段光輝，瞿洪洋，高笑欣，尚力凝，杜成周，陳鵬，李洪濤*

1解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院普通外科，蘭州 730050；2寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生院，銀川 750004

我國地勢由東至西呈三階梯分布，通常依據(jù)海拔高度、地理地貌、溫度等自然因素分為平原、亞高原和高原。高原高寒地區(qū)通常指由大氣壓、溫度等因素引起機(jī)體生物學(xué)、生理學(xué)效應(yīng)的特殊地區(qū)，一般海拔平均處于3000 m以上，溫度-25 ℃以下。我國海拔3000 m以上國土面積占全國面積的近1/4，約3400萬人在高原地區(qū)從事生產(chǎn)生活。隨著國家西部大開發(fā)政策的逐步落地，西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)蓬勃發(fā)展，在高原地區(qū)工作、生活、旅游的人數(shù)逐年增加，因此，交通事故、醫(yī)療因素及創(chuàng)傷導(dǎo)致的腹部創(chuàng)傷病例逐年增多。腹部創(chuàng)傷及術(shù)后繼發(fā)的感染極易并發(fā)嚴(yán)重的腹腔感染，進(jìn)一步誘發(fā)急性全身炎癥反應(yīng)綜合征，具有高病死率、預(yù)后差等特點(diǎn)[1]。腹腔感染依照感染源的差異可分為社區(qū)獲得性和衛(wèi)生保健相關(guān)性腹腔感染，按照感染侵襲范圍和感染程度可分為復(fù)雜腹腔感染和非復(fù)雜腹腔感染[2-3]。國外研究腹腔感染的進(jìn)程、轉(zhuǎn)歸發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜腹腔感染患者的病死率為9.2%，且其中10%～55%的患者可進(jìn)展為膿毒癥休克，病死率高達(dá)67.8%[4-7]。2020年任建安教授團(tuán)隊(duì)依據(jù)我國腹腔感染疾病的特點(diǎn)，制定了中國腹腔感染診治指南，指出腹腔感染以多類型細(xì)菌混合感染為主，且在特殊情況下伴有厭氧菌、真菌感染[8-10]，當(dāng)臨床上確診為腹腔感染所致膿毒癥或機(jī)體進(jìn)入感染性休克后，應(yīng)盡早實(shí)施抗感染治療，積極清除感染灶，降低感染加重危及生命的可能性。但目前該類疾病的治療方案及經(jīng)驗(yàn)大多基于平原地區(qū)病例，尚未有明確的高原地區(qū)相關(guān)疾病診療指南及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。因此，本研究建立盲腸結(jié)扎穿孔(cecal ligation and puncture，CLP)動(dòng)物模型[11]，從感染指標(biāo)、營養(yǎng)代謝、重要臟器功能、感染致病菌群等方面分析高原高寒條件對(duì)腹腔感染的影響，以期為臨床工作提供借鑒。

1 材料與方法

1.1 主要試劑及儀器 血常規(guī)試劑、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)試劑盒、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)試劑盒、白蛋白(albumin，ALB)試劑盒、前白蛋白(prealbumin，PAB)試劑盒(賽默飛世爾科技有限公司)；降鈣素原(procalcitonin，PCT)試劑盒(南京建成生物工程研究所)；HE染色試劑盒(武漢塞維爾生物科技公司)。DYC-3070模擬高原環(huán)境動(dòng)物實(shí)驗(yàn)艙(貴州風(fēng)雷航空軍械有限公司)；高速離心機(jī)(長沙湘儀離心機(jī)儀器有限公司)；-80 ℃低溫冰箱(德國Dometic公司)；全自動(dòng)酶標(biāo)儀(美國伯騰儀器有限公司)；全自動(dòng)生化分析儀(深圳雷杜生命科學(xué)股份有限公司)。

1.2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組 健康新西蘭大耳白兔60只，雌雄不限，5月齡，體重2.5～3.0 kg，由中國農(nóng)業(yè)科學(xué)院蘭州獸醫(yī)研究所提供[實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證號(hào)：SCXK(甘)2015-0001]，由解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院(原蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心飼養(yǎng)并提供手術(shù)管理。隨機(jī)分為平原組(海拔高度100 m，溫度5 ℃)、亞高原組(海拔高度1000 m，溫度-5 ℃)與高原組(海拔高度5000 m，溫度-25 ℃)，每組20只，于相應(yīng)條件動(dòng)物飼養(yǎng)艙內(nèi)飼養(yǎng)14 d，使其機(jī)體及內(nèi)環(huán)境適應(yīng)外界環(huán)境。本研究獲得解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(2021KYLL005)，實(shí)驗(yàn)過程符合國家和單位有關(guān)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的管理和使用規(guī)定。

1.3 兔盲腸結(jié)扎穿孔(cecal ligation and puncture，CLP)模型建立 參照CLP模型建立指南[12]和Quan等[13]的兔多臟器衰竭動(dòng)物模型改良建立。將各組兔置于相應(yīng)條件海拔、溫度的高原環(huán)境模擬動(dòng)物飼養(yǎng)艙中飼養(yǎng)14 d，術(shù)前12 h禁食。操作時(shí)，術(shù)者進(jìn)入動(dòng)物實(shí)驗(yàn)艙操作艙，將實(shí)驗(yàn)艙內(nèi)海拔高度、溫度調(diào)整至各組要求條件，觀察艙內(nèi)壓強(qiáng)溫度顯示器，待兩艙氣壓相同時(shí)將兔移至實(shí)驗(yàn)艙，稱重，測量基礎(chǔ)肛溫，抽取耳緣靜脈血5 ml，并將耳緣靜脈留置針用肝素封管。麻醉后固定于試驗(yàn)臺(tái)，備皮，取腹部正中切口，長約6 cm，探查腹腔各臟器，尋找回盲部，距盲腸末端約8.0 cm處用絲線結(jié)扎盲腸及其相應(yīng)血管，使盲腸遠(yuǎn)端有腸內(nèi)容物且保證腸腔內(nèi)有一定壓力，以尖刀片避開周圍血管于盲腸遠(yuǎn)端戳孔2次，孔徑直徑約0.5 cm，擠壓腸管，使內(nèi)容物流出約20 ml后將盲腸原位放回腹腔，腹腔內(nèi)灌洗30 ml/kg溫生理鹽水(37 ℃)，逐層縫合腹壁切口，包扎后放回飼養(yǎng)艙，并繼續(xù)維持各組要求的海拔高度和溫度。術(shù)后24、72 h抽取耳緣靜脈血5 ml，并于術(shù)后72 h后使用耳緣靜脈空氣栓塞法處死，逐層打開腹部抽取腹水(分裝于EP管中，置于-80 ℃低溫冰箱中保存?zhèn)溆?，采集肝臟、腎臟、小腸組織，用4%中性甲醛溶液固定，用于觀察組織病理學(xué)變化。

1.4 實(shí)驗(yàn)監(jiān)測數(shù)據(jù) 術(shù)前測量各組兔基礎(chǔ)肛溫并稱重，術(shù)后每隔4 h監(jiān)測肛溫、活動(dòng)狀態(tài)等，記錄存活時(shí)間。

1.4.1 ELISA法測定感染、營養(yǎng)代謝指標(biāo) 采用ELISA法測定術(shù)前及術(shù)后24、72 h靜脈血中ALB、PAB、CRP、PCT、TNF-α水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書步驟操作。

1.4.2 血常規(guī)檢驗(yàn) 采用血常規(guī)試劑對(duì)術(shù)前及術(shù)后24、72 h靜脈血進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)。

1.5 各項(xiàng)感染指標(biāo)與高原高寒因素的相關(guān)性分析 采用Pearson相關(guān)法分析WBC、CRP、PCT、TNF-α與高原高寒因素的相關(guān)性。

1.6 HE染色觀察重要臟器病理變化 肝臟、腎臟、小腸等組織使用4%中性甲醛溶液固定后，脫水、包蠟、烤片，行HE染色，于高分辨顯微鏡下觀察病理變化。

1.7 腹水細(xì)菌培養(yǎng) 采用一般培養(yǎng)法對(duì)各組腹水進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，將已接種腹水的培養(yǎng)基置于37 ℃培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)18～24 h。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用Shapiro-Wilk(S-W)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量的方差分析；多組間比較采用Bartlett檢驗(yàn)方差齊性，P>0.05時(shí)采用F檢驗(yàn)，P≤0.05時(shí)采用LSD檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)法分析各項(xiàng)感染指標(biāo)與高原高寒因素的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組基線資料比較 平原組、亞高原組和高原組CLP模型兔術(shù)前體重、肛溫以及WBC、CRP、PCT、TNF-α、ALB、PAB水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 各組基線資料比較(±s, n=20)Tab.1 Comparison of baseline data in each group (±s, n=20)

表1 各組基線資料比較(±s, n=20)Tab.1 Comparison of baseline data in each group (±s, n=20)

項(xiàng)目 平原組 亞高原組 高原組 P體重(kg) 2.81±0.30 2.80±0.10 2.84±0.18 0.823肛溫(℃) 38.3±1.2 37.9±1.4 38.1±1.5 0.142 WBC(×109/L) 4.1±2.1 4.2±1.6 3.9±1.3 0.351 CRP(mg/L) 7.4±1.9 8.1±2.1 8.2±2.3 0.256 PCT(μg/L) 0.5±0.1 0.3±1.4 0.6±0.3 0.334 TNF-α(pg/ml) 4.3±2.1 3.1±2.4 3.4±2.3 0.421 ALB(g/L) 39.86±20.40 36.23±18.50 37.62±17.70 0.571 PAB(g/L) 0.30±0.08 0.32±0.11 0.29±0.13 0.084

2.2 各組CLP模型兔一般情況 各組CLP模型兔均在術(shù)后6 h開始出現(xiàn)少動(dòng)、蜷縮、精神倦怠、呼吸急促且呼吸音粗、腹瀉、眼角滲出物等癥狀。平原組術(shù)后肛溫持續(xù)升高后緩慢降低，最高為39.2 ℃，最低為36.5 ℃；亞高原組術(shù)后肛溫急劇升高后逐漸降低，最高為40.6 ℃，最低為34.9 ℃；高原組術(shù)后肛溫急劇升高后迅速降低，最高為41.2 ℃，最低為34.0 ℃(圖1)。

圖1 各組CLP模型兔術(shù)后肛溫變化(n=20)Fig.1 The rectal temperature change of CLP model rabbits in each group after operation (n=20)CLP. 盲腸結(jié)扎穿孔

2.3 各組CLP模型兔生存情況 術(shù)后72 h，平原組死亡7只，生存率為65.0%(13/20)；亞高原組死亡13只，生存率為35.0%(7/20)；高原組死亡18只，生存率為10.0%(2/20)。隨著海拔高度增加、溫度降低，CLP模型兔的生存率逐漸降低(χ2=16.82，P<0.01)(圖2)。術(shù)后72 h，各組存活兔腹腔內(nèi)均可見腸管出現(xiàn)充血水腫，腸壁伴有散在出血點(diǎn)及淤斑，腹腔炎性粘連嚴(yán)重，且可見腹水呈淡黃綠色混濁狀態(tài)。

圖2 各組CLP模型兔生存曲線Fig.2 The survival curve of CLP model rabbits in each group CLP. 盲腸結(jié)扎穿孔

2.4 各組CLP模型兔感染及營養(yǎng)指標(biāo)變化情況 與術(shù)前比較，3組術(shù)后24、72 h的WBC、CRP、PCT、TNF-α水平均升高，術(shù)后72 h的ALB、PAB水平均降低(P<0.05)。與術(shù)后24 h比較，3組術(shù)后72 h的PCT、TNF-α水平持續(xù)升高，ALB、PAB水平均降低(P<0.05)，但WBC、CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后24、72 h，高原組與亞高原組CLP模型兔靜脈血中PCT、TNF-α水平均高于平原組，且高原組高于亞高原組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后72 h，高原組與亞高原組CLP模型兔靜脈血中ALB、PAB水平低于平原組，且高原組低于亞高原組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 各組CLP模型兔術(shù)后各項(xiàng)感染及營養(yǎng)指標(biāo)變化(±s，n=20)Tab.2 Changes of infection and nutritional indexes of CLP model rabbits in each group after operation (±s, n=20)

表2 各組CLP模型兔術(shù)后各項(xiàng)感染及營養(yǎng)指標(biāo)變化(±s，n=20)Tab.2 Changes of infection and nutritional indexes of CLP model rabbits in each group after operation (±s, n=20)

CLP. 盲腸結(jié)扎穿孔；WBC. 白細(xì)胞計(jì)數(shù)；CRP. C反應(yīng)蛋白；PCT. 降鈣素原；TNF-α. 腫瘤壞死因子-α；ALB. 白蛋白；PAB. 前白蛋白；與平原組比較，(1)P＜0.05；與亞高原組比較，(2)P＜0.05；與術(shù)前比較，(3)P＜0.05；與術(shù)后24 h，(4)P＜0.05。

組別 WBC(×109/L) CRP(mg/L) PCT(μg/L) TNF-α(pg/ml) ALB(g/L) PAB(g/L)平原組術(shù)前 4.1±2.1 7.4±1.9 0.5±0.1 4.3±2.1 39.9±20.4 0.30±0.08術(shù)后24 h 10.9±2.3(3) 22.2±3.8(3) 8.3±1.3(3) 6.5±2.6(3) 39.3±10.7 0.28±0.24術(shù)后72 h 12.8±3.3(3) 25.7±7.2(3) 12.6±4.3(3)(4) 11.1±1.8(3)(4) 26.8±7.2(3)(4) 0.18±0.03(3)(4)亞高原組術(shù)前 4.2±1.6 8.1±2.1 0.3±1.4 3.1±2.4 36.2±18.5 0.32±0.11術(shù)后24 h 10.6±2.2(3) 24.9±3.8(3) 11.3±1.3(1)(3) 11.6±2.6(1)(3) 29.5±8.4 0.16±0.05術(shù)后72 h 13.9±3.7(3) 25.9±8.1(3) 17.3±4.3(1)(3)(4) 16.8±1.8(1)(3)(4) 21.9±3.1(1)(3)(4) 0.11±0.01(1)(3)(4)高原組術(shù)前 3.9±1.3 8.2±2.3 0.6±0.3 3.4±2.3 37.6±17.7 0.29±0.13術(shù)后24 h 12.5±1.3(3) 26.8±2.4(3) 16.9±3.4(1)(2)(3) 15.7±4.8(1)(2)(3) 28.9±4.6 0.16±0.11術(shù)后72 h 14.2±2.9(3) 26.1±4.3(3) 25.5±4.9(1)(2)(3)(4) 22.6±5.5(1)(2)(3)(4) 17.6±4.4(1)(2)(3)(4) 0.05±0.01(1)(2)(3)(4)

2.5 各項(xiàng)感染指標(biāo)與高原高寒因素的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，PCT、TNF-α與高原高寒因素呈正相關(guān)(r=0.288，P=0.006；r=0.368，P=0.019)，WBC、CRP與高原高寒因素?zé)o相關(guān)性(r=0.462，P=0.382；r=0.397，P=0.192)。

2.6 各組CLP模型兔重要臟器病理學(xué)變化 HE染色結(jié)果顯示，各組CLP模型兔術(shù)后肝臟、腎臟、小腸組織均有炎性細(xì)胞浸潤。平原組肝臟大致正常，肝小葉、肝竇結(jié)構(gòu)清晰、正常，間質(zhì)僅見少量炎細(xì)胞浸潤，腎組織大致正常，伴有炎性細(xì)胞浸潤，小腸絨毛結(jié)構(gòu)大致正常，固有層有少量淋巴細(xì)胞浸潤。亞高原組肝臟中部分肝竇輕度擴(kuò)張，肝小葉匯管區(qū)結(jié)構(gòu)欠清晰，可見多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，腎小管及腎小球周圍間質(zhì)有較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，小腸絨毛稍扭曲、縮短，黏膜固有層見較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。高原組肝臟中肝小葉匯管區(qū)結(jié)構(gòu)不清，肝竇擴(kuò)張，可見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，腎小球萎縮硬化，腎小管水腫變性，間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，小腸絨毛縮短變鈍，腺體扭曲變形，黏膜間質(zhì)纖維化，可見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(圖3)。

圖3 各組肝臟、腎臟、小腸組織病理學(xué)變化(HE ×100)Fig.3 Histopathological changes of liver, kidney and small intestine in each group (HE ×100)

2.7 各組CLP模型兔腹腔積液中病原分布情況平原組CLP模型兔腹腔積液中分離出51株病原，其中革蘭陰性菌27株(52.94%)，革蘭陽性菌15株(29.41%)，真菌9株(17.68%)；亞高原組CLP模型兔腹腔積液中分離出69株病原，其中革蘭陰性菌34株(49.27%)，革蘭陽性菌24株(34.78%)，真菌11株(15.94%)；高原組動(dòng)物腹腔積液中分離出107株病原，其中革蘭陰性菌45株(42.06%)，革蘭陽性菌47株(43.93%)，真菌15株(14.02%)。各組CLP模型兔腹腔積液中病原分布情況如表3所示。

表3 各組CLP模型兔腹腔積液中病原分布情況[株(%)]Tab.3 Distribution of pathogenic bacteria in ascites of CLP model rabbits in each group [n(%)]

3 討 論

腹腔感染已成為腹部創(chuàng)傷及圍術(shù)期較為常見的感染，特別是以腹腔臟器術(shù)后并發(fā)占比較高[14-17]，極易導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控，進(jìn)而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終導(dǎo)致死亡[18]。目前，臨床工作中高原高寒地區(qū)腹腔感染的診治原則和策略均基于平原地區(qū)的流行病學(xué)特點(diǎn)。但有研究發(fā)現(xiàn)，高原環(huán)境創(chuàng)傷具有失血耐受能力低，易休克，易發(fā)生腦水腫、肺水腫，死亡率高等特點(diǎn)[19-21]。本研究采用高原模擬實(shí)驗(yàn)艙建立CLP兔模型，對(duì)高原高寒條件下影響機(jī)體的感染指標(biāo)、營養(yǎng)代謝、重要臟器功能、感染病原分布等進(jìn)行分析，以探究高原高寒因素對(duì)腹腔感染的影響。

本研究中CLP兔模型參照CLP模型建立指南[12]和Quan等[13]的兔多臟器衰竭動(dòng)物模型改良而成，實(shí)驗(yàn)中監(jiān)測基礎(chǔ)肛溫、活動(dòng)狀態(tài)、感染指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)等，結(jié)果顯示，各組CLP模型兔均在術(shù)后6 h開始出現(xiàn)少動(dòng)、蜷縮、精神倦怠、呼吸急促且呼吸音粗、腹瀉、眼角滲出物等癥狀；平原組CLP模型兔的肛溫上升緩慢，感染癥狀發(fā)生較晚，后又徘徊在高溫區(qū)域并逐漸降低，表明感染緩慢加重；與平原組比較，高原組與亞高原組CLP模型兔的肛溫于術(shù)后急速上升，表明感染發(fā)生強(qiáng)烈且迅速，隨后肛溫迅速降低，進(jìn)入休克狀態(tài)，表明高原高寒條件下機(jī)體更容易進(jìn)入感染狀態(tài)，并極易誘發(fā)膿毒癥休克。本研究生存曲線分析顯示，隨著海拔高度增加、溫度降低，CLP模型兔的生存率逐漸降低，表明高原高寒條件是影響CLP模型兔感染程度和死亡的重要因素，且隨著海拔升高、溫度降低，感染程度逐漸加重、病死率逐漸升高。

有研究發(fā)現(xiàn)，急進(jìn)高原及移居或世居高原地區(qū)人群體內(nèi)IgG水平明顯高于平原地區(qū)人群[22]，高IgG水平患者發(fā)生感染初期可通過自身體液免疫有效控制感染，但隨著體內(nèi)細(xì)菌繁殖數(shù)量的增加和毒素的累積，感染與抗感染之間的平衡被打破，病情發(fā)展迅速且程度劇烈[23]。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥晚期致炎因子與抗炎因子相對(duì)失衡，平衡再度被打破，這些因子在體內(nèi)相互作用，從而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征[23]。但目前關(guān)于外界環(huán)境因素影響炎性因子變化的研究報(bào)道較少，因此本研究建立CLP兔模型，比較各項(xiàng)感染指標(biāo)在不同海拔高度的變化情況，結(jié)果顯示，術(shù)后24、72 h高原組與亞高原組CLP模型兔靜脈血中PCT、TNF-α水平高于平原組，且高原組高于亞高原組。該結(jié)果與陶瑞雨[24]的研究結(jié)果一致。有研究發(fā)現(xiàn)，感染時(shí)細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素可使機(jī)體內(nèi)炎性因子增多，雖然早期機(jī)體自我防御系統(tǒng)產(chǎn)生的部分炎性因子能起到防御作用[25-29]，但中后期可能導(dǎo)致繼發(fā)感染加重，增高病死率，而本研究中，特殊的高原高寒環(huán)境加速了這一系列的中和反應(yīng)，使得炎癥平衡提前被打破，加速了機(jī)體的感染進(jìn)程并導(dǎo)致感染進(jìn)一步加重。

高原高寒環(huán)境對(duì)腹腔感染時(shí)機(jī)體的營養(yǎng)代謝和各重要臟器功能也有重要影響，ALB作為載體參與物質(zhì)運(yùn)輸和抗氧化等重要的生理功能，因此血漿ALB濃度常被用于評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)及判斷預(yù)后[30-32]。有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔感染對(duì)機(jī)體營養(yǎng)代謝方面的影響可概括為以下幾個(gè)方面：(1)感染使機(jī)體ALB分解加快，增加營養(yǎng)消耗；(2)在機(jī)體感染的影響下，肝臟ALB合成速率降低，合成量明顯減少；(3)感染加重導(dǎo)致機(jī)體微環(huán)境發(fā)生變化，更多的血漿ALB由血管內(nèi)轉(zhuǎn)移至血管外[33]。但高原高寒因素是否能夠影響腹腔感染時(shí)的營養(yǎng)代謝尚未明確。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h各組ALB、PAB水平無明顯差異；術(shù)后72 h，高原組、亞高原組ALB、PAB水平低于平原組。有研究發(fā)現(xiàn)，高原低氧可導(dǎo)致機(jī)體下丘腦、垂體、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)等內(nèi)分泌器官功能增強(qiáng)，分泌激素量增多[34]，糖、蛋白質(zhì)、脂肪等物質(zhì)的有氧代謝過程受到不同程度的抑制，因此，感染初期，高原高寒因素可能增加了各分泌腺體的代償，并抑制了機(jī)體的有氧代謝過程，導(dǎo)致前期未見明顯變化。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體處在高原高寒條件下且感染時(shí)間較長時(shí)，由于高原環(huán)境空氣較為干燥，含氧量低，使機(jī)體發(fā)生脫水，循環(huán)血液黏稠度增高，血液流變性降低，同時(shí)由于處于應(yīng)激狀態(tài)，腸黏膜通透性增加，屏障功能下降，易產(chǎn)生缺血性改變，造成機(jī)體電解質(zhì)紊亂，影響營養(yǎng)物質(zhì)的代謝[35]。本研究CLP模型兔術(shù)后腸壁病理切片可見，高原高寒條件能夠?qū)е履c黏膜屏障破壞加快、腸壁細(xì)胞損傷加重并增強(qiáng)其通透性，可誘發(fā)腸道應(yīng)激性潰瘍形成，進(jìn)一步使消化道中的營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙。隨著感染進(jìn)一步加重，全身炎癥反應(yīng)加劇，可激活體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)和相關(guān)激素系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體分解代謝增加，合成代謝降低[36-38]。本研究CLP模型兔術(shù)后肝臟病理切片可見，炎癥浸潤程度也與高原高寒條件密切相關(guān)，由于高海拔、低溫、低氧等因素的影響，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更加劇烈，可限制營養(yǎng)物質(zhì)的合成并增加對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的消耗，即肝臟蛋白合成障礙及機(jī)體能量消耗增加，該過程中可能產(chǎn)生了負(fù)氮平衡。膿毒癥合并多器官衰竭時(shí)，因高原高寒條件加重各主要臟器的功能損害，進(jìn)一步對(duì)機(jī)體的營養(yǎng)代謝造成嚴(yán)重影響。

腹腔感染的致病菌群在高原高寒條件下可發(fā)生改變。有研究發(fā)現(xiàn)，高原環(huán)境可使部分細(xì)菌脫水，造成蛋白變性、鹽水濃縮而最終死亡；還可導(dǎo)致空氣中、皮膚表面革蘭陽性球菌占比增高且更容易定植，其中以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及腸球菌為主[39]。有研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群可隨環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)的變化而變化[40]。高原地區(qū)人群腸道菌群中梭菌占比顯著高于平原地區(qū)人群[41]，且其他致病菌也更容易進(jìn)入機(jī)體并發(fā)生定植、繁殖和引發(fā)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腸內(nèi)細(xì)菌與內(nèi)毒素易位入血，造成后續(xù)損害效應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致嚴(yán)重的膿毒癥反應(yīng)。本研究抽取CLP模型兔的腹腔積液進(jìn)行培養(yǎng)，分析病原分布情況發(fā)現(xiàn)，隨著海拔增高、溫度降低，菌種數(shù)量顯著增多，類型比例發(fā)生變化，尤其是革蘭陽性菌和真菌數(shù)量增加。革蘭陽性菌與真菌混合感染在臨床經(jīng)驗(yàn)治療中容易被忽視，且存在加重感染的風(fēng)險(xiǎn)，易誘發(fā)膿毒癥，損傷其他臟器的功能，且前期不準(zhǔn)確的經(jīng)驗(yàn)性用藥容易導(dǎo)致多重耐藥菌的出現(xiàn)[42]。因此，了解特殊環(huán)境下菌譜的差異，能夠?yàn)楦骨桓腥厩捌诮?jīng)驗(yàn)性抗生素的應(yīng)用提供借鑒，利于臨床醫(yī)師在特殊環(huán)境下制定合理的初始抗感染方案，使患者盡早受益。

本研究存在以下不足：(1)受環(huán)境條件限制，采用高原模擬實(shí)驗(yàn)艙進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，雖然嚴(yán)格把控影響因素，準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)指標(biāo)，盡量模擬真實(shí)環(huán)境，但未能在高原高寒地區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場試驗(yàn)，結(jié)果可能存在偏倚；(2)動(dòng)物模型樣本量較少，觀察時(shí)間較短，節(jié)點(diǎn)較少，未能詳細(xì)測定感染進(jìn)程及機(jī)體變化情況，未來可增加實(shí)驗(yàn)動(dòng)物數(shù)量、觀察指標(biāo)，并搜集相關(guān)臨床病例進(jìn)行深入研究；(3)動(dòng)物建模后僅進(jìn)行了觀察研究，未進(jìn)行系統(tǒng)的治療干預(yù)，數(shù)據(jù)不夠全面，后續(xù)可進(jìn)行各項(xiàng)治療方式的干預(yù)實(shí)驗(yàn)，評(píng)估高原高寒條件下腹腔感染的治療效果及疾病預(yù)后。

綜上所述，本研究從感染指標(biāo)、營養(yǎng)代謝、重要臟器功能、感染致病菌群等方面分析高原高寒條件對(duì)腹腔感染的影響，結(jié)果表明：(1)高原高寒條件下感染發(fā)生早且程度重，可迅速損害其他臟器功能；(2)高海拔、低溫因素能夠降低腹腔感染機(jī)體的營養(yǎng)吸收與代謝過程，進(jìn)一步影響疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后；(3)高原高寒條件可改變腹腔感染的致病菌群，影響感染的發(fā)生與發(fā)展，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療提出了新的挑戰(zhàn)。