孫 彥 胡曉穎 張成亮

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院血透室，上海 200129

血液透析是終末期腎病患者腎臟替代治療的一種方式[1-2]。目前臨床有多種透析血管通路的建立方式，但自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）仍然是最佳選擇，而且AVF被視為血液透析患者的生命線[3-5]。因此內(nèi)瘺穿刺也成為血液透析治療中必不可少的組成部分，而靜脈穿刺僅將穿刺針刺入淺表靜脈中，屬于基礎(chǔ)性操作，臨床應(yīng)用廣泛，患者接受度高。而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺難度高、疼痛感明顯，患者緊張情緒較普通靜脈穿刺嚴(yán)重。同時(shí)，穿刺針的選擇對(duì)透析時(shí)的血流量和內(nèi)瘺保護(hù)也是十分重要[6]。以往臨床上多使用金屬鋼針進(jìn)行穿刺，但因其易引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺損害，對(duì)血管通路的長(zhǎng)期使用造成不良影響而較少使用。留置針較傳統(tǒng)鋼針進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，能減少穿刺部位的血腫和滲血，降低炎性反應(yīng)和血管內(nèi)皮功能損傷的發(fā)生率[7-9]，而且透析過(guò)程中可以保持充足且穩(wěn)定的血流，穿刺部位的肢體有更好的活動(dòng)度。但在臨床應(yīng)用中，留置針穿刺難度高于傳統(tǒng)鋼針，由于操作人員能力、經(jīng)驗(yàn)不同，故穿刺成功率、疼痛發(fā)生率、滑脫率、滲血率存在差異，因此影響維持性血液透析患者對(duì)于內(nèi)瘺留置針穿刺的接受程度。醫(yī)療同質(zhì)化是指醫(yī)護(hù)人員的診療護(hù)理技能基本一致，提供的醫(yī)療服務(wù)手段和流程基本相同，從而將“因人而異”的服務(wù)特性差距縮小[10]。近年來(lái)，同質(zhì)化策略在臨床的應(yīng)用受到廣泛關(guān)注，并取得了較為滿意的臨床效果[11]。因此本研究探討同質(zhì)化策略對(duì)AVF留置針穿刺的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年7月至2020年10月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院采用AVF作為血液透析通路的終末期腎病患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者的內(nèi)瘺血流量＞200 ml/min；（2）透析時(shí)間＞3個(gè)月；（3）每次透析時(shí)間＞4 h，2～3次/周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，采用其他臨時(shí)性血液透析通路者；（2）急性腎功能衰竭需要緊急血液透析或臨時(shí)性血液透析患者；（3）存在嚴(yán)重心血管并發(fā)癥者；（4）已有認(rèn)知損害或者精神疾病的患者；（5）其他病情不穩(wěn)定的患者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入80例患者，根據(jù)留置針穿刺操作人員不同分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組，男性29例，女性11例；平均年齡（62.46±12.58）歲；平均透析（2.52±0.84）年；原發(fā)病：14例慢性腎炎，13例高血壓腎病，11例糖尿病腎病，1例多囊腎病，1例其他。對(duì)照組，男性27例，女性13例；平均年齡（61.92±11.56）歲；平均透析（2.49±0.82）年；原發(fā)病：15例慢性腎炎，12例高血壓腎病，10例糖尿病腎病，2例多囊腎病，1例其他。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者操作流程相同，于常規(guī)消毒后使用NSL-16 G血液透析用留置針，先行靜脈端穿刺，見過(guò)濾器適配器內(nèi)出現(xiàn)回血現(xiàn)象，減小穿刺角度，左手沿血管的方向推送軟管，右手同時(shí)拔除針芯，使用膠布將留置針妥善固定，排氣后消毒肝素帽，將注射器的針將尖緩緩刺入留置針后，應(yīng)用抗凝劑；按上述方法穿刺動(dòng)脈端，連接血路管并引血上機(jī)。透析過(guò)程中每30 min巡護(hù)1次，每小時(shí)測(cè)量1次生命體征，以密閉式回血法下機(jī)。

觀察組患者AVF留置針穿刺操作人員為同質(zhì)化小組成員，按照資質(zhì)及雙向選擇原則選取血透室穿刺技術(shù)骨干組建同質(zhì)化小組，小組成員分為3個(gè)層級(jí)（N1～N3），由1名N3級(jí)護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，組員由2名N2級(jí)護(hù)士和2名N1級(jí)護(hù)士組成，按照同質(zhì)化策略的管理要求，制定留置針的穿刺操作規(guī)范及流程初稿，并請(qǐng)?jiān)簝?nèi)護(hù)理及血液凈化等方面專家審核，進(jìn)一步完善后形成終稿，最后以此為范例對(duì)同質(zhì)化小組成員進(jìn)行培訓(xùn)考核。對(duì)照組患者AVF留置針穿刺操作人員為本科室常規(guī)操作成員。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

3個(gè)月的透析過(guò)程中，比較兩組患者的一次穿刺成功率、滑脫率、滲血率、穿刺局部感染率及穿刺疼痛感。穿刺疼痛感采用視覺模擬評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估[6]。以0～10分進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分為無(wú)痛，1～2分為極輕微疼痛，3～5分為輕度疼痛，6～8分為中度疼痛，9～10分為重度疼痛，由患者依據(jù)自身的疼痛體驗(yàn)進(jìn)行評(píng)分。拔針后的滲血評(píng)價(jià)方法：觀察壓迫穿刺點(diǎn)的棉球，采用稱重法計(jì)算使用前和使用后棉球重量差值，＞2 ml為陽(yáng)性。記錄3個(gè)月的透析過(guò)程中留置針穿刺感染的發(fā)生次數(shù)，穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或出現(xiàn)膿液等均為感染。同時(shí)統(tǒng)計(jì)穿刺針滑脫次數(shù)。按穿刺操作方法，穿刺一次后可見回血為一次穿刺成功。穿刺針滑脫指未到拔針時(shí)間因各種意外所致穿刺針脫出血管的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AVF留置針穿刺情況

觀察組患者AVF留置針一次穿刺成功率為99.12%（1233/1244），高于對(duì)照組患者的95.29%（1174/1232）；滲血率0.8%（10/1244）、滑脫率0.08%（1/1244）和感染率0%（0/1244）均低于對(duì)照組患者的1.54%（19/1232）、0.32%（4/1232）和0.32%（4/1232）。

2.2 AVF留置針穿刺疼痛感比較

觀察組穿刺次數(shù)是1244次，對(duì)照組穿刺次數(shù)是1232次。觀察組患者AVF留置針穿刺疼痛感低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝11.587，P＜0.01，表1）。

表1 兩組患者AVF留置針穿刺疼痛感[n（%）]

3 討論

血液透析是終末期腎病患者主要的治療方法之一，建立長(zhǎng)期有效和穩(wěn)定的血管通路是血液透析正常運(yùn)行的重要保障。研究表明，采用AVF透析患者較其他血管通路的透析患者有較高的生存率[7-8]。在穿刺AVF過(guò)程中，使用留置針可減少對(duì)血管的刺激性，并能讓患者在透析過(guò)程中，具有更佳的舒適度和自由度[12]，有利于降低患者對(duì)于血液透析的心理壓力[13]。但是臨床應(yīng)用留置針穿刺AVF的過(guò)程中仍存在一些問(wèn)題，如導(dǎo)管滑脫、皮下血腫、穿刺部位滲血、感染或靜脈炎等[14-15]。另外，穿刺AVF時(shí)較為明顯的疼痛感也一定程度上限制了留置針在血透患者中的應(yīng)用。血液透析患者平均每年需經(jīng)歷數(shù)百次甚至上千次的AVF穿刺，以致于患者長(zhǎng)期處于疼痛應(yīng)激過(guò)度狀態(tài)，影響了患者的依從性，甚至讓患者產(chǎn)生出恐懼、焦慮等負(fù)性情緒[16-17]。同時(shí)研究顯示，內(nèi)瘺手術(shù)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士的年資對(duì)于接受維持性血液透析治療患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的保持良好與否起到了一定的作用[18-19]。所以，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取措施，制定合理安全的管理措施，最大限度發(fā)揮留置針的優(yōu)點(diǎn)，減輕患者的痛苦，保證血液透析患者的透析血管通路通暢成為了一個(gè)研究重點(diǎn)。同質(zhì)化原本是指不同特征的個(gè)體事物在發(fā)展過(guò)程中其內(nèi)在本質(zhì)特征變化逐漸趨于一致的過(guò)程。而醫(yī)療領(lǐng)域中的同質(zhì)化指醫(yī)護(hù)人員具備基本一致的知識(shí)、技能，除設(shè)備原因之外，能夠?yàn)榛颊咛峁┫嗤|(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)是隨著中國(guó)醫(yī)療資源配置不均衡，在醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量因地域、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同而具有較大差異的背景下開展的，近年來(lái)隨著國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化政策頒布后，同質(zhì)化理念得到更廣泛關(guān)注[20]。因此，同質(zhì)化服務(wù)研究和應(yīng)用多由?？啤２?、專項(xiàng)發(fā)展而起，本研究通過(guò)同質(zhì)化策略，首先建立同質(zhì)化穿刺小組，制定同質(zhì)化血透留置針穿刺流程，依據(jù)流程對(duì)組員進(jìn)行血液透析和留置針穿刺方面相關(guān)知識(shí)、技能、操作的培訓(xùn)和考核，確保組員具備基本一致的操作水平和工作能力，并給予患者同等的優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)服務(wù)。研究結(jié)果顯示，觀察組患者AVF留置針一次穿刺成功率高于對(duì)照組患者；滲血發(fā)生率、滑脫發(fā)生率和感染發(fā)生率均低于對(duì)照組患者。而且觀察組患者AVF留置針穿刺疼痛感低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明同質(zhì)化策略對(duì)于穿刺手法和服務(wù)流程的制定，以及據(jù)此做出的規(guī)范化培訓(xùn)考核，提高了小組成員操作技能，較大程度縮減了個(gè)體的技術(shù)差異，讓患者得到了基本同等的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使穿刺技術(shù)穩(wěn)定保持于較高水平。

綜上所述，對(duì)接受AVF穿刺的血液透析患者實(shí)施同質(zhì)化策略，有利于提高服務(wù)質(zhì)量，減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，從而改善維持性血液透析患者的生活質(zhì)量和治療效果，值得在臨床推廣。