陳健韻，馮 幗，何淑兒，崔偉倫

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院新生兒科，廣東 廣州 511400)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是早產(chǎn)兒主要的嚴(yán)重并發(fā)癥，目前NRDS的最優(yōu)治療方案是持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)聯(lián)合早期治療性使用PS[1]。為了避免有創(chuàng)通氣所帶來的并發(fā)癥，無創(chuàng)呼吸支持在NRDS的應(yīng)用越為廣泛。在早產(chǎn)兒呼吸管理過程中通氣氧合情況的監(jiān)測尤為重要。動脈血?dú)夥治?ABG)是監(jiān)測二氧化碳分壓和氧分壓的金標(biāo)準(zhǔn)，但是也有局限性，ABG不能連續(xù)監(jiān)測，只反映抽血時的狀態(tài)，如抽血時疼痛哭鬧可能影響結(jié)果，且對于早產(chǎn)兒來說，反復(fù)抽血和疼痛刺激，還可導(dǎo)致貧血、感染、腦血流波動引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥。經(jīng)皮二氧化碳分壓(TcPCO2)及經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)監(jiān)測具有無創(chuàng)和連續(xù)性監(jiān)測的特點(diǎn)，在新生兒有創(chuàng)通氣、休克復(fù)蘇等方面應(yīng)用的報(bào)道較多[2]，而在無創(chuàng)呼吸支持中的應(yīng)用報(bào)道較少。本文通過研究TcPCO2和TcPO2與血?dú)夥治鲋袆用}血二氧化碳分壓(PaCO2)和動脈血氧分壓(PaO2)的相關(guān)性和一致性，評價TcPCO2和TcPO2在早產(chǎn)兒NRDS無創(chuàng)呼吸支持中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2019年12月～2020年9月在我院新生兒科住院，胎齡小于37周出生后診斷為NRDS需要行無創(chuàng)呼吸支持治療的患兒為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用新生兒學(xué)》[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出生后需要有創(chuàng)呼吸支持治療，或無創(chuàng)呼吸支持治療不足24 h；②合并嚴(yán)重的先天畸形；③合并休克、低血壓；④皮膚水腫、感染等。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2監(jiān)測方法：患兒入院后即予以無創(chuàng)呼吸支持治療及常規(guī)監(jiān)護(hù)治療，在機(jī)械通氣1 h內(nèi)及機(jī)械通氣24 h行TcPCO2和TcPO2監(jiān)測。使用經(jīng)皮血?dú)獗O(jiān)測儀(雷度TCM4經(jīng)皮氧/二氧化碳監(jiān)測儀，丹麥)進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測前先定標(biāo)校正，電極溫度設(shè)置為43℃。清潔選定的皮膚位置(常用胸部、腹部、大腿等位置)，貼固定環(huán)，滴入接觸液，接電極線到固定環(huán)上，確保電極頭與固定環(huán)吻合牢固且密閉，待數(shù)據(jù)穩(wěn)定后記錄監(jiān)測結(jié)果TcPCO2和TcPO2，同時進(jìn)行動脈血?dú)夥治?常選取橈動脈、脛后動脈或股動脈等抽取動脈血)，使用床邊動脈血?dú)夥治鰞x(雷度ABL90)測定并記錄PaCO2和PaO2。

2 結(jié)果

2.1一般資料：共納入研究對象55例，其中男28例，女27例；胎齡30+5～36+6周，平均(33.9±1.6)周。出生體重1.20～3.15 kg，平均(2.10±0.49)kg。研究對象中NRDS Ⅰ～Ⅱ級52例，Ⅲ～Ⅳ級3例，入院后即接受無創(chuàng)呼吸支持治療，使用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)或加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(HHHFNC)模式。

2.2TcPCO2與PaCO2及TcPO2與PaO2水平比較：NRDS患兒機(jī)械通氣1 h內(nèi)及機(jī)械通氣24 h TcPCO2均高于PaCO2水平，TcPO2均低于PaO2水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 TcPCO2 與PaCO2 及TcPO2 與PaO2 水平比較

2.3TcPCO2與PaCO2及TcPO2與PaO2相關(guān)性分析：Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，機(jī)械通氣1 h內(nèi)及機(jī)械通氣24 h TcPCO2與PaCO2呈正相關(guān)(P<0.05), TcPO2與PaO2也呈正相關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 TcPCO2 與PaCO2 及TcPO2 與PaO2 的相關(guān)性分析

2.4TcPCO2與PaCO2及TcPO2與PaO2一致性分析：TcPCO2與PaCO2的bland-altman一致性分析顯示，TcPCO2與PaCO2的差值均數(shù)95%LoA置信區(qū)間在臨床可接受范圍內(nèi)，且96%(>95%)的點(diǎn)分布于95%LoA置信區(qū)間內(nèi)，認(rèn)為二者之間有較好的一致性。見表3，圖1，圖2。TcPO2與PaO2有98%(>95%)的點(diǎn)分布于95%LoA置信區(qū)間內(nèi)，但TcPO2與PaO2差值均數(shù)95%LoA置信區(qū)間超出臨床可接受的范圍，認(rèn)為二者之間一致性較差。

表3 TcPCO2 與PaCO2 及TcPO2 與PaO2 的bland-altman一致性分析

圖1 PaCO2和TcPO2的平均值

圖2 PaO2和TcPO2的平均值

3 討論

無創(chuàng)呼吸支持是NRDS的重要治療方法。在機(jī)械通氣治療過程中，二氧化碳分壓的變化可以影響腦血流灌注，而早產(chǎn)兒腦血流自我調(diào)節(jié)能力差，易造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。低碳酸血癥增加腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)的風(fēng)險，而嚴(yán)重的高碳酸血癥腦室出血的風(fēng)險增加[4]。高氧和低氧同樣對早產(chǎn)兒的預(yù)后造成不良影響。高氧可以引起支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)和腦損傷[5]。而低氧則死亡和壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險顯著升高[6]。因此，呼吸支持治療過程中二氧化碳分壓及氧分壓的監(jiān)測非常重要。

無創(chuàng)通氣治療的患兒有自主呼吸，是處于清醒狀態(tài)的，反復(fù)有創(chuàng)性抽取動脈血?dú)鈺純涸斐蓚?。近年來無創(chuàng)TcPO2和TcPCO2監(jiān)測在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用逐漸增多。無創(chuàng)TcPO2和TcPCO2監(jiān)測通過監(jiān)測探頭加熱皮膚使局部毛細(xì)血管床血管擴(kuò)張，氧氣和二氧化碳彌散至皮膚表面，電極感知PH改變產(chǎn)生的電位差，轉(zhuǎn)化為氧分壓和二氧化碳分壓。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究對123例機(jī)械通氣的新生兒進(jìn)行TcPCO2監(jiān)測，結(jié)果顯示TcPCO2監(jiān)測與血?dú)鉁y量結(jié)果有中等的相關(guān)性，減少了采集血?dú)獾念l率，且不影響機(jī)械通氣時間和出院時的臨床結(jié)局[7]。本研究結(jié)果顯示，無創(chuàng)通氣治療的NRDS早產(chǎn)兒TcPCO2高于PaCO2，TcPO2低于PaO2，TcPCO2與PaCO2及TcPO2與PaO2均有較好的相關(guān)性，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[8]。通過bland-altman作圖法表明TcPCO2與PaCO2有較好的一致性，但TcPO2與PaO2一致性較差。任艷麗等研究認(rèn)為在極低出生體重兒，TcPCO2與PaCO2有較好的一致性，TcPO2與PaO2一致性較差，與本研究結(jié)果一致[9]。因此無創(chuàng)通氣治療的NRDS早產(chǎn)兒，盡管經(jīng)皮氧分壓和二氧化碳分壓監(jiān)測與血?dú)夥治鲇辛己玫南嚓P(guān)性，TcPCO2可以較好地反映PaCO2水平，但TcPO2并不能真實(shí)預(yù)測PaO2水平，應(yīng)綜合考慮TcPO2和血氧飽和度等，必要時監(jiān)測動脈血?dú)夥治鲆悦鞔_氧合情況。另外，根據(jù)無創(chuàng)TcPO2和TcPCO2監(jiān)測的原理，影響皮膚氧氣和二氧化碳彌散的因素均可影響監(jiān)測的結(jié)果，如嚴(yán)重的皮膚水腫、低灌注等。本研究納入病例時排除了該部分患兒，在使用無創(chuàng)TcPO2和TcPCO2監(jiān)測時應(yīng)結(jié)合考慮患兒的循環(huán)狀態(tài)。文獻(xiàn)報(bào)道TcPCO2與PaCO2梯度>14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)可作為區(qū)分早期膿毒癥休克與非休克患者的指標(biāo)，梯度監(jiān)測還可預(yù)測和反映早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療的療效[10]。

綜上所述，TcPCO2監(jiān)測在早產(chǎn)兒NRDS無創(chuàng)呼吸支持治療中的應(yīng)用具有無創(chuàng)性和持續(xù)性等特點(diǎn)，對于循環(huán)狀態(tài)良好的患兒可以較準(zhǔn)確地反映PaCO2水平，采用無創(chuàng)監(jiān)測可減少反復(fù)有創(chuàng)動脈血?dú)夥治鏊鶐淼牟l(fā)癥。