徐光澤 陳治奎 林海燕

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，尤其是支架的植入很大程度上恢復(fù)了冠心病患者心肌的血運(yùn)狀態(tài)，患者的生活質(zhì)量得到明顯改善。然而PCI治療也會(huì)帶來(lái)心肌損傷，既往文獻(xiàn)報(bào)道以cTnI升高為判定依據(jù)，心肌損傷的發(fā)生率高達(dá)74.7%，心肌梗死的發(fā)生率達(dá)41.3%[1]。研究證實(shí)圍術(shù)期心肌梗死預(yù)示著不良預(yù)后、心血管事件[2]。2型糖尿病與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，并預(yù)測(cè)著冠心病復(fù)雜病變的可能[3-5]。多項(xiàng)研究證實(shí)優(yōu)化降糖治療能逆轉(zhuǎn)或者穩(wěn)定斑塊[6-7]。目前糖尿病合并冠心病的比例高達(dá)56%，我們推測(cè)術(shù)前慢性高糖狀態(tài)與PCI圍術(shù)期心肌損傷及心肌梗死的發(fā)生相關(guān)，PCI術(shù)前優(yōu)化降糖能降低患者心肌損傷、心肌梗死的發(fā)生率。糖化血紅蛋白A1C（glycated hemoglobin A1C，HbA1C）為血紅蛋白發(fā)生非酶糖化的產(chǎn)物，是目前評(píng)價(jià)糖尿病患者血糖控制狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在糖尿病的管理中具有重要價(jià)值。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟、加拿大糖尿病學(xué)會(huì)最新制訂的指南及ADA與歐洲糖尿病學(xué)會(huì)聯(lián)合制訂的2018高血糖管理共識(shí)報(bào)告均推薦一般成人糖尿病患者的HbA1C控制目標(biāo)為＜7.0%[8-9]。本研究旨在探討術(shù)前HbA1C水平與PCI圍術(shù)期心肌損傷、心肌梗死的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年10月至2020年10月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院心內(nèi)科行擇期PCI治療的冠心病合并2型糖尿病患者665例。參考2020《中國(guó)成人2型糖尿病患者HbA1C控制目標(biāo)及達(dá)標(biāo)策略專(zhuān)家共識(shí)》分為兩組：HbA1C≤7.0%組（352例）及HbA1C＞7.0%組（313例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死，cTnI陽(yáng)性，肝功能（AST、ALT＞5倍基線(xiàn)值）、腎功能（肌酐清除率＜30 ml/min）嚴(yán)重?fù)p害，心功能?chē)?yán)重低下（左心室射血分?jǐn)?shù)＜35%），中度以上貧血（Hb＜90 g/L），近期酗酒，心腔內(nèi)血栓以及心肺復(fù)蘇病例。所有患者術(shù)前3 d內(nèi)均服用標(biāo)準(zhǔn)劑量阿司匹林（100 mg/片，德國(guó)拜耳）、硫酸氫氯吡格雷（75 mg/片，法國(guó)賽諾菲）以及同等效量的他汀藥物治療[10]。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（審批文號(hào)：KY2020PJ112），所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 PCI治療 本院作為浙江省首批冠狀動(dòng)脈介入培訓(xùn)基地，所有入選患者根據(jù)臨床處理原則、指南行部分或完全血運(yùn)重建[11]，并均進(jìn)行PCI。根據(jù)病情、病變本身特點(diǎn)選用相關(guān)藥物、器械材料以及手術(shù)技術(shù)、策略，術(shù)中常規(guī)普通肝素化（肝素鈉注射液12 500 U/支，江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司）均經(jīng)體重矯正，藥物治療個(gè)體化，必要時(shí)應(yīng)用靜脈用血管活性藥物和（或）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抗體類(lèi)藥物。本研究入組患者分叉病變均采用主支支架植入+必要時(shí)分支開(kāi)口球囊擴(kuò)張術(shù)，分支血管開(kāi)口病變無(wú)支架植入。所有患者術(shù)中無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及觀(guān)察終點(diǎn) PCI術(shù)后第8、16、24 h常規(guī)抽取靜脈血，利用熒光酶聯(lián)免疫法檢測(cè)cTnI，檢測(cè)儀器使用美國(guó)雅培I2000（精度值0.001 ng/L），記錄最高值，本研究cTnI正常上限為0.034 ng/L，觀(guān)察終點(diǎn)為術(shù)后心肌損傷（cTnI陽(yáng)性，即術(shù)后24 h內(nèi)cTnI值最高值高于正常上限，低于正常上限5倍）、心肌梗死（術(shù)后24 h內(nèi)cTnI值最高值高于正常上限5倍）。采用離子交換法檢測(cè)HbA1C，檢測(cè)儀器使用美國(guó)伯樂(lè)DS10（精度值0.1%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析PCI圍術(shù)期心肌損傷及心肌梗死的相關(guān)因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI術(shù)中觀(guān)察指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PCI術(shù)中觀(guān)察指標(biāo)比較[例（%）]

由表2可見(jiàn)，兩組患者除支架個(gè)數(shù)、支架直徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者PCI圍術(shù)期心肌損傷、心肌梗死發(fā)生率比較及危險(xiǎn)因素分析 HbA1C＞7%組圍術(shù)期心肌損傷184例（58.8%），心肌梗死 108例（34.5%），均高于HbA1C≤7.0%組[165例(46.7%）、91例（25.9%）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者PCI圍術(shù)期心肌損傷、心肌梗死的危險(xiǎn)因素分析見(jiàn)表3、4。

表3 兩組患者PCI圍術(shù)期心肌損傷的危險(xiǎn)因素分析

表4 兩組患者PCI圍術(shù)期心肌梗死的相關(guān)因素分析

由表3、4可見(jiàn)，單因素logistic回歸分析提示PCI圍術(shù)期心肌損傷及心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與HbA1C水平、年齡、腎功能不全、支架長(zhǎng)度、冠狀動(dòng)脈病變類(lèi)型以及高壓后擴(kuò)次數(shù)等因素相關(guān)（均P＜0.05）；納入單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)入多因素logstic回歸分析，結(jié)果顯示除傳統(tǒng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素年齡、心絞痛類(lèi)型、冠狀動(dòng)脈病變類(lèi)型以及高壓后擴(kuò)張外[12]，高HbA1C水平亦為PCI圍術(shù)期心肌損傷及心肌梗死發(fā)生的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。

3 討論

擇期PCI手術(shù)治療導(dǎo)致的心肌損傷或者心肌梗死臨床較為常見(jiàn)。術(shù)中有心肌損傷的患者并不一定表現(xiàn)出相關(guān)的急性期臨床癥狀，但已有研究證實(shí)圍術(shù)期心肌損傷預(yù)測(cè)不良心肌重構(gòu)及心功能下降，甚至增加死亡率[13]。顯然，對(duì)于部分慢性閉塞患者，殘余側(cè)支或者分支損傷可能存在致命風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于分叉病變，重要分支血流受限勢(shì)必增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，研究顯示術(shù)后cTnI增高與PCI術(shù)后各種不良結(jié)局相關(guān)[14-16]。2018版全球PCI相關(guān)心肌梗死的定義為術(shù)后cTnI水平較術(shù)前基線(xiàn)增加5倍以上[17]，具有臨床警示意義，臨床上應(yīng)當(dāng)重視預(yù)防并減少?lài)g(shù)期心肌梗死的發(fā)生。

心肌損傷或心肌梗死與冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜程度、部位、特點(diǎn)，靶血管支配心肌范圍，患者合并癥以及手術(shù)策略、技術(shù)及相關(guān)器械的應(yīng)用、圍術(shù)期藥物的使用等相關(guān)[18-19]。其中部分因素可于術(shù)前進(jìn)行管控，以降低術(shù)中心肌損傷或者心肌梗死的發(fā)生。糖尿病被認(rèn)為與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展明確相關(guān)，未經(jīng)良好控制的血糖或者高HbA1C水平增加心血管病事件風(fēng)險(xiǎn)[20-22]，Ueda等[21，23]的研究結(jié)果顯示術(shù)前1個(gè)月的高HbA1C水平增加擇期PCI術(shù)后3年內(nèi)主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。但術(shù)前HbA1C水平是否增加圍術(shù)期心肌梗死或者心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭(zhēng)議[24]。本研究發(fā)現(xiàn)高HbA1C水平組術(shù)后心肌損傷顯著高于低HbA1C水平組，與高HbA1C水平或者血糖控制不佳意味著更復(fù)雜的血管病變這一認(rèn)識(shí)相一致，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血糖紊亂等術(shù)前危險(xiǎn)因素的控制，以減少PCI相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

除PCI外，冠心病的綜合管理仍以藥物治療以及生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)，患者獲益能否最大化需要科學(xué)的健康管理。心血管疾病人群數(shù)量龐大，臨床病床周轉(zhuǎn)極快，很大一部分病患被直接暴露在PCI術(shù)前血糖控制不佳的狀態(tài)之下，勢(shì)必存在更大的PCI圍術(shù)期相關(guān)心肌損傷及心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。臨床工作者應(yīng)更多的從患者獲益角度出發(fā)來(lái)選擇治療策略。筆者認(rèn)為除外部分急性ST段抬高型心肌梗死，以及部分有冠狀動(dòng)脈血流受限依據(jù)的高危急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者之外，很大一部分患者更適合在相關(guān)危險(xiǎn)因素控制后再考慮PCI治療。

2018美國(guó)成人糖尿病管理共識(shí)以HbA1C＜7%作為控制目標(biāo)[8]，2020中國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)延用這一目標(biāo)[9]，本研究根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新2型糖尿病HbA1C控制目標(biāo)共識(shí)設(shè)計(jì)分組；當(dāng)然HbA1C僅反映近2～3個(gè)月的血糖狀態(tài)，無(wú)法代表整個(gè)糖尿病病程。眾所周知，除血糖的近期控制狀況，糖尿病的病程時(shí)間累積效應(yīng)同樣增加病變的不穩(wěn)定性及復(fù)雜性，影響觀(guān)察效果。基于回顧性研究存在數(shù)據(jù)獲取、設(shè)計(jì)和研究操作本身的局限性，關(guān)于術(shù)前慢性高糖狀態(tài)與PCI治療中心肌損傷、心肌梗死的確切關(guān)系需要前瞻性大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。