張 波 劉亞民 吳佳慶 蘇 帥

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院周?chē)芸?，陜?西安 710000

下肢閉塞性動(dòng)脈硬化（arteriosclerosis obliteran，ASO）是常見(jiàn)的閉塞性外周動(dòng)脈疾病，其發(fā)病基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，血管壁內(nèi)膜增厚，堵塞血管，引起下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致下肢出現(xiàn)慢性缺血，誘發(fā)下肢出現(xiàn)靜息痛、下肢間歇性跛行等癥狀，降低患者生活質(zhì)量[1-2]。隨著臨床治療經(jīng)驗(yàn)的積累及新型醫(yī)療器械和技術(shù)的發(fā)展，以經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）及支架植入術(shù)為主的血管腔內(nèi)治療技術(shù)被廣泛應(yīng)用于ASO的治療，其通過(guò)重建血管通路，擴(kuò)大新的血流通道，從而改善因血管堵塞導(dǎo)致的下肢慢性缺血癥狀，緩解患者臨床不適[3-4]。但ASO具有不可逆性的病理改變，經(jīng)血管腔內(nèi)介入治療后，常伴發(fā)支架內(nèi)再狹窄（instent restenosis，ISR）。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腔內(nèi)治療后1年內(nèi)，ISR發(fā)生率為15%～30%[5]。因此，找出影響ASO患者PTA結(jié)合血管內(nèi)支架成形術(shù)后發(fā)生ISR的影響因素具有重要臨床意義。鑒于此，本研究進(jìn)一步分析了ASO患者PTA結(jié)合血管內(nèi)支架成形術(shù)后發(fā)生ISR的影響因素，旨在為臨床早期防治提供客觀依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年2月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受PTA結(jié)合血管內(nèi)支架成形術(shù)治療的ASO患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南(上)》[6]中ASO相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)下肢CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）檢查確診為ASO；（3）行PTA結(jié)合血管內(nèi)支架成形術(shù)；（4）術(shù)后病變部位狹窄率在25%以下或病變區(qū)域出現(xiàn)正向血流；（5）單側(cè)下肢發(fā)?。唬?）臨床資料完整，術(shù)后完成為期12個(gè)月的跟蹤隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腔內(nèi)手術(shù)治療失敗或術(shù)后病灶部位殘留狹窄率在30%以上；（2）合并嚴(yán)重肝、腎等器官功能不全；（3）合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤；（4）伴有抗血小板聚集及抗凝藥物禁忌證；（5）術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重不良事件，術(shù)后因病截肢、病死。共納入145例ASO患者，其中男108例，女37例；年齡42～85歲，平均（68.25±8.46）歲；左下肢85例，右下肢60例；合并癥：高血壓92例，糖尿病38例，高脂血癥40例。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生ISR將患者分為發(fā)生ISR組（n＝31）與未發(fā)生ISR組（n＝114）。

1.2 觀察指標(biāo)

（1）采用自制臨床資料調(diào)查表（Cronbach"s α系數(shù)為0.87，重測(cè)效度為0.86）調(diào)查兩組患者一般資料，包括性別、年齡、高血壓史、糖尿病情況、高脂血癥情況、吸煙情況、有無(wú)ASO家族史、術(shù)后是否遵醫(yī)囑規(guī)律用藥、植入支架數(shù)量及支架長(zhǎng)度等。（2）對(duì)患肢進(jìn)行CTA或DSA檢查，觀察狹窄位置及長(zhǎng)度，并測(cè)量狹窄段橫截面積。若病變血管腔內(nèi)徑較介入治療前的管腔直徑喪失大于＞50%則判定為ISR。（3）所有患者均于入院后次日清晨抽取空腹靜脈血3 ml，進(jìn)行常規(guī)凝血功能及血常規(guī)檢查，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red blood count，RBC）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）及纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）水平。（4）分析ASO患者PTA結(jié)合血管內(nèi)支架成形術(shù)后ISR發(fā)生的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；ASO患者PTA結(jié)合血管內(nèi)支架成形術(shù)后發(fā)生ISR的影響因素采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后發(fā)生ISR影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的性別、年齡、高血壓史、ASO家族史、RBC、WBC比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的糖尿病情況、高脂血癥情況、吸煙情況、術(shù)后是否規(guī)律用藥、植入支架數(shù)量、支架長(zhǎng)度及Fib水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 發(fā)生ISR組與未發(fā)生ISR組患者臨床特征的比較

2.2 術(shù)后發(fā)生ISR影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，將ASO患者PTA結(jié)合血管內(nèi)支架成形術(shù)后發(fā)生ISR作為因變量，納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，有糖尿病史、有高脂血癥史、吸煙、植入支架數(shù)量多、支架長(zhǎng)度更長(zhǎng)及Fib水平均是ASO患者PTA結(jié)合血管內(nèi)支架成形術(shù)后ISR發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），術(shù)后規(guī)律用藥是ASO患者PTA結(jié)合血管內(nèi)支架成形術(shù)后ISR發(fā)生的保護(hù)因素（P＜0.05，表2）。

表2 ASO患者PTA結(jié)合血管內(nèi)支架成形術(shù)后發(fā)生ISR影響因素的多因素分析

3 討論

目前，血管腔內(nèi)介入術(shù)是臨床治療下肢ASO的一種有效方法，其中，以PTA和血管支架形成術(shù)最為常見(jiàn)，通過(guò)疏通阻塞血管及重建血管通路達(dá)到改善下肢血液循環(huán)的目的[7]。但是，行介入術(shù)治療后，ISR的發(fā)生率較高。另外，ISR的發(fā)生過(guò)程較為復(fù)雜，常導(dǎo)致下肢供血不足，影響介入術(shù)效果，增加下肢壞死風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究納入了145例ASO患者，在PTA結(jié)合血管內(nèi)支架成形術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，ISR的發(fā)生率為21.38%（31/145），發(fā)生率較高。因此，為了保持植入腔內(nèi)支架后的遠(yuǎn)期通暢，在進(jìn)行血管管腔內(nèi)介入治療前，若能找出相關(guān)影響因素，早期進(jìn)行防治性干預(yù)，可降低介入術(shù)后ISR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病情況、高脂血癥情況、吸煙情況、術(shù)后是否規(guī)律用藥、植入支架數(shù)量、支架長(zhǎng)度及Fib水平可能與ASO患者PTA結(jié)合血管內(nèi)支架成形術(shù)后ISR的發(fā)生有關(guān)；經(jīng)Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，有糖尿病史、有高脂血癥史、吸煙、植入支架數(shù)量多、支架長(zhǎng)度及Fib水平均是ASO患者PTA結(jié)合血管內(nèi)支架成形術(shù)后ISR發(fā)生的危險(xiǎn)因素，術(shù)后規(guī)律用藥是ASO患者PTA結(jié)合血管內(nèi)支架成形術(shù)后ISR發(fā)生的保護(hù)因素。分析其可能的原因：（1）糖尿病，糖尿病是一種以血糖升高及胰島素抵抗為主要特征的代謝性疾病，而高血糖水平可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能發(fā)生紊亂，促使平滑肌細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)物質(zhì)沉積，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞粥樣硬化斑塊的形成。此外，糖尿病患者機(jī)體的抗凝及促凝機(jī)制被打破，血糖水平增高，致使血液黏稠度增加，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，更易形成血栓，增加了ISR的發(fā)生率[9-10]。（2）高脂血癥，高脂血癥患者機(jī)體的血脂代謝異常，總膽固醇和三酰甘油水平較高，導(dǎo)致血液黏稠度增加，血管內(nèi)血液流速降低，導(dǎo)致血液中的巨噬細(xì)胞及血小板聚集等物質(zhì)沉積在血管內(nèi)膜表面，繼而刺激血管平滑肌細(xì)胞釋放生長(zhǎng)因子，促使血管平滑肌細(xì)胞增殖，增加了術(shù)后ISR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。因此，針對(duì)高脂血癥患者，術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行合理的血脂控制及管理，以降低ISR的發(fā)生率。（3）吸煙情況，吸煙患者在吸煙過(guò)程中可吸入一氧化氮及煙堿等毒性物質(zhì)，易損傷血管細(xì)胞壁，降低血管壁通透性，使脂質(zhì)細(xì)胞及巨噬細(xì)胞因子沉積在血管壁表面，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生脂質(zhì)代謝紊亂，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，一旦發(fā)生破裂形成血栓，阻塞血管，即誘發(fā)ISR[13]。（4）植入支架數(shù)量多及支架長(zhǎng)度，支架長(zhǎng)度與支架數(shù)量相關(guān)，置入支架數(shù)量越多，則支架長(zhǎng)度越長(zhǎng)。當(dāng)其中任一項(xiàng)增加時(shí)，則表明支架與血管內(nèi)膜的接觸面積在增加，而支架對(duì)于機(jī)體來(lái)說(shuō)屬于一種異物，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)不同程度的排斥反應(yīng)，而當(dāng)支架與血管接觸后，會(huì)局部刺激內(nèi)皮細(xì)胞，損傷血管內(nèi)膜，促進(jìn)血管內(nèi)膜產(chǎn)生生長(zhǎng)因子及細(xì)胞因子，促使血小板沉積及血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，增加術(shù)后ISR的發(fā)生率[14-15]。因此，臨床治療中，在滿(mǎn)足病變部位支架覆蓋時(shí)，需減少支架植入數(shù)量，降低術(shù)后ISR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（5）Fib高表達(dá)。Fib是人體內(nèi)的一種重要凝血因子。Fib水平升高，可促進(jìn)紅細(xì)胞血小板聚集，降低血管壁血流速度，增加血液黏稠度，降低血管內(nèi)血液微循環(huán)速度，增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，F(xiàn)ib還具有調(diào)節(jié)炎性因子黏附及遷移的作用，介導(dǎo)炎性反應(yīng)的發(fā)生，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，誘發(fā)血栓，導(dǎo)致術(shù)后ISR的發(fā)生[16-17]。因此，需要術(shù)后密切觀察患者血液流變學(xué)情況，及時(shí)給予針對(duì)性治療，以維持Fib穩(wěn)態(tài)，降低ISR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（6）術(shù)后規(guī)律用藥，ASO患者PTA結(jié)合血管內(nèi)支架成形術(shù)后早期多通過(guò)口服抑制血小板聚集及抗凝藥物控制或抑制血栓形成，以此進(jìn)行控制治療；若患者術(shù)后未遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，則可能導(dǎo)致術(shù)后早期預(yù)防血栓效果下降，增加術(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)ISR[18]。因此，針對(duì)吸煙及術(shù)后未遵醫(yī)囑規(guī)律用藥的患者，應(yīng)積極進(jìn)行健康宣教，使患者認(rèn)知到術(shù)后健康生活習(xí)慣及規(guī)律用藥對(duì)疾病控制的重要性，并積極引導(dǎo)患者家屬參與，監(jiān)督患者戒煙及規(guī)律用藥，以提高術(shù)后疾病控制效果，降低ISR的發(fā)生率。

綜上所述，ASO患者PTA結(jié)合血管內(nèi)支架成形術(shù)后發(fā)生ISR可能受糖尿病病史、高脂血癥史、吸煙、植入支架數(shù)量、支架長(zhǎng)度、Fib水平及術(shù)后是否規(guī)律用藥等因素的影響，臨床應(yīng)針對(duì)上述影響因素進(jìn)行針對(duì)性防治，以降低ISR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。