意識到患者存在語義問題，但由于缺乏系統(tǒng)的分析方法，對語義障礙測評不足。本研究對1例混合型的失語者進行語言檢查，并通過分析其神經(jīng)語言學(xué)特征，探討其可能的產(chǎn)生機制及影響因素。

1資料與方法

1.1病例資料

患者XMT，女，49歲，右利手，初中文化，2021年1月6日出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力伴吐詞不清，經(jīng)腦CT掃描顯示“左側(cè)額顳葉、島葉斑片狀低密度影并見少量高密度影”，診斷為“急性腦梗死”。2月23日行首次失語癥檢查，診斷為“混合型失語癥”，此時病人神志清楚，精神尚可，右側(cè)肢體肌力評定為右上肢Ⅳ期，右下肢Ⅳ期，右手Ⅱ期，右側(cè)偏癱趨于好轉(zhuǎn)，處于腦梗塞恢復(fù)期。由于患者此次檢查吐詞不清且情緒不佳，待病人情緒好轉(zhuǎn)后，我們于3月22日再次行語言檢查。

1.2語言檢查

在語言檢查方法上，首次檢查使用的是“語言障礙診治儀ZM2.1”，該診治儀使用的量表在Western Aphasia Battery（WAB）的基礎(chǔ)上進行漢化和簡化，首次檢查得出“混合型失語癥”的診斷，但由于首次檢查時，患者的吐詞不清、情緒不佳、配合度不高，遂于一個月以后，進行了第二次語言檢查。此次語言檢查使用Standard Language Test of Aphasia（SLTA）的漢化版，即“漢語標準失語癥檢查表”，包括聽、說、讀、寫、計算五大項目，整個檢查持續(xù)了近一個半小時，患者配合度高，情緒佳。對患者常規(guī)語言功能的一般檢測表明：患者自發(fā)性語言能力受損嚴重，語音障礙較輕，大部分發(fā)音未偏離原本的音位且音調(diào)基本正確，不影響聽者對其語義的理解;復(fù)述能力較好，但對長句的復(fù)述情況不容樂觀，所需反應(yīng)時間長，且完成困難度較高;命名方面：名詞命名能力較好，動詞欠佳，列名時出現(xiàn)較大障礙，對水果類進行列名時，僅能自主說出一個名稱，經(jīng)提示達到兩個，且反應(yīng)時間較長;患者的聽理解和閱讀理解能力在詞匯層面和句子層面差距明顯;書寫方面：模仿書寫較好，自主書寫時有較為明顯障礙。根據(jù)患者的語言功能損傷情況，本文將從語言理解能力和語言生成能力兩個方面對語義障礙進行探討。

2結(jié)果

2.1語言理解能力

在理解方面，本文從聽理解和閱讀理解兩個角度著手，分別使用名詞理解、動詞理解、句子理解和指令理解四個測試（語音版和文字版）對患者進行檢查，打分標準遵循量表規(guī)定，測試結(jié)果如下（見表1、表2）：

從表1和表2中不難看出，不論是聽理解還是閱讀理解，患者對名詞理解能力明顯好于對動詞的理解，句子理解基本上能自行或在提示后回答正確，但在指令理解上出現(xiàn)了較大障礙?；颊咴诼犂斫夂烷喿x理解的名詞板塊，分數(shù)均達到58分和56分，其中有三個失分項目是因為反應(yīng)時長，僅一項經(jīng)言語治療師提示后，自行糾正，因此可以認為患者的名詞理解能力基本完好。

而動詞理解能力障礙的主要表現(xiàn)為：①對動詞理解的反應(yīng)時長明顯高于名詞理解所需的時長;②對于V+N結(jié)構(gòu)動詞（如：喝水、穿衣等）的反應(yīng)時間長于單個動詞（如：睡、哭等）;③對“飛”“坐”“跳舞”三詞不管是從語音還是文字都出現(xiàn)一定程度的障礙。

句子理解部分，閱讀理解能力好于聽理解能力，且錯誤較少，但我們觀察到患者在選取圖片時主要依賴的是句子中的名詞和圖片中物品的對應(yīng)關(guān)系。

指令理解障礙較為明顯，其中的方向語義錯誤（如“旁邊、中間、前面、上面”等）最為明顯（正確率為0%），其次表現(xiàn)為動詞理解障礙（如“摸”“翻”“碰”“扣”等詞），再次表現(xiàn)為相近語義詞匯混淆（如牙膏和牙刷，梳子和鏡子等）。

2.2語言生成能力

在生成方面，我們使用圖片命名（名詞產(chǎn)出）、動作描述（動詞產(chǎn)出）、畫面說明（句子產(chǎn)出）、漫畫描述（語篇產(chǎn)出）和水果列舉（自發(fā)性語言生成能力）五個層次對患者語言生成能力進行測試，打分標準遵循量表規(guī)定，結(jié)果如下（表3）.

從表3可以看出，相較于語言理解能力，患者語言生成能力比較差，但名詞生成能力依舊好于動詞生成能力（分數(shù)為36分和23分），名動差異上與理解能力的表現(xiàn)基本一致;句子生成能力的主要障礙表現(xiàn)為僅能生成零散詞匯（名詞為主）;語篇生成存在障礙（漫畫描述部分因“1分鐘內(nèi)未說出有意義的詞語”而中止，同時患者也表示不能描述）;水果列名時，僅自主表達出一個詞匯（即榴蓮），在提示下表達再表達了一個詞匯（梨子，為題目中出現(xiàn)過的詞匯，故未計分）;由此可見，患者自發(fā)性語言生成能力嚴重受損。

3.分析和討論

通過以上對混合型失語癥患者的語義障礙情況的調(diào)查，我們將結(jié)合神經(jīng)語言學(xué)的假設(shè)和理論就該患者語義結(jié)構(gòu)、語義特征和名動分離現(xiàn)象三個方面進行探討和分析。

3.1 漢語的語義結(jié)構(gòu)

大腦詞庫（也稱心理詞庫，mental lexicon），是人腦中關(guān)于詞匯信息的內(nèi)存，是研究者主觀虛擬出來的一個“詞庫”，也是客觀存在于人腦的一個系統(tǒng)（楊亦鳴等 2001）。其中，語義結(jié)構(gòu)占據(jù)大腦詞庫研究的中心位置，就詞匯的語義特征是如何組織與表征的，主要有層次網(wǎng)絡(luò)模式（Hierarchical Network Model）、擴展激活模型（Spreading Activation Model）、原型理論（Prototype Theory）等假設(shè)，盡管眾多假設(shè)各有其特點，但對于“大腦詞庫的詞義是由某些基本特征組成的，詞義間的相互關(guān)系和距離不同導(dǎo)致不同的語義結(jié)構(gòu)模式”這一假設(shè)心理學(xué)家和語言學(xué)家是達成共識的。特別是在對漢語失語者的調(diào)查中，詞語間的替代性錯誤尤為明顯。從語義特征聯(lián)系的角度出發(fā)，詞匯間的語義關(guān)系可分為五類：①上下位關(guān)系（以上位詞替代處于下位的目標詞，如“自行車：車子”）;②同類并列關(guān)系（以與目標詞處于同一語義場內(nèi)同類并列關(guān)系的詞替代目標詞，如“鴨：雞”）;③相對或相關(guān)關(guān)系（以與目標詞具有相對或者相關(guān)關(guān)系的詞替代目標詞，如“貧：富”，“火柴：吸煙”）;④同義關(guān)系（以與目標詞具有同一意義的詞替代目標詞，如“眼：目”）;⑤形體相似關(guān)系（以與目標詞所表示的事物具有相似形體的食物名詞替代目標詞，如“肥皂盒：收音機”）（楊亦鳴等 2000）。

從這五類漢語詞匯間的語義關(guān)系角度出發(fā)，分析患者XMT的語言檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)：①患者稱“電燈”為“燈”，“鋼筆”為“筆”，“自行車”為“車”，這些回答與正確的名稱之間存在有上下義關(guān)系，表明具有上下義關(guān)系的漢語詞匯在大腦詞庫中具有較為緊密的關(guān)系，且距離較近，所以患者更易把上義詞提取出來。②患者稱“牙刷”為“牙膏”，“哭”為“打”，“坐船”為“打魚”，這些回答與正確名稱存在相關(guān)關(guān)系，且處于同一語義場，說明具有相關(guān)關(guān)系的漢語詞匯在大腦詞庫中處于相鄰關(guān)系，容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生此類替代錯誤。③在列名部分，患者只能自發(fā)性列出一個水果的名稱，在提示（通過對水果特征的描述）后，依舊無法列出更多水果名稱，說明并列關(guān)系的漢語詞匯在大腦詞庫中的關(guān)系不太強烈，這與西方語系失語癥“詞匯間的并列關(guān)系強于上下義關(guān)系”的研究結(jié)果存在較大差異（Aitchison 1989）。因此，本文認為漢語詞匯的上下義關(guān)系最為強烈，其次為語義的相關(guān)關(guān)系，并列關(guān)系較為薄弱。

3.2 詞匯的語義特征檢索

大腦詞庫詞匯的檢索就是詞匯的提取和辨認，Collins等（1975）在層級網(wǎng)絡(luò)模型的基礎(chǔ)上，提出了擴展激活模型（Spreading Activation Model見圖1），

該假設(shè)認為詞匯的語義結(jié)構(gòu)并不具有嚴格的層次性，而是以語義相關(guān)或相似性將概念組織起來的，各關(guān)聯(lián)節(jié)點之間的距離取決于多種因素，如語義關(guān)系結(jié)構(gòu)、詞頻、典型性等（楊亦鳴等 2001）。

整理患者XMT的語言情況如下：

①火（圖片命名）——患者反應(yīng)：“紅…紅色”（口頭表達）-伸手之后迅速縮回（肢體語言）-語言康復(fù)師提醒“紅紅的，燒木材的”-“火”（口頭表達）;

②牙刷（圖片命名）——患者反應(yīng)：做刷牙動作（肢體語言）-語言康復(fù)師提醒“刷牙用的”-“我知道，這么的”（口頭表達）+再次做刷牙動作-“牙刷”（口頭表達）

③敲（圖片命名）——患者反應(yīng)：“咚咚咚”（口頭表達）+打（肢體動作）-語言康復(fù)師“對，咚咚咚，什么鼓”-“打”（口頭表達）-語言康復(fù)師“不是打，另一個詞，什么鼓”-“打”（口頭表達）

④哭（動作說明）——患者反應(yīng)：手摸眼睛做抹淚的動作（肢體語言）-“嗚嗚嗚”（口頭表達）-“打”（肢體語言+口頭表達）-“哭”（口頭表達）;

上述失語者的語言現(xiàn)象表明在詞匯檢索可提取時，語義相關(guān)的詞匯容易被激活。在大腦詞庫中，語義相近的詞匯間的聯(lián)系比較緊密，儲存距離比較近，當一群語義相近詞匯被激活時，相關(guān)詞匯越發(fā)興奮而不相關(guān)的則受到壓制，直至目標詞被選定。

3.3 漢語的名動分離現(xiàn)象

作為語言中的基本詞類，關(guān)于名詞和動詞在大腦中是如何表征的一直是認知神經(jīng)科學(xué)關(guān)注的問題，對失語者病人的大量實驗結(jié)果表明，名詞和動詞具有互相分離的神經(jīng)表征，研究者們傾向名詞的加工主要由顳葉和/或大腦后部皮層負責(zé)，而左側(cè)額葉則主要在動詞加工中起作用（劉濤等 2008）。而神經(jīng)語言學(xué)研究者則更關(guān)注這種現(xiàn)象背后的語義或語法因素。

患者XMT在語言理解和生成兩個方面均表現(xiàn)出動詞特異性損傷，從語義角度來看，名詞表示實物，更多地依賴于語義系統(tǒng)中的感知覺特征而較少依賴于功能特征，而動詞表示事件或狀態(tài)，則依賴的語義特征正好相反（舒華等 2003）。就本研究而言，①患者XMT在聽理解、閱讀理解和圖片命名時，名詞的表現(xiàn)都相對較好，而這三個類型的動詞表現(xiàn)都相對較差;②在理解和生成句子時也出現(xiàn)同樣的情況，如，理解句子“兩個孩子在討論書上的圖畫”時，患者邊說“書”邊指出了正確圖片，理解“護士準備給男孩打針”一句時，患者同樣邊說“護士”邊指出了正確圖片;句子生成時名詞產(chǎn)出高于動詞的現(xiàn)象更加顯著，如，“小男孩的左臂被車門夾住了”一圖，患者的產(chǎn)出為“手、車”，“老人拄著拐杖獨自過人行橫道”一圖，患者僅說出“老的，斑馬線”;③指令的聽理解與閱讀理解也一樣，患者能找到大部分指令中出現(xiàn)的物品，卻無法按照要求做出相應(yīng)的動作。這幾項檢查項目均說明患者的名詞理解和生成能力保持較好，而動詞受損相對嚴重。再結(jié)合患者的CT報告，發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象也符合神經(jīng)科學(xué)研究者提出的“左側(cè)額葉主要在動詞加工中起作用”這一假設(shè)。

4.小結(jié)

卒中后患者表現(xiàn)出的語義障礙為探討大腦詞庫的語義結(jié)構(gòu)、語義特征和詞類信息的表征加工提供了契機。目前，對于不同失語癥類型，神經(jīng)語言學(xué)研究者們提出了多種理論解釋，但仍沒有一種理論能對所有病例做出合理且圓滿的解釋，到底哪種理論正確，尚無定論。就本研究而言，患者XMT的語言障礙表現(xiàn)為：①漢語詞匯語義關(guān)系中，上下義關(guān)系最為緊密，其次為相關(guān)關(guān)系，并列關(guān)系較為薄弱;②語義相關(guān)的詞匯在大腦詞庫中的距離較近，更容易被激活;③確實存在名詞動詞表征分離的現(xiàn)象，且很有可能與大腦受損部位相關(guān)。但以上結(jié)論僅基于一個病例，研究還需要進一步擴大樣本量、增加追蹤研究、運用腦成像技術(shù)等，才能更多地汲取證據(jù)，進一步深入細致地研究。

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作者簡介：

趙妮莎，女，重慶人，碩士研究生，重慶醫(yī)科大學(xué)外國語學(xué)院講師，主要研究方向為神經(jīng)語言學(xué)和病理語言學(xué)。

方除維，女，云南人，本科，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院言語治療師，主要研究方向為語言障礙和語言康復(fù)。

基金項目：2018年重慶市教育委員會人文社科課題（項目編號：18SKGH018），2017年重慶醫(yī)科大學(xué)哲學(xué)社會科學(xué)專項項目（項目編號：201718）

1.重慶醫(yī)科大學(xué)外國語學(xué)院 400016 2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院 400050