鄭均炬，陳嘉如，林洲，林帆，周光，韓曉東

溫州市中心醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.骨科；2.麻醉科

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至股骨小轉子水平之上部位的骨折，多見于老年人，尤其是骨質疏松患者跌倒時容易發(fā)生。目前對于股骨粗隆間骨折，手術治療為首選方法。但老年患者基礎疾病多，心、肺、肝、腎等臟器功能多不全，機體應激能力差，麻醉風險較高。如何選擇安全且高效的麻醉方式對患者意義重大[1]。溫州市中心醫(yī)院對于該類型骨折患者，原選用椎管內麻醉為主。自2020年3年月開始在股骨粗隆間骨折手術麻醉時選用B超定位下區(qū)域神經阻滯（腰叢+股神經或股外側皮神經）麻醉，該方法對臟器功能影響小，利于術后恢復。本研究比較椎管內麻醉與區(qū)域神經阻滯麻醉兩種方法在股骨粗隆間骨折手術后臨床指標，探討區(qū)域神經阻滯麻醉的優(yōu)勢和應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年3月至12月溫州市中心醫(yī)院股骨粗隆間骨折手術患者行股骨近端髓內釘固定術（roximal femoral nail antirotation，PFNA）75例。排除慢性疼痛，嚴重心、肺、肝、腎功能不全，惡性腫瘤，血液系統(tǒng)疾病及免疫系統(tǒng)疾病患者。按麻醉方式分區(qū)域神經阻滯麻醉組（B超引導下腰叢+股神經或股外側皮神經麻醉組）34例和對照組（椎管內麻醉組）41例。術前準備：①常規(guī)術前檢查，心臟超聲。②髖關節(jié)X線、三維CT重建。③患肢等長收縮鍛煉，抗凝治療。④處理高血壓，糖尿病等基礎疾病。⑤術前預防感染，禁食。麻醉由同一年資醫(yī)師完成，本研究由溫州市中心醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2 治療方法 區(qū)域神經阻滯組：采用B超定位下區(qū)域神經阻滯（腰叢+股神經或股外側皮神經）麻醉。腰叢神經阻滯：0.375%羅哌卡因35 mL，患者側臥位，將2～5 Hz低頻凸陣探頭橫向放置在患者側面腋后線處，掃描尋找髂骨上緣，再緩慢向頭側移動直至L4椎體處，同時可觀察到豎脊肌、腰方肌和腰大肌在一個平面內呈“三葉草”形狀。將探頭略向頭側傾斜，可觀察到位于橫突前方、腰大肌間隙內的腰叢，進針點選擇在后正中線偏外4 cm處，利用平面內技術穿刺進針至腰叢神經。觀察下肢電刺激運動，調節(jié)神經刺激器電流至0.4 mA，下肢電刺激運動消失時，推注羅哌卡因。術后意識清醒予進食。對照組：采用椎管內麻醉，術后4～6 h進食。術后疼痛評分大于等于4分，予鎮(zhèn)痛藥物治療。術后1 d即停留置尿管。

1.3 觀察指標 比較兩組術中和術后2、4、8 h疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），白蛋白變化水平，動脈壓包括麻醉前、切皮時、術中20、40 min，術后并發(fā)癥發(fā)生率（低血壓、譫妄、尿潴留），術后8 h生活自理能力（activity of daily living scale，ADL）評分，住院時間及住院費用。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用[M（Q）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料的比較 兩組年齡、性別以及外傷至手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 圍術期情況比較 與對照組比較，區(qū)域神經阻滯組術中及術后2、4、8 h VAS評分較對照組明顯下降（P＜0.05），術后白蛋白下降幅度?。≒＜0.05），切皮時及術中20、40 min動脈壓下降幅度亦減?。≒＜0.05），術后低血壓發(fā)生率降低（P＜0.05）；術后譫妄和尿潴留發(fā)生率，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。區(qū)域神經阻滯組較對照組術后8 h ADL評分升高（P＜0.05），住院時間和住院費用均減少（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者的一般資料

表2 兩組術前、中、后情況比較

3 討論

股骨粗隆間骨折多見于老年患者，且較股骨頸骨折患者年齡更高，大多在70歲以上[2]。股骨粗隆部血供豐富，愈合能力強，目前多采用手術內固定治療。但對于老年患者，往往存在各種基礎疾病，各臟器功能不全，高齡加上骨折創(chuàng)傷的影響，使麻醉及手術治療存在一定的風險。故選擇一種安全有效的麻醉方式對患者術后康復具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)區(qū)域神經阻滯麻醉在術中及術后有良好鎮(zhèn)痛效果，且效果優(yōu)于椎管內麻醉。由于老年患者多伴脊柱退行性變，椎間隙狹小，椎管內麻醉時體位要求側臥位，且需曲髖屈膝，患者麻醉時比較痛苦[5-6]，而術者實施麻醉難度系數(shù)增加[3-4]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)區(qū)域神經阻滯較椎管內麻醉術中動脈壓下降幅度減小（P＜0.05）。椎管內麻醉會導致麻醉平面以下血管擴張，尤其老年患者對椎管內麻醉藥物敏感，易引起血壓下降[7]。手術中的血流動力學不穩(wěn)定對患者術后康復具有負面影響[8]。區(qū)域阻滯麻醉導致的循環(huán)不穩(wěn)定發(fā)生率明顯低于椎管內麻醉，有效減少患者輸液量及心肺腦等臟器的負擔及組織缺血/再灌注損傷。本研究區(qū)域神經阻滯術后低血壓發(fā)生率較椎管內麻醉明顯降低（P＜0.05），亦證實了這點。血白蛋白體現(xiàn)了患者的營養(yǎng)狀態(tài)及血滲透壓水平，白蛋白水平下降會增加創(chuàng)口滲液概率，延緩創(chuàng)口愈合。本研究結果提示區(qū)域神經阻滯麻醉較椎管內麻醉術后白蛋白下降值較低，利于創(chuàng)面修復，維持血漿滲透壓。術后譫妄在高齡患者中發(fā)生率達30%～60%[9]，術后譫妄與應激狀態(tài)、基礎疾病、麻醉深度、麻醉藥物用量、特殊鎮(zhèn)靜藥物使用及疼痛等多種因素相關[10-11]。本研究2組譫妄發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，對于區(qū)域神經阻滯麻醉是否能減少譫妄的發(fā)生仍存在爭議[12]，需大樣本隨機對照研究進行證實。本組區(qū)域神經阻滯麻醉后尿潴留發(fā)生率雖低于椎管內麻醉，但差異無統(tǒng)計學意義，考慮與我院骨科PFNA術后一般第2天拔除導尿管，椎管內麻醉效果已消退有關。

區(qū)域神經阻滯麻醉的優(yōu)勢在于：①患者配合度好，僅需輕微側身即可完成，減少了麻醉過程中的疼痛，降低患者對術后疼痛的恐懼，有利于術前醫(yī)患溝通。②術中麻醉效果確切，減少了靜脈鎮(zhèn)痛藥物的使用。③術后疼痛減輕，患者自理能力提升，可盡早行功能鍛煉，有利于患者術后康復，減少并發(fā)癥，并降低術后口服及靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物的使用量。④住院時間短，恢復快。椎管內麻醉術后需禁食4～6 h，加之術前禁食至少6 h，總禁食時間大于10 h，區(qū)域神經阻滯麻醉術后患者意識清醒即可進食，減少空腹時間，提高患者舒適度，有利于胃腸道功能恢復。這對于受手術創(chuàng)傷打擊的老年患者尤其重要，可盡早糾正負氮平衡，減少靜脈營養(yǎng)及白蛋白等血制品的輸注，促進患者術后康復，符合加速康復外科理念。

值得注意的是，區(qū)域神經阻滯麻醉亦有風險，操作時需注意以下幾點：①局部神經損傷，如針頭刺傷、注射藥物時的高壓力、神經缺血等，但B超定位可減少神經損傷的發(fā)生。②注射部位感染，注意無菌操作，穿刺部位紅腫化膿可適當使用抗生素。③局部血腫形成，如術中刺穿血管或多次穿刺易出現(xiàn)血腫，操作者精準操作可避免，但抗凝藥物一般不增加局部血腫發(fā)生率。④局麻藥物的細胞毒性，藥物使肌肉細胞代謝障礙導致破裂，局部產生炎癥反應，建議盡量減少使用高濃度藥物，縮短連續(xù)給藥時間[13]。

綜上所述，相比于椎管內麻醉，區(qū)域神經阻滯麻醉應用于股骨粗隆間骨折內固定術中鎮(zhèn)痛效果佳，術后低血壓發(fā)生率低，并能減輕負氮平衡，促進患者術后康復，減少住院時間和住院費用。但由于本研究樣本量小，且為單中心研究，還需大樣本隨機對照研究進行證實。