池瓊，鄭紀陽，戴新建，張抱一，黃陽

溫州市中心醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，浙江 溫州 325000

肺結(jié)核可造成肺實質(zhì)破壞、淋巴結(jié)和支氣管壞死及繼發(fā)感染，導致結(jié)核毀損肺（tuberculosisdestroyed lung，TDL）[1]。TDL表現(xiàn)為反復咯血、細菌性感染等[2]，并導致肺結(jié)構(gòu)扭曲紊亂，肺血管破壞，缺氧和通氣功能障礙，進而引起慢性肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH），出現(xiàn)慢性肺心病。另外，TDL也導致肺血管內(nèi)皮損傷，誘發(fā)原發(fā)肺動脈血栓形成（in-situ pulmonary artery thrombosis，PAT）[3]。目前國內(nèi)外關(guān)于TDL合并PAT臨床報道較少，本研究回顧性分析TDL合并PAT患者的臨床特征及預(yù)后，以加強臨床醫(yī)師對此病的認識。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2015年6月至2020年5月在溫州市中心醫(yī)院診斷為TDL的患者資料。研究對象入選標準：①既往有肺結(jié)核病史；②胸部CT有肺實質(zhì)破壞的影像學表現(xiàn)，且肺容積有不同程度縮小[4]。排除標準：①矽肺、肺癌放療等其他原因引起毀損肺；②有肺葉切除病史者。本研究共收集毀損肺患者32例，排除3例由矽肺、2例由肺癌放療等引起毀損肺患者，共入組27例。本研究經(jīng)溫州市中心醫(yī)院倫理委員會批準（批號：L2020-04-080）。

1.2 方法

1.2.1 分組：根據(jù)是否合并PAT，將患者分為TDL合并PAT組（n=6）和單純TDL組（n=21）。PAT指在肺動脈病變及肺動脈血流紊亂的基礎(chǔ)上，肺動脈原位原發(fā)性血栓，其診斷參照文獻[3]，CT肺動脈造影（CT pulmonary angiography，CTPA）顯示為狹窄、完全阻塞或擴張的肺動脈或其分支中出現(xiàn)低密度充盈缺損，并排除全身靜脈血栓及心臟附壁血栓。

1.2.2 資料收集：采集患者基本信息、病史、血氣分析、D-二聚體、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、心臟超聲、影像學信息及治療和預(yù)后。按照歐洲呼吸學會和歐洲心臟病學會頒布的PH診治指南，當肺動脈收縮壓（systolic pulmonary artery pressure，SPAP）≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，即可認為存在PH[5]。嚴重程度分為3級：SPAP 40～50 mmHg為輕度，SPAP 50～70 mmHg為中度，SPAP＞70 mmHg為重度。肺葉毀損情況（雙肺的上、下葉、右肺中葉和左舌段各被視為一個單獨的肺葉[6]）及影像學其他指標，由兩位高年資影像學醫(yī)師用盲法完成診斷，意見不一致時，由第三位高年資影像學醫(yī)師裁決。電話隨訪患者的生存情況。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用R（Version 4.0.3）軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征比較 與單純TDL組比較，TDL合并PAT組患者的年齡、性別、動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓、D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白、白細胞、中性粒細胞、血紅蛋白及血小板計數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；TDL合并PAT患者的肺泡-動脈氧分壓差高于單純TDL組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。TDL合并PAT組6例患者SPAP＞50 mmHg（中、重度PH），比例高于單純TDL組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

TDL常見的影像學特征是牽拉性支氣管擴張、肺不張、胸膜增厚、胸膜鈣化、肺氣腫、肺大皰及空洞形成，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。TDL合并PAT組患者多肺葉毀損多于單純TDL組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 TDL合并PAT的影像學特點 通過CTPA檢查發(fā)現(xiàn)，TDL合并PAT組患者肺動脈血栓形成部位均在毀損肺所在的肺動脈主干（見圖1、3、4），部分患者患側(cè)肺動脈分支伴有血栓形成（見圖1）；2例毀損肺側(cè)肺動脈上下支未顯示（見圖2、4）。

2.3 抗凝治療和預(yù)后 TDL合并PAT組有5例患者健在，其中1例未服抗凝藥；1例長期服用拜阿斯匹林；3例因合并心房顫動，長期服用抗凝藥（華法令或利伐沙班），其中1例患者華法令抗凝治療（PT-INR控制于2.0～3.0）16個月后，復查CTPA未見血栓改變。另1例患者死亡，死因未明，未接受抗凝治療。單純TDL組患者均健在，有4例因合并心房顫動及1例合并深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）予以抗凝治療。

3 討論

肺結(jié)核是我國的多發(fā)病，感染肺結(jié)核后如不及時診治，或治療不規(guī)范致病情遷延，可出現(xiàn)TDL[7]，從而增加肺結(jié)核的致殘率和病死率[8]。TDL合并PAT患者，其PAT形成機制[3]可能為：①TDL導致肺靜脈淤血，發(fā)展至淤血性PH，肺動脈擴張，肺動脈內(nèi)血流緩慢、淤滯，促進紅細胞在擴張的肺動脈內(nèi)聚集并形成附壁血栓；②淤血性PH使血流在擴大的肺動脈內(nèi)機械剪切應(yīng)力增大，引起血管壁損傷，長期作用形成原位血栓；③慢性PH并發(fā)肺部炎癥及低氧反復刺激肺動脈內(nèi)皮細胞，形成致叢性肺動脈病，加重PH及炎性反應(yīng)，引起局部紅細胞增多、血液黏滯度增高、血小板聚集，肺動脈局部血栓形成。目前國內(nèi)外對TDL合并PAT的發(fā)病率尚未見確切報道。韓國有報道稱，23例PAT的患者中有11例（占47.8%）伴有TDL，TDL是韓國PAT患者常見的疾病[9]。

本研究數(shù)據(jù)顯示，TDL合并PAT組患者的毀損肺葉數(shù)高于單純性TDL組，當毀損肺葉達到兩葉或以上時，應(yīng)警惕合并PAT。PH和肺泡-動脈氧分壓差增大是提示并發(fā)PAT的重要指標，本研究發(fā)現(xiàn)，TDL合并PAT組患者的肺泡-動脈氧分壓差高于單純TDL組，SPAP＞50 mmHg（中、重度PH）的比例為100%（6/6），高于單純TDL組。TDL合并PAT患者血栓形成部位均發(fā)生在毀損肺所在的肺動脈主干，與韓國報道[9]結(jié)果相似。部分患者患側(cè)肺動脈分支伴有血栓形成，但其中有2例伴有重度PH的患者，毀損肺側(cè)肺動脈上下支未顯影。而影像學上的其他表現(xiàn)，如支氣管擴張、肺不張、胸膜增厚及空洞等，兩組差異均無統(tǒng)計學意義，提示這些指標對TDL合并PAT的鑒別診斷沒有幫助。

表1 TDL合并PAT組與單純TDL組患者臨床特征比較

圖1 71歲男性TDL合并PAT患者（肺結(jié)核病史46年）CTPA圖像

圖2 77歲男性TDL合并PAT患者（肺結(jié)核病史52年）CTPA圖像

圖3 76歲女性TDL合并PAT患者（肺結(jié)核病史51年）CTPA圖像

圖4 83歲男性TDL合并PAT患者（肺結(jié)核病史47年）CTPA圖像

肺動脈中的血栓大多來自遠端靜脈，尤其是DVT，因此，它們引起肺血栓栓塞癥，而不是PAT。PAT很少發(fā)生，通常與特定的易感因素有關(guān)，包括毀損肺[9]、艾森曼格綜合征[10]、肺切除術(shù)后肺動脈殘端[11]和白塞病肺動脈瘤[12]等。

D-二聚體對急性肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）的診斷敏感性在92%～100%[13]，若D-二聚體＜500 μg/L，可基本排除急性PTE。本研究中TDL合并PAT患者D-二聚體正常4例（66.67%），輕度升高2例（33.33%），故D-二聚體升高對TDL合并PAT診斷價值不高。引起PTE的血栓主要來源于下肢的DVT[13]，本研究TDL合并PAT患者中未見DVT，故在臨床中D-二聚體有無升高、是否合并DVT，對PTE與PAT有一定鑒別意義。

不同于PTE發(fā)病急，進展快，需要抗凝或溶栓治療，TDL合并PAT患者病變隱匿，進展緩慢，發(fā)現(xiàn)時是否需要抗凝，尚無定論。本研究6例TDL合并PAT組患者中，有3例接受了抗凝治療，均在隨訪中，其中1例患者華法令抗凝治療16個月后，復查CTPA未見血栓改變。ITO等[14]亦曾報道，1例房間隔缺損合并PAT女性患者，經(jīng)抗凝治療后肺血栓沒有明顯變化。本研究另外2例未予以抗凝治療患者中，1例隨訪數(shù)年健在，另1例死亡（死因不詳）。韓國有報道[9]，7例接受抗凝治療的PAT患者中有3例（43%）好轉(zhuǎn)。因此，對于全肺毀損的PAT患者，患側(cè)肺通氣功能已基本喪失，PAT可能系疾病的自然進程，抗凝治療可能加重通氣/血流比例失調(diào)，反而加重病情；而對于部分肺葉毀損的PAT患者建議抗凝治療，尤其D-二聚體升高患者，但應(yīng)警惕伴有咯血等出血風險的患者。TDL合并PAT患者的病情復雜，抗凝治療經(jīng)驗不多，建議根據(jù)患者具體情況，謹慎選擇治療方案，其治療規(guī)范有待進一步的研究確定。

綜上所述，TDL患者應(yīng)警惕合并PAT，尤其是有多肺葉毀損、中重度PH、肺泡-動脈氧分壓差升高的患者。對于這類患者，建議行CTPA以明確診斷。此外，TDL合并PAT患者抗凝治療需個體化處理。