辜愷龍 高錦 張艷 徐愛(ài)芳 劉芳 閆俊

新型冠狀病毒肺炎（2019-coronavirus disease，COVID-19）是一種新發(fā)呼吸道傳染病[1-2]，為進(jìn)一步提高對(duì)COVID-19的認(rèn)識(shí)，為疾病的診療、預(yù)防及疫情控制提供參考，筆者對(duì)93例COVID-19患者的流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療情況等進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2019年1月22日至2月12日杭州市西溪醫(yī)院收治的93例COVID-19患者，臨床診斷及分型依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。輕型患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。普通型患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。重型患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下情況之一者：（1）呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；（2）低氧血癥，靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93%；（3）PaO2/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg。危重型患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下情況之一者：（1）出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；（2）出現(xiàn)休克；（3）合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。所有患者標(biāo)本均經(jīng)熒光PCR檢測(cè)新冠病毒核酸呈陽(yáng)性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集患者的臨床和流行病學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、肺部CT影像學(xué)特征以及臨床治療情況，進(jìn)行歸納與分析。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特征 本院首例COVID-19患者入院時(shí)間為2020年1月22日，1月30日入院患者人數(shù)達(dá)到峰值（14例），自2月6日開(kāi)始明顯減少，根據(jù)入院時(shí)間繪制93例COVID-19患者日增長(zhǎng)變化趨勢(shì)，見(jiàn)圖 1。93例患者中男43例，女50例，年齡4～88歲，中位年齡 40歲，見(jiàn)圖2。所有患者均為輸入性，均無(wú)華南海鮮市場(chǎng)直接接觸史，其中83例（89.2%）患者有武漢旅居史或與武漢市人員密切接觸史，潛伏期 1～25（9.27±4.27）d。家庭聚集性發(fā)病39例（41.9%），在職人員37例（39.8%）。有吸煙史10例（10.8%），伴有基礎(chǔ)疾病，其中以高血壓、慢性肝病為主32例（34.4%），見(jiàn)表1。

表1 93例COVID-19患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、基線特征和臨床結(jié)局

圖1 93例新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者日增例數(shù)變化趨勢(shì)圖（截止2月12日）

圖2 93例新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者年齡分布圖

2.2 臨床表現(xiàn) 患者發(fā)病時(shí)主要癥狀是發(fā)熱（73.1%）、咳嗽（64.5%）和乏力（34.4%），其他癥狀包括咽部不適、頭暈/頭痛、胸悶、咳痰、肌肉酸痛和畏寒；鼻塞流涕癥狀較少見(jiàn)，見(jiàn)表2。

表2 93例COVID-19患者的臨床表現(xiàn)[例（%）]

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 入院時(shí)，93例患者實(shí)驗(yàn)室血液學(xué)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 COVID-19患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[例（%）]

2.4 影像學(xué)檢查結(jié)果 在93例患者肺部CT表現(xiàn)中，4例肺部未見(jiàn)異常，其余89例異常表現(xiàn)患者中，病灶主要分布、范圍及數(shù)量見(jiàn)表4。雙側(cè)肺葉受累58例（65.17%），單側(cè)肺葉受累31例（34.83%），其中左側(cè)肺葉受累8例，右側(cè)肺葉受累23例。病灶位置以右肺下葉受累為主，其次為左肺下葉。雙肺病灶范圍3個(gè)肺段以上有51例（57.30%），雙肺病灶數(shù)量3個(gè)以上50例（56.18%）。病灶形態(tài)主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀占67.42%（60/89），斑片狀占56.18%（50/89），混合磨玻璃樣占 51.69%（46/89），實(shí)變影占51.69%（46/89）。僅有2例患者出現(xiàn)少量胸腔積液，未見(jiàn)肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大。65例普通型患者經(jīng)過(guò)治療1周左右，肺部CT表現(xiàn)為病變范圍縮小，數(shù)量減少；肺實(shí)變?cè)蠲芏茸兊?，吸收好轉(zhuǎn)。病灶好轉(zhuǎn)跡象見(jiàn)圖3。

圖3 34歲女性普通型新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者肺部CT檢查（a：患者入院時(shí)右肺上葉、兩肺下葉散在磨玻璃樣及斑片狀高密度影；b：患者出院時(shí)右肺上葉、兩肺下葉少許炎癥，吸收好轉(zhuǎn)）

表4 89例COVID-19患者肺部CT檢查病灶分布、范圍及數(shù)量（例）

2.5 臨床治療與專歸 所有患者均被隔離予以抗病毒治療，主要包括洛匹那韋 400 mg、1次/12 h，鹽酸阿比多爾顆粒0.2 g、3次/d，重組人干擾素α-2b針500萬(wàn)U、2次/d霧化吸入（氧氣）。20例（21.5%）患者予以抗感染治療，抗生素包括可樂(lè)必妥片、莫西沙星片、左氧氟沙星片。8例（8.6%）患者由于肺炎嚴(yán)重或病情進(jìn)展較快使用了甲強(qiáng)龍，以減輕炎癥性肺損傷?？股睾推べ|(zhì)類(lèi)固醇的使用劑量因人而異。截止2020年2月29日，已有86例患者出院，其中輕型12例，普通型65例，重型9例；其余7例普通型患者仍在治療中；無(wú)一例死亡。

3 討論

從本院收治COVID-19患者日增例數(shù)變化趨勢(shì)圖可見(jiàn)，2020年2月6日開(kāi)始明顯減少，下降趨勢(shì)與全國(guó)趨勢(shì)一致。本研究結(jié)果顯示，93例COVID-19患者中女性比例（53.8%）高于男性（46.2%），提示女性發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)略高于男性，與王英鑒等[4]報(bào)道一致，但與Chen等[5]報(bào)道結(jié)果相反，表明病毒在不同地區(qū)間的性別分布有一定差異。從年齡分布情況看，各年齡段均有感染病例，表明人群普遍易感，但以20～60歲感染人數(shù)居多，兒童感染例數(shù)較少（7例），可能與兒童接觸機(jī)會(huì)相對(duì)較少有關(guān)。與武漢市傳播途徑不同，杭州市COVID-19患者以輸入性傳播為主，且多為家庭聚集性發(fā)?。?1.9%），其中一家7人先后相繼感染，呈現(xiàn)典型家庭聚集性暴發(fā)，也證實(shí)了新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染在密切接觸者中可聚集發(fā)病[6]。本研究中34.4%患者（含9例重癥）伴有慢性基礎(chǔ)疾病，主要是高血壓和慢性肝病，表明伴基礎(chǔ)疾病患者免疫功能較弱，是SARS-CoV-2的易感人群，同時(shí)提示臨床對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病患者需密切觀察病情，妥善處理，以避免病情進(jìn)展。

與武漢市COVID-19患者相比，杭州市患者癥狀較輕，以輕型和普通型患者為主，僅9例為重癥患者，與Xu等[7]報(bào)道一致，主要以發(fā)熱為主，其次為咳嗽和乏力，部分患者出現(xiàn)咽部不適、頭暈、頭痛等，較少見(jiàn)鼻塞流涕、腹瀉和氣急等癥狀?；蚺c杭州市COVID-19患者多為二代或三代病毒感染，毒力減弱有關(guān)。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，93例COVID-19患者WBC（79.6%）和PLT（80.6%）多在正常范圍內(nèi)，與Chan等[6]報(bào)道基本一致，但嗜酸性粒細(xì)胞下降尤為明顯，93例患者中下降57例，占比高達(dá) 61.3%，Li等[8]研究也有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)，可能與機(jī)體為抵抗病毒感染，大量分泌腎上腺皮質(zhì)激素有關(guān)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。另一計(jì)數(shù)明顯下降的是淋巴細(xì)胞（40.9%），有學(xué)者認(rèn)為淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的大幅減少表明病毒消耗了大量免疫細(xì)胞并抑制了人體的細(xì)胞免疫功能[9]。Wang等[1]對(duì)33例COVID-19患者的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤，發(fā)現(xiàn)5例非存活者淋巴細(xì)胞持續(xù)下降直至死亡，與中東呼吸綜合征（MERS）及嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）冠狀病毒感染所見(jiàn)一致。因此無(wú)論在臨床診斷、病情觀察或預(yù)后判斷上均應(yīng)高度重視淋巴細(xì)胞這一指標(biāo)，動(dòng)態(tài)觀察淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)百分比及絕對(duì)值的變化，如果淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值進(jìn)行性下降，特別是急劇下降提示預(yù)后不良[10]。本研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者炎癥感染指標(biāo)出現(xiàn)異常，其中病毒感染較為敏感指標(biāo)SAA升高比例尤為顯著，其次是CRP，極少患者出現(xiàn)PCT異常，另凝血功能結(jié)果示40.9%患者出現(xiàn)Fib升高，與Chan等[6]報(bào)道基本一致，表明早期檢測(cè)患者體內(nèi)SAA、CRP以及Fib有助于COVID-19的輔助診斷，而PCT作為細(xì)菌性炎癥感染參數(shù)，可作為早期鑒別診斷指標(biāo)。生化指標(biāo)結(jié)果顯示，ALB和PAB降低的患者比例較高，分別為49.5%和65.1%，與機(jī)體感染病毒后，立即啟動(dòng)防御機(jī)制，處于炎癥狀態(tài)有關(guān)；肝酶異?；颊哒急葹?7.2%，且多為輕度升高（＜3～4倍正常值上限），可能與患者伴有慢性肝病或COVID-19患者體內(nèi)發(fā)生細(xì)胞因子風(fēng)暴綜合征（cytokine storm syndrome，CSS）有關(guān)。血清肌酐、尿素氮升高患者雖不到1/5，與患者伴有高血壓有關(guān)，但不可忽視腎功能指標(biāo)的異常，需動(dòng)態(tài)觀察。

本研究除4例患者肺部CT檢查無(wú)影像學(xué)改變外，其余89例均出現(xiàn)影像學(xué)異常，COVID-19患者以兩肺葉同時(shí)受累多見(jiàn)，右肺下葉受累多見(jiàn)，其次為左肺下葉?？赡芘c病毒的靶細(xì)胞在下呼吸道有關(guān)[11]。病灶位置也顯示雙肺廣泛分布，病灶數(shù)量以3個(gè)以上為主。病灶形態(tài)以結(jié)節(jié)狀為主，其次為斑片狀、混合磨玻璃樣、實(shí)變影。僅有2例患者出現(xiàn)少量胸腔積液，沒(méi)有患者出現(xiàn)白肺，這與杭州市COVID-19患者以輕型和普通型為主相一致。本研究提示肺部CT檢查結(jié)果對(duì)新冠肺炎患者的確診、疾病的嚴(yán)重程度具有重要意義，要盡早完善CT檢查，結(jié)合流行病學(xué)史，及時(shí)評(píng)估病情、及時(shí)治療。

積極采取抗病毒治療，適時(shí)聯(lián)合抗菌藥物及對(duì)癥支持治療，在治療肺部炎癥較重或病情進(jìn)展較快患者時(shí)加用小劑量激素，可有效控制病情，但對(duì)于激素使用的劑量、時(shí)機(jī)及利弊需臨床實(shí)踐進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，杭州市COVID-19患者主要流行病學(xué)特征為以輸入性傳播為主，家庭聚集性發(fā)病多見(jiàn)，人群普遍易感。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽和乏力為主。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低比例，SAA、CRP以及Fib等感染指標(biāo)升高比例較高。肺部CT檢查多有影像學(xué)異常改變。故結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室血液指標(biāo)和肺部CT檢查有助于COVID-19患者的早期診斷。