劉麗麗

(佳木斯市中心醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002)

肝葉切除術(shù)為臨床上用于治療肝血管瘤、肝癌主要方式之一，但由于肝臟組織具有豐富血供，術(shù)中操作易造成肝切面大出血，提升患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí){到其生命安全。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，給予肝葉切除術(shù)患者控制性中心靜脈壓(LCVP)，可降低術(shù)中出血量，預(yù)防血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生顯著改變。鑒于此，為明確LCVP對(duì)肝葉切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)對(duì)本院78例肝葉切除術(shù)患者展開研討。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2019年1月～2020年1月我院收治的肝葉切除術(shù)患者78例，依照術(shù)中管理方法不同分成對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組39例，男22例，女17例；年齡42～75歲，平均(56.82±2.75)歲；疾病類型：肝血管瘤19例，肝癌20例。觀察組39例，男23例，女16例；年齡41～76歲，平均(56.79±2.71)歲；疾病類型：肝血管瘤18例，肝癌21例。兩組以上數(shù)據(jù)相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。入組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前凝血、心、腎、肺功能檢測(cè)結(jié)果提示正常；臨床各項(xiàng)數(shù)據(jù)完整；患者、家屬了解且支持本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)疾病控制不佳者；電解質(zhì)、門靜脈高壓紊亂者；有手術(shù)、麻醉禁忌證者；精神疾病者。

1.2方法：患者均給予靜吸復(fù)合麻醉：①麻醉誘導(dǎo)：0.04 mg/kg咪唑安定(生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980026)，2 μg/kg芬太尼(生產(chǎn)廠家：常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057054)，1 mg/kg異丙酚(生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138)，0.5 mg/kg羅庫(kù)溴銨(生產(chǎn)廠家：浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183264)；②麻醉維持：給予機(jī)械通氣，間斷予以瑞芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200)與丙泊酚(生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842)，異氟醚(生產(chǎn)廠家：山東科源制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990157)吸入。

對(duì)照組施以正常中心靜脈壓(NCVP)管理：麻醉誘導(dǎo)前，予以乳酸林格液(生產(chǎn)廠家：江西青峰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字20084022)10 ml/kg，輸注速度控制為1 ml/(kg·h)；術(shù)中輸入6%羥乙基淀粉液(生產(chǎn)廠家：北大醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064367)，速度控制為10～30 ml/(kg·h)，中心靜脈壓(CVP)保持為5～9 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。觀察組給予低中心靜脈壓(LCVP)管理：麻醉誘導(dǎo)前，患者輸入1 ml/kg乳酸林格液，一直到肝實(shí)質(zhì)橫斷分離結(jié)束時(shí)。麻醉誘導(dǎo)后，應(yīng)用5～10 mg速尿行靜脈注射，同時(shí)施以硝酸甘油靜脈注射，初始劑量控制為0.5 μg/kg。根據(jù)患者CVP、血壓水平，合理調(diào)整藥物輸注速度。在確保收縮壓(SBP)高于90 mm Hg條件下，每5 min增加硝酸甘油(生產(chǎn)廠家：上海上藥信誼藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021149)0.1 μg/kg，必要時(shí)加用尿，動(dòng)態(tài)化監(jiān)測(cè)CVP，一直到手術(shù)抵達(dá)腹腔、CVP低于4 mm Hg時(shí)。LCCVP維持期間，如果動(dòng)脈SBP<90 mm Hg，酌情降低硝酸甘油用量，間斷施以液體沖擊波治療，以保證SBP>90 mm Hg、心率低于100次/min。沖擊療法過程中，確保CVP始終低于4 mm Hg。肝實(shí)質(zhì)隔斷、創(chuàng)面止血后，停止應(yīng)用硝酸甘油，利用血漿或6%羥乙基淀粉實(shí)施補(bǔ)液處理。術(shù)畢，把CVP增高至6～10 mm Hg。在患者出血量高于25%全身血容量時(shí)，開始輸入濃縮血漿與紅細(xì)胞。

1.3觀察指標(biāo)：觀察兩組不同時(shí)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平。觀測(cè)并記錄患者麻醉前(T1)、行肝葉切除操作時(shí)(T2)、肝葉切除完成時(shí)(T3)、術(shù)畢(T4)患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、右心房壓(RAP)、肺動(dòng)脈壓(MPAP)。觀察兩組不同時(shí)期凝血功能。收集患者T1～T4時(shí)橈動(dòng)脈血，檢測(cè)其凝血酶原時(shí)間(PT)、激活凝血酶原時(shí)間(ACT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。觀察兩組總輸液量、出血量、手術(shù)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較：組內(nèi)數(shù)據(jù)比，對(duì)照組T2、T3、T4時(shí)的HR、MAP、RAP、MPAP與T1相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組T2、T3時(shí)的HR、RAP與T1相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T3時(shí)的MAP、MPAP與T1相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間數(shù)據(jù)比，觀察組T2、T3、T4時(shí)的HR、RAP低于對(duì)照組，MAP、MPAP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時(shí)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

2.2兩組不同時(shí)期凝血功能比較：與T1相比，兩組T2、T3時(shí)的PT、ACT均減慢，APTT均延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間數(shù)據(jù)相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組不同時(shí)期凝血功能比較

2.3兩組總輸液量、出血量、手術(shù)時(shí)間比較：與對(duì)照組相比，觀察組總輸液量、出血量均較低，手術(shù)時(shí)間較短(P<0.05)，見表3。

表3 兩組總輸液量、出血量、手術(shù)時(shí)間比較

3 討論

由于肝臟供血系統(tǒng)、血管分布復(fù)雜，肝臟切除術(shù)期間易損傷肝中重要血管結(jié)構(gòu)，尤其是肝下腔靜脈與肝靜脈。在腫瘤侵襲至該類重要血管，醫(yī)生嘗試完全切除腫瘤時(shí)，便不得不面對(duì)大出血風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)肝臟大量出血時(shí)，既往臨床麻醉醫(yī)生通常針對(duì)性地輸入血漿制品或全血、增加輸液量，以保持血流良好循環(huán)，但該種處理方式會(huì)造成患者門靜脈壓、CVP增高，致使術(shù)中大出血現(xiàn)象加劇，且會(huì)面臨諸多潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。以往研究證實(shí)[2]，異體輸液不僅會(huì)引發(fā)輸血反應(yīng)，還會(huì)提高血源性疾病感染風(fēng)險(xiǎn)。另外，出血量還和患者預(yù)后、并發(fā)癥存在密切關(guān)系。

目前，臨床上通常通過對(duì)液體入量的限制或稀釋急性高容血液等管理中心靜脈方法，來降低肝葉切除術(shù)中出血量?，F(xiàn)階段，臨床上尚還未規(guī)范LCVP定義，一般是指借助某種途徑促使CVP下降至合適范圍且不會(huì)對(duì)動(dòng)脈血壓造成影響。LCVP主要是通過利用麻醉藥物與小劑量硝酸甘油，促進(jìn)平滑肌松弛，降低血管阻力，擴(kuò)張血管，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。硝酸甘油不僅可有效改善患者心臟功能，且不會(huì)對(duì)其動(dòng)脈血壓、HR、小動(dòng)脈產(chǎn)生顯著影響。姚豫桐等研究中表示，術(shù)中將CVP控制下5 mm Hg下，可有效防控血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)顯著改變，且能降低出血率、患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。另外，在限制輸液條件下，應(yīng)用速尿，可有效降低心臟負(fù)荷，促使回心血量、細(xì)胞外液容量減少，提升心排血量，提高靜脈順應(yīng)性與容積。近年來，臨床上對(duì)LCVP技術(shù)的應(yīng)用與研究愈來愈深入，國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者均表示該種技術(shù)可顯著減少肝移植術(shù)與肝臟切除術(shù)失血量。本研究中，對(duì)照組組內(nèi)T2、T3、T4時(shí)的HR、MAP、RAP、MPAP和T1相比，均存在顯著差異，觀察組內(nèi)T2、T3時(shí)的HR、RAP和T1相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見觀察組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于對(duì)照組，提示LCVP能減輕患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。與T1比較，兩組T2、T3時(shí)的PT、ACT均縮短，APTT均延長(zhǎng)，這主要是由于術(shù)中大量出血會(huì)造成各種血小板、凝血因子丟失，從而造成患者各項(xiàng)凝血指標(biāo)發(fā)生明顯改變。但組間各凝血指標(biāo)相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這表示LVCP不會(huì)對(duì)患者凝血功能造成顯著影響。

術(shù)中失血量和肝臟血管損傷程度、血管壁內(nèi)外壓力梯度、手術(shù)時(shí)間存在密切關(guān)系。因肝竇壓力受到肝臟靜脈壓力干擾，而該靜脈中壓力又和CVP存在直接關(guān)系。故而，降低CVP，可促使肝靜脈壓、肝竇內(nèi)壓力下降，減少血管壁內(nèi)外壓力梯度，降低肝切除時(shí)出血量。另外，LCVP還可促使腔靜脈與其分支塌陷，有助于肝臟手術(shù)時(shí)間縮短，并能有效減少出血量與輸液量。本研究中，觀察組總輸液量、出血量均低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，這說明PCVL有助于患者術(shù)中輸液量與出血量的減少、手術(shù)時(shí)間的縮短。

綜上所述，在肝葉切除術(shù)中LCVP的應(yīng)用，可保障患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減少術(shù)中出血量與輸液量，減短手術(shù)時(shí)間。