李桂芝

摘要：目的：分析醫(yī)院績(jī)效考核中，病案首頁(yè)填寫存在的不足及原因，并提出提升填寫質(zhì)量的方法。方法：回顧性分析2018-2020年某醫(yī)院病案首頁(yè)填寫情況，從而明確問題。結(jié)果：?jiǎn)栴}集中在填寫完整性不足與數(shù)據(jù)失真、診療信息不準(zhǔn)確等。結(jié)論：通過(guò)有效措施提高病案首頁(yè)填寫質(zhì)量，從而提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;績(jī)效考核;病案首頁(yè);填寫質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】R-3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）05-406-02

前言

國(guó)家在對(duì)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效考核的過(guò)程中，其中關(guān)鍵信息就是病案首頁(yè)，但是從實(shí)際情況來(lái)看，首頁(yè)填寫質(zhì)量有待提升。為此，將針對(duì)提高病案首頁(yè)填寫質(zhì)量的方法進(jìn)行探討，以期望促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。

一、病案首頁(yè)填寫存在的問題

（一）一般資料

對(duì)某醫(yī)院2018-2020年52340份病案首頁(yè)填寫質(zhì)量進(jìn)行分析，其中資料填寫不完整的大約為121111份，占比為23%;不規(guī)范填寫的大約有3402分，占比為6%，不規(guī)范填寫中，基本信息填寫不規(guī)范大約有2519份，占比為74%，診療信息填寫不規(guī)范的有341份，占比為10%，費(fèi)用信息填寫不規(guī)范的是有489份，占比為14%，還有其他信息填寫不規(guī)范的有53份，占比為2%[1]。

（二）病案首頁(yè)填寫存在的問題

1.填寫不完整以及數(shù)據(jù)失真

（1）病案號(hào)出現(xiàn)不唯一的情況

以同一患者為例，但是多次住院，由于填寫不完整導(dǎo)致病案號(hào)出現(xiàn)不唯一的情況，這就無(wú)法對(duì)患者所有信息進(jìn)行精準(zhǔn)、快速查詢。如果要辨別患者的信息，則需要通過(guò)患者的聯(lián)系人、姓名等其他信息進(jìn)行查詢，將會(huì)增加工作量。同時(shí)，由于患者住院的次數(shù)不連續(xù)，一定程度上也會(huì)對(duì)住院次數(shù)的精準(zhǔn)性產(chǎn)生影響。

（2）病案首頁(yè)姓名與病歷續(xù)頁(yè)存在不相符合的情況

填寫過(guò)程中，患者姓名出現(xiàn)音同但是字不同的情況，又或者是出現(xiàn)“張冠李戴”的錯(cuò)誤，主要原因通常是因?yàn)榇砣藶榛颊咿k理入院，但是又不清楚患者名字，僅憑“印象”填寫，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤;又或者是教育水平低的原因，無(wú)法準(zhǔn)確填寫，將導(dǎo)致病案使用時(shí)無(wú)法精準(zhǔn)查找等等。

（3）缺身份證號(hào)碼或者錯(cuò)誤

通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大約有三分之一的病案首頁(yè)無(wú)法對(duì)身份證號(hào)碼進(jìn)行精準(zhǔn)采集，體現(xiàn)在：入院辦理時(shí)，工作人員可能忘記要求患者提供身份證;或者是患者未帶身份證以及記錯(cuò)號(hào)碼;或者是代理人代辦無(wú)法提供或者寫錯(cuò)號(hào)碼，也會(huì)影響到填寫質(zhì)量，從而難以精準(zhǔn)辨別患者信息。

（4）其他相關(guān)信息漏填、錯(cuò)填、不填

病案首頁(yè)填寫大部分都漏填了郵政編碼，意味著患者所屬地來(lái)源信息將難以統(tǒng)計(jì)。聯(lián)系人存在錯(cuò)填、錯(cuò)填等情況，均會(huì)對(duì)醫(yī)療工作帶來(lái)影響，例如，無(wú)法為醫(yī)療隨訪提供有效的信息支持。

2.相關(guān)診療信息填寫不精準(zhǔn)

（1）錯(cuò)填門急診診斷

在填寫過(guò)程中，工作人員可能會(huì)將醫(yī)保疾病的編碼與ICD10編碼進(jìn)行了混淆，例如，本來(lái)應(yīng)該填寫的編碼是ICD，但是可能錯(cuò)填成為醫(yī)保疾病的編號(hào)。通常抽取的病案首頁(yè)填寫來(lái)看，診斷漏填的份數(shù)為121份，而具體原因是HIS系統(tǒng)負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行導(dǎo)入，但是系統(tǒng)方面出現(xiàn)漏傳的情況，這就需要編碼人員與醫(yī)生等工作人員進(jìn)行溝通之后再進(jìn)行補(bǔ)充。

（2）主要診斷選擇不當(dāng)，主次排列錯(cuò)誤

所謂主要診斷，具體指的是患者在本次住院過(guò)程中，消耗醫(yī)療資源最多、危害健康因素最大、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。但是從實(shí)際情況來(lái)看，部分醫(yī)生并未正確理解主要診斷的意義，所以沒有按照規(guī)定原則進(jìn)行選擇，以肺炎克雷伯菌敗血癥為例，其主要診斷應(yīng)當(dāng)是在患者住院過(guò)程中出現(xiàn)了膿毒性休克，明確為敗血癥，所以不能將主要診斷選擇為休克。例如，肺部惡性腫瘤患者，其主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇為腫瘤化療。又例如，由于肝硬化的影響，以至于患者的胃底靜脈出現(xiàn)了破裂出血的情況，此次的主要診斷應(yīng)當(dāng)僅對(duì)胃底靜脈破裂出血的治療，而不應(yīng)該是肝硬化。由于實(shí)踐中，部分醫(yī)生未重視、未深入理解患者病情，導(dǎo)致主要診斷選擇不當(dāng)，而主次排列也出現(xiàn)錯(cuò)誤，不僅會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生影響，而且也會(huì)影響到DGR付費(fèi)。

3.其他問題

其他問題主要體現(xiàn)在：（1）涉及到血型收費(fèi)，但是血型、RH填寫卻出現(xiàn)“未查”的情況，這就是非常明顯的邏輯錯(cuò)誤;（2）對(duì)于轉(zhuǎn)院的患者來(lái)講，未填寫轉(zhuǎn)院機(jī)構(gòu)的名稱，又或者是錯(cuò)填醫(yī)囑離院，這就會(huì)對(duì)轉(zhuǎn)診患者數(shù)量的統(tǒng)計(jì)產(chǎn)生影響;（3）還有就是雖然有再入院的計(jì)劃，但是具體目的漏填[2]。

4.總費(fèi)用與各分項(xiàng)之和不符合

從費(fèi)用信息角度來(lái)看，病案首頁(yè)填寫存在的主要問題就是總費(fèi)用與各分項(xiàng)之和不符合。具體是費(fèi)用分類填寫不夠準(zhǔn)確，導(dǎo)致治療類別與治療費(fèi)用之間存在明顯的邏輯錯(cuò)誤，這就會(huì)影響到治療率指標(biāo)不準(zhǔn)確，同時(shí)也會(huì)對(duì)績(jī)效考核指標(biāo)產(chǎn)生影響。

二、病案首頁(yè)填寫存在問題的原因

（一）重視程度有待提升

從相關(guān)調(diào)查來(lái)看，醫(yī)院少數(shù)醫(yī)生關(guān)于病案首頁(yè)在醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)等方面的具體作用并未深入了解，并沒有引起重視，例如，關(guān)于病案首頁(yè)的相關(guān)指標(biāo)的實(shí)際意義沒有理解與掌握，尤其是各項(xiàng)指標(biāo)之間的邏輯關(guān)系沒有梳理清楚。醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程中，更側(cè)重于醫(yī)療效果，但是不能只重視醫(yī)療，而忽視了病案首頁(yè)填寫質(zhì)量。

（二）填寫規(guī)范性不足

病案首頁(yè)填寫規(guī)范性不足是普遍存在的問題，尤其是盲目填寫更要引起重視，主要原因是培訓(xùn)力度不足。從醫(yī)院角度來(lái)講，病案工作的確不屬于核心工作，所以這方面的填寫培訓(xùn)比較少，這也是導(dǎo)致醫(yī)生未深入了解病案首頁(yè)填寫相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的原因之一，所以在實(shí)際工作中，往往是按照自己的主觀意愿進(jìn)行隨意填寫，這就可能在源頭上出現(xiàn)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。

（三）管理力度有待提升

醫(yī)院關(guān)于病案首頁(yè)填寫的管理體系并不完善，而質(zhì)量控制人員的水平也比較低，例如，部分科主任對(duì)首頁(yè)功能認(rèn)識(shí)不足，未對(duì)質(zhì)量控制責(zé)任進(jìn)行有效履行，在填寫過(guò)程中存在形式大于內(nèi)容這樣的觀念，而這樣就能夠影響到病案準(zhǔn)確性，甚至出現(xiàn)“二進(jìn)宮”的問題，這樣的情況下就可能導(dǎo)致質(zhì)控人員不愿意管理、也愿意積極參與改進(jìn)，并陷入惡性循環(huán)。

（四）質(zhì)檢部門的職責(zé)分工模糊

病案首頁(yè)填寫其實(shí)是多個(gè)部門工作結(jié)果的一種集中體現(xiàn)，如果各個(gè)部門不配合，那么將會(huì)影響到填寫質(zhì)量，而且出現(xiàn)問題也無(wú)法及時(shí)解決。因此，病案首頁(yè)填寫問題還沒有真正引起質(zhì)檢部門以及醫(yī)患人員的真正重視。

三、改進(jìn)措施建議

（一）提升培訓(xùn)力度

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)相關(guān)人員開展病案首頁(yè)填寫相關(guān)的培訓(xùn)，建議每年至少2次;各個(gè)科室可以不定期開展培訓(xùn)，并根據(jù)填寫反饋出來(lái)的問題，有針對(duì)性培訓(xùn)，讓填寫要求深入人心，這樣才能強(qiáng)化相關(guān)人員病案首頁(yè)填寫的質(zhì)量意識(shí)。

（二）責(zé)任明確，獎(jiǎng)懲制度落實(shí)

無(wú)論是臨床科室，還是質(zhì)檢部門，都要做到責(zé)任明確，且嚴(yán)格執(zhí)行，不能互相推諉。而質(zhì)檢部門應(yīng)當(dāng)積極監(jiān)督，對(duì)于沒有認(rèn)真履行責(zé)任的人員必須嚴(yán)格按照獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行，追根溯源明確問題所在并及時(shí)進(jìn)行整改。

（三）持續(xù)完善質(zhì)控體系

建議科主任、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任一級(jí)質(zhì)控的負(fù)責(zé)人，而科室技術(shù)骨干則負(fù)責(zé)具體的質(zhì)控;業(yè)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)二級(jí)質(zhì)控，并由護(hù)理部、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科等具體落實(shí)，將質(zhì)量控制貫穿病案首頁(yè)填寫的始終，不僅可以保障填寫規(guī)范性以及確保醫(yī)療數(shù)據(jù)生成的及時(shí)性，而且有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，從而規(guī)避“二進(jìn)宮”等問題。

（四）強(qiáng)化信息系統(tǒng)質(zhì)控功能

通過(guò)信息技術(shù)強(qiáng)化病案首頁(yè)填寫的質(zhì)量管理。設(shè)置首頁(yè)必填項(xiàng)目，若未填，那么將無(wú)法繼續(xù)填寫，也無(wú)法打印。關(guān)于必填項(xiàng)，需要考慮臨床實(shí)際工作情況，并從源頭對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，然后設(shè)置邏輯校驗(yàn)，確保必填項(xiàng)的合理性。例如，病案首頁(yè)過(guò)敏史與入院記錄的過(guò)敏史之間需要形成一種校驗(yàn)關(guān)系，這樣保障填寫的一致性。血型與血費(fèi)需要形成邏輯關(guān)系，當(dāng)血費(fèi)有數(shù)值時(shí)，那么RH值、血型等就不能為空;當(dāng)有麻醉費(fèi)用時(shí)，那么麻醉方式也不能為空，出院主要診斷要以S、T開頭的編碼，如果有損傷中毒的原因，那么必須填寫。還有出院的主要診斷要以C、D00-D48開頭的編號(hào)，這里系統(tǒng)會(huì)有提醒功能，對(duì)填寫人員產(chǎn)生提醒督促的作用，使其能夠規(guī)范填寫，避免二次修改[3]。

整體來(lái)講，現(xiàn)階段國(guó)家以及醫(yī)療行業(yè)對(duì)病案首頁(yè)填寫質(zhì)量以及績(jī)效考核開展非常重要，同時(shí)，考慮到DRG工作的開展，所以必須要重視病案首頁(yè)的填寫質(zhì)量。結(jié)合實(shí)際存在的問題，明確具體原因，從而提出改進(jìn)措施，將有利于提升病案首頁(yè)填寫的整體水平，從而促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]王小娟.三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核病案首頁(yè)質(zhì)控新舉措[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2020，18（12）：172-174.

[2]廖慧群，麥紫娟.基于績(jī)效考核為導(dǎo)向的住院病案首頁(yè)書寫培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)病案，2020，21（05）：9-12.

[3]范義東.公立醫(yī)院績(jī)效考核形勢(shì)下的病案首頁(yè)質(zhì)控管理[J].就業(yè)與保障，2020（02）：146-147.

德宏州人民醫(yī)院 678400