王珍全，金佳蕙，榮星，夏天和，張穎，陳曉英，吳蓉洲

溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 兒童心血管科，浙江 溫州 325027

2020年2月，隨著新型冠狀病毒肺炎的暴發(fā)及迅速傳播，傳統(tǒng)的課堂講授式教學法（lecture based learning，LBL）不得不停止開展；為了響應教育部“停課不停學”的號召，大部分的院校都嘗試進行了線上教學。微課是一種運用信息技術呈現碎片化學習內容的數字資源，教師把重要知識點制作成8～10 min的視頻上傳網絡，供學生隨時隨地反復學習。案例式教學法（case based learning，CBL）是將目標教學內容融入案例中，通過討論或研討來進行學習的一種教學方法[1-2]。如何應用碎片化的微課資源、穿插CBL進行兒科學見習的帶教，成為疫情期間教師面臨的一道難題。本研究在兒科的帶教中應用微課和CBL，現將教學效果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 按照授課方法不同，把溫州醫(yī)科大學2016級影像、眼視光、麻醉、預防專業(yè)本科生設置為實驗組，共428人，男154人，女274人，年齡（23.1±0.6）歲；2015級同期同專業(yè)作為對照組，共416人，男152人，女264人，年齡（22.8±0.8）歲。實驗組采用微課結合CBL；對照組采用LBL。2組所用教材、教學時間（72學時）、理論考試題型（單項選擇、多項選擇、名詞解釋、簡答題、病例分析題等5類）、卷面難度（難題占比5%）一致，性別、年齡等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 教學方法 實驗組：教師提前將微課內容發(fā)布在浙江省高等學校在線開放課程共享平臺（www.zjooc.cn）并通知學生上網學習相關微課內容，包括呼吸系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)和營養(yǎng)障礙疾病、消化系統(tǒng)疾病等，共55個視頻，每個視頻約10 min。上課時，教師首先發(fā)放病例并提出問題，讓學生分組線上討論10 min（微信結合釘釘），然后每組選出一個人總結發(fā)言，互相評論，教師在旁引導，最后由教師進行總結。如在“先天性心臟病”的教學中，教師在課前布置學生學習微課《室間隔缺損血流動力學和臨床表現》《房間隔缺損血流動力血改變和臨床表現》《動脈導管未閉血流動力血改變和臨床表現》等。見習帶教時，教師首先發(fā)放臨床典型病例，根據教學大綱要求設計一系列問題：該病例有何特點，診斷思路考慮什么，需要進一步做什么檢查確診或排除診斷，該患兒已經出現何種并發(fā)癥，做什么檢查進一步明確，出現這些臨床癥狀的病理生理基礎是什么，明確診斷和并發(fā)癥后下一步治療計劃如何等。將學生分成4小組（每組6～8人），學生組內討論10 min后每組推選一名組長，負責記錄討論所提出的問題，也可以提出自己的問題，組織組內的意見，準備發(fā)言內容。各小組組內討論完畢后，分別由各小組長代表組內發(fā)言，各組之間互相討論，最后由個人補充或提出不同的看法，最終建立初步診斷、分析鑒別診斷、確定治療方案，整個過程教師在旁引導、討論并記錄相關信息。結束討論后，由教師強調和總結該病的重點內容，并對學生的表現作出點評。對照組：采用傳統(tǒng)的課堂講授式教學法，即提前選擇好典型病例，讓部分同學采集病史，然后教師對采集好的病史進行課堂講解并臨床查看病情。但由于兒科疾病起病及恢復都比較快的特殊性，可能見習期間無典型病例和患者。

1.3 效果評價

1.3.1 理論考試：實驗組和對照組所有學生參加兒科學期末考試，試卷由同一人命題，難度系數一致，卷面成績100分，統(tǒng)計得分情況，并將實驗組與對照組的成績進行比較。

1.3.2 問卷調查：課程結束后，對2016級學生隨機發(fā)放問卷（問卷星軟件）調查，了解學生對微課結合CBL的態(tài)度。問題包括：①你對目前省平臺上兒科學視頻哪些方面不滿意（多選題）；②視頻中添加什么內容你會更感興趣（多選題）；③你認為兒科學帶教中是否應該加入病例教學方式（單選題）；④你對兒科教學中哪類病例感興趣（多選題）；⑤對病例的分析教學，對你有什么幫助（多選題）。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS19.0軟件對數據進行分析。計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 理論考試結果 實驗組與對照組比較，理論考試成績差異無統(tǒng)計學意義[（75.91±1.79）vs.（79.22±3.25），t=-1.99，P=0.08]。

2.2 問卷調查結果 實驗組發(fā)放問卷280份，收回有效問卷268份，回收率95.71%。結果如下：①你對目前省平臺上兒科學視頻哪些方面不滿意（多選題）：教師著裝4人（1.49%），教學內容照搬書本123人（45.9%），教師語音語調51人（19.03%），視頻較單調、枯燥184人（68.66%），教學內容缺少研究進展講解89人（33.21%）。②視頻中添加什么內容你會更感興趣（多選題）：病例223人（83.21%）；動畫131人（48.88%）；插圖109人（40.67%）；臨床進展149人（55.6%）；科研進展61人（22.76%）。③你認為兒科學帶教中是否應該加入病例教學方式？（單選題）是：204人（76.12%）；否：1人（0.37%）；最好有：54人（20.15%）；無所謂：9人（3.36%）。④你對兒科教學中哪類病例感興趣（多選題）：常見病病例209人（77.99%）；誤診病例148人（55.22%）；死亡病例85人（31.72%）；包含有典型癥狀圖片或視頻的病例212人（79.1%）；疑難雜癥125人（46.64%）；無興趣0人。⑤對病例的分析教學，對你有什么幫助（多選題）：激發(fā)學習興趣210人（78.36%）；利于書本知識掌握220人（82.09%）；利于臨床思維形成242人（90.3%）；活躍課堂氣氛138人（51.49%）；自學能力加強106人（39.55%）；無幫助3人（1.12%）。

3 討論

微課結合CBL是利用微課特點，將學科核心概念及教學內容制作成短視頻上傳至網絡，不受時間、地點限制，同時運用貼近臨床的案例式帶教方法，串聯(lián)專業(yè)知識點，激發(fā)學生對學習的興趣，充分發(fā)揮其主動性和能動性，密切聯(lián)系理論與實踐，實現從基礎知識到臨床實操的過渡。

與其他學科臨床見習帶教不同，兒科見習帶教有其自身的特點：兒科大部分疾病起病較急，在有效的治療措施下，患兒臨床表現和體征會迅速變化，臨床見習存在“機遇性”。兒科疾病的另一特點是起病與轉歸時間軸較短，臨床見習時只能觀察疾病的某個階段或是穩(wěn)定的階段，不能很好地呈現臨床的整個過程。因此，通過微課（呈現疾病各個階段的臨床特點和體征）結合案例式（呈現疾病的變化過程）教學法能彌補上述見習帶教中的短板，全面地展現疾病全過程。對于少見病、季節(jié)性疾病如先天性心臟病、腹瀉病的臨床帶教，這種教學方法更能緩解無典型病例的尷尬。此外，兒科患者的特殊性使得同一種疾病在其生長發(fā)育不同階段的表現各不相同，且患兒往往因難以或不能正確表達自身不適，微課結合CBL的教學方式能更好地突出床邊教學的優(yōu)勢，通過對同一疾病不同案例的呈現，使學生對所學知識有更深刻的理解，懂得觸類旁通。

筆者通過比較兩屆學生理論成績，結果發(fā)現微課結合CBL與傳統(tǒng)見習帶教方式無明顯差異，說明微課結合CBL，同樣能達到以往一樣的教學目的，在此基礎上，更能培養(yǎng)學生發(fā)現問題并主動分析、解決臨床問題的能力；同時，讓教師擺脫了原來的主體地位，有更多的時間和學生一起討論思考[5]，達到了教學相長的目的；而且在師生有效的交流下，能把枯燥的知識點以有趣病例的方式呈現，在增進師生感情的同時，也有利于知識的掌握[6-8]。這種教學方法能充分調動學生和教師的智慧和力量，是傳統(tǒng)教學方法不能比擬的[9-13]。

單純的微課線上教學通過對書本系統(tǒng)性知識進行切割，利用8～10 min的時間詳細講解某個知識點，由于時間所限，其對知識點選擇和組織的方式要求較高，存在以下不足：①知識梳理缺乏系統(tǒng)性，知識點分散，順序雜亂。②師生交流缺乏主動性，授課教師與學生互動較少，影響學生學習積極性。③線上教學缺乏實踐性，兒科學作為臨床醫(yī)學一大分支，純粹的線上教學難免囿于“紙上談兵”。④網絡系統(tǒng)缺乏穩(wěn)定性，影響學習效率。通過調查問卷的方式發(fā)現：45.9%的同學比較反感純粹地照搬書本知識，68.7%的同學認為線上教學視頻單調、枯燥。病例是臨床醫(yī)學的精髓，是連接理論與臨床的橋梁。調查中83.2%的學生選擇了“視頻中加入病例，他們會更感興趣”。因此，對于教師而言，如何在有限的時間里講授知識點的同時能兼顧病例討論，是一個值得探索的方向。

在微課學習的同時添加CBL可能是一個不錯的選擇，通過前期微課的學習，學生已經能掌握部分的知識點，接下來就需要對自學的知識點進行融會貫通，鑒于網絡的限制，基于問題學習的教學法（problem based-learning，PBL）[3]、翻轉課堂的形式，均難以實現或達到很好的教學效果。CBL是將學生置于一個現實的案例環(huán)境之中，使學生接受作為一名正在對患者進行診治的臨床醫(yī)師的角色設定；設置開放式、邏輯性強的臨床問題，以此來激發(fā)學生的學習興趣；通過生動形象的案例討論，讓學生成為學習的主體，從而活躍了課堂氣氛，使學生能主動地探索、分析和解決問題，有助于課堂上快速吸收知識點[4]。調查問卷表明，在臨床醫(yī)學教學中，學生對CBL的態(tài)度是贊成的（“是”和“最好有”分別占了76.12%和20.15%，總計96.27%）。此外，CBL還可以有效地提高醫(yī)學生對課程的理解。本研究問卷調查結果顯示，CBL可激發(fā)學習興趣（78.36%）、利于書本知識的掌握（82.09%）和臨床思維的形成（90.30%）。這說明此教學方式得到了大部分學生的認可。那么如何選擇病例呢？通過問卷發(fā)現，77.99%和79.1%的學生支持常見病病例和包含有典型癥狀圖片或視頻的病例，這提示學生對常見病和相應癥狀、體征更感興趣。因此，教師對于病例的選擇上應盡量偏向于臨床常見、多發(fā)疾病，同時應注重收集典型的癥狀和體征。

在兒科見習中嘗試微課結合CBL的教學方法時，筆者也發(fā)現了一些需要改進的地方：①前期的視頻拍攝完全注重于書本理論知識，因此內容較為枯燥。②如何將拍攝好的微課視頻穿插于CBL中，還有待于網絡建設的完善和教師的熟練運用。隨著5G網絡的建設，理想方式是在案例式教學過程中，根據實際需求穿插引用微課的形式，或者更加多樣化的方式[14-15]，充分調動學生的興趣。③CBL需要逐漸收集案例，規(guī)范建立案例庫。④本教學方式將理論知識交給學生自主學習，而課堂上更注重應用能力的培養(yǎng)，對授課教師的綜合素質有著更高的要求。因此，如何檢驗學生的學習效果，需要教師在帶教中逐漸摸索。

兒科學作為臨床醫(yī)學的一個分支，見習帶教是從理論向臨床過渡的一個重要過程，微課理論知識的講解結合兒科學案例的分析形式有效規(guī)避了單純線上視頻學習及傳統(tǒng)線下理論授課的弊端，在這種教學方式的影響下，學生會根據自身的不足進行反思，及時調整自己的學習目標，同時迅速提升獨立思考能力和團隊協(xié)作能力[16]，最終更好地從理論邁向實踐。