陳秀芳，周愛妹，盧素娟，楊碎麗，洪顯釵

溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.老年病科；2.神經(jīng)內科

壓力性損傷，是指由于壓迫時間長、強度大，以及壓力聯(lián)合剪切力作用導致的皮膚局部的損傷[1]。腦血管意外患者是壓力性損傷的高危人群，尤其是老年患者。壓力性損傷的發(fā)生，不僅增加老年患者的痛苦，更會加重病情，危及生命[2]。因此，尋找一種評估簡便、可行性強、靈敏準確、適用于預測老年腦血管意外患者壓力性損傷發(fā)生風險的評估量表，以及基于評估的風險程度，落實相應的護理措施，是改善壓力性損傷護理質量的關鍵[3-4]。目前臨床多采用Braden評分量表對壓力性損傷風險進行評估，但在老年人中預測能力欠佳[5]。歐洲老年人群常用Waterlow量表，預測效果理想[6]，且Waterlow量表在神經(jīng)內科、ICU等臨床應用均有預測價值[7-8]，但在老年腦血管意外患者中的應用少有報道。本研究通過Braden量表和Waterlow量表對住院老年腦血管意外患者的壓力性損傷風險進行評估和比較，探討一種更適合臨床老年腦血管意外患者壓力性損傷風險評估的量表。

1 對象和方法

1.1 對象 采用方便抽樣法抽取2018年1月至2019年12月溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內科及老年病科的老年腦血管意外患者244例為研究對象，其中男153例，年齡（74.2±6.3）歲，女91例，年齡（73.8±6.3）歲；腦出血89例，急性缺血性腦卒中155例；意識障礙165例，大小便失禁76例；住院時間（12±4）d。所有患者的診斷都符合腦出血和急性缺血性腦卒中的診斷標準[9-10]。研究對象納入標準：①年齡≥65歲；②患者住院1周以上且住院前皮膚完好無破損。排除標準：①皮膚疾病者；②入院時伴有其他導致肢體活動障礙的疾病，如骨折、脊柱損傷等。本研究中所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 入院24 h內分別依據(jù)Braden量表與Waterlow量表進行壓力性損傷風險評估。每班護士對入組的患者進行皮膚檢查及評估，每天詳細記錄皮膚完整性及血運情況。比較Braden量表與Waterlow量表的評估結果。

1.2.1 Braden評估量表[11]：包括感覺、活動、潮濕、營養(yǎng)、運動能力、摩擦力和剪切力共6項內容，總分23分，分值越低，發(fā)生壓力性損傷的風險越高。15～18分為輕度風險，13～14分為中度風險，10～12分為高度風險，＜9分為極度風險。

1.2.2 Waterlow評估量表[6]：包括性別、年齡、皮膚類型、體型、失禁情況、組織營養(yǎng)不良、運動能力、手術、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷、食欲和藥物治療，共11項內容。＜10分無壓力性損傷風險，10～15分有輕度壓力性損傷風險，16～20分有高度壓力性損傷風險，＞20分存在極度壓力性損傷風險。

1.2.3 壓力性損傷的評價方法：采用美國國家壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）評價方法：①I期：局部皮膚完整，受壓區(qū)顏色變紅，手指按壓皮膚不變白；②II期：部分皮膚損傷，潰瘍表淺，伴真皮層暴露；③III期：全層皮膚缺失，有位于皮下組織與淺筋膜之間的傷口；④IV期：組織壞死至肌肉層、骨骼等結構。評定為I期以上的患者均表示壓力性損傷發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行分析。繪制ROC曲線并計算曲線下面積（area under the ROC curve，AUC），計算2個量表在不同評分臨界值的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、Youden指數(shù)。AUC的比較采用DeLong檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者壓力性損傷發(fā)生情況及兩種量表預測效果比較 244例患者中發(fā)生壓力性損傷15例（占6%）。壓力性損傷患者的Braden量表分值為11～17分，根據(jù)靈敏度、特異度、Youden指數(shù)，Braden量表最佳臨界值為17分，相應預測壓力性損傷發(fā)生的靈敏度為93.33%，特異度為62.00%，陽性預測值為13.86%，陰性預測值為99.30%；壓力性損傷患者的Waterlow量表分值為14～32分，最佳臨界值為15分，相應預測壓力性損傷發(fā)生的靈敏度為93.33%，特異度為81.67%，陽性預測值為25.00%，陰性預測值為99.47%。Waterlow量表各預測指標（除靈敏度相同外）均高于Braden量表（見表1）。

2.2 Braden量表和Waterlow量表預測壓力性損傷的ROC曲線 ROC曲線分析結果顯示，Braden量表預測老年腦血管意外患者發(fā)生壓力性損傷的AUC為0.87（95%CI=0.81～0.93），Waterlow量表預測老年腦血管意外患者發(fā)生壓力性損傷的AUC為0.94（95%CI=0.89～0.99），Waterlow量表AUC顯著高于Braden量表（P＜0.05），見圖1。

3 討論

壓力性損傷常發(fā)生于骨隆突、相關醫(yī)療或者器材壓迫局部的部位，灌注狀況、微環(huán)境、營養(yǎng)、合并癥以及皮膚軟組織狀況會影響局部組織對壓力的耐受性[1]。腦血管意外患者多存在不同程度的意識障礙及肢體活動障礙，并且大部分都是體弱的老年患者，老年人皮膚松弛、末梢血循環(huán)不佳、營養(yǎng)不足、大小便失禁等原因更會加重壓力性損傷的風險，因此老年腦血管意外患者是壓力性損傷的高危人群[12]。在國外，老年人的壓力性損傷常采用Waterlow評估量表評估，而Braden量表則應用于臨床各科壓力性損傷的評估[5-6，13]。本研究通過對老年腦血管意外患者分別采用Braden量表和Waterlow量表進行壓力性損傷風險預測，比較其靈敏度、特異度、Youden指數(shù)，結果顯示Braden量表分值17分在老年腦血管意外患者中為最佳臨界值，Waterlow量表分值15分為最佳臨界值，這與國內外文獻[5，14-16]報道的基本一致。從兩種評估量表最佳臨界值中得出各項預測指標，Waterlow量表的靈敏度、特異度都高于Braden量表，說明對于老年腦血管意外患者壓力性損傷的預測能力Waterlow量表較Braden量表好。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，Braden量表和Waterlow量表的陰性預測值在老年腦血意外患者中均較高，表明兩種量表都可以有效篩查非高危人群，且Waterlow量表的篩查效果更好。而壓力性損傷的陽性預測值在兩種量表中均偏低，表明高危人群中實際發(fā)生壓力性損傷的比例很低，這可能與醫(yī)院對于壓力性損傷的防范意識和防范措施到位，從而導致壓力性損傷發(fā)生率降低有關。

ROC曲線能綜合判斷一種預測方法的預測價值，試驗的準確性高低可以從AUC得出，其取值范圍在0.5～1.0，AUC值越高，臨床診斷意義越大。本研究ROC曲線分析結果顯示，Braden量表預測老年腦血管意外患者發(fā)生壓力性損傷的AUC為0.87，Waterlow量表預測的AUC為0.94，Waterlow量表對老年腦血管意外患者壓力性損傷的預測價值大于Braden量表，推測原因可能為Waterlow量表增加了“年齡”“失禁情況”“神經(jīng)缺陷”等指標，對于本研究納入的老年腦血管意外患者的壓力性損傷預測評估更具針對性。

綜上所述，在臨床護理工作中，對老年腦血管意外患者的壓力性損傷預測評估，與Braden量表相比，Waterlow量表的預測能力更好。