耿麗潔，孫玉，張少華

1河北省老年病醫(yī)院，石家莊 050011；2保定市人民醫(yī)院

慢性乙型肝炎（CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）持續(xù)感染導(dǎo)致的慢性肝臟炎癥性疾病，在全球呈廣泛分布態(tài)勢，而我國屬高地方性流行地區(qū)。隨著病毒對(duì)肝組織的破壞，CHB可逐漸進(jìn)展至肝纖維化、肝硬化，最終導(dǎo)致肝功能失代償，引發(fā)低蛋白血癥、腹水等并發(fā)癥，導(dǎo)致不良預(yù)后的發(fā)生［1-2］。目前，采用抗病毒藥物抑制HBV活性是CHB治療的基本措施。恩替卡韋可通過作用于病毒DNA聚合酶發(fā)揮抗病毒作用，但因HBV基因組存在高變異性，長期應(yīng)用易引起病毒基因耐藥性突變和病毒活性的反彈，從而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)增強(qiáng)和肝纖維進(jìn)程加速［3-4］。研究發(fā)現(xiàn)，苦參堿類生物堿可通過改變細(xì)胞內(nèi)環(huán)境發(fā)揮抗病毒作用，可降低病毒對(duì)恩替卡韋耐藥性，提高臨床治療效果［5］。但是，對(duì)于氧化苦參堿聯(lián)合恩替卡韋對(duì)炎癥細(xì)胞因子及肝纖維化影響的研究較少。2018年1月—2019年12月，我們觀察了CHB治療中苦參堿聯(lián)合恩替卡韋對(duì)炎癥細(xì)胞因子水平及肝纖維化指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)河北省老年病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇我院收治的CHB患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎防治指南》［7］中CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②既往無抗病毒治療史；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他病毒性肝炎、酒精性或藥物性肝損傷、自身免疫性肝?。虎诤喜⒏斡不蚋闻K腫瘤；③合并艾滋病、肺結(jié)核等傳染性疾?。虎芑加芯癫∈?；⑤合并妊娠或哺乳期婦女；⑥伴有癥狀的心臟病及未能控制的癲癇；⑦對(duì)研究中所用藥物過敏。共收集CHB患者160例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組、觀察組各80例。觀察組中男46例、女34例，年齡（44.8±5.2）歲，病程（7.8±2.4）年，肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）為（136.1±24.3）U/L、天 門 冬 氨 酸 氨 基 轉(zhuǎn) 移 酶（AST）為（86.5±12.3）U/L、總膽紅素（TBil）為（22.4±6.3）μmol/L；對(duì)照組中男45例、女35例，年齡（45.1±5.4）歲，病程（7.9±2.5）年，肝功能ALT（130.7±25.3）U/L、AST（87.5±10.4）U/L、TBil（23.0±5.9）μmol/L。兩組性別、年齡、病程及肝功能具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均禁煙酒，禁止服用存在肝臟毒性的藥物，行常規(guī)保肝治療，給予高蛋白及維生素食物。對(duì)照組口服恩替卡韋分散片0.5 mg（山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130061），1次/天；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)給予氧化苦參堿注射液150 mg（廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950071）加入10%葡萄糖溶液250 mL，靜脈滴注，1次/天，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 指標(biāo)檢測方法

1.3.1 血清炎癥細(xì)胞因子 分別于治療前及治療3個(gè)月后采集空腹靜脈血，分離血清備用；采用ELISA法檢測血清白細(xì)胞介素2（IL-2）、IL-6、IL-10水平，試劑盒購自上海勁馬生物科技有限公司；檢測儀器為ELX808IU型酶標(biāo)儀，檢測波長450 nm，檢測過程嚴(yán)格按照儀器使用說明書進(jìn)行。

1.3.2 血清肝纖維化指標(biāo) 分別于治療前及治療3個(gè)月后采集空腹靜脈血，分離血清備用；采用放射免疫法檢測Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C），層粘連蛋白（LN）和透明質(zhì)酸酶（HA），檢測儀器為安徽中科中佳公司GC-1500型γ放射免疫計(jì)數(shù)儀，檢測過程嚴(yán)格按照儀器使用說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清炎癥細(xì)胞因子水平比較 治療前，兩組血清IL-2、IL-6、IL-10水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療3個(gè)月后，兩組血清IL-2、IL-10水平高于治療前而IL-6水平低于治療前（P均＜0.05），且觀察組血清IL-2、IL-10水平高于對(duì)照組而IL-6水平低于對(duì)照組（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清炎癥細(xì)胞因子水平比較（±s）

表1 兩組血清炎癥細(xì)胞因子水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，a P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，b P＜0.05。

組別觀察組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后n 80 80 IL-2（ng/L）27.6±5.4 39.6±6.9ab 27.7±5.7 30.4±4.8a IL-6（pg/mL）138.0±21.5 103.3±18.2ab 139.8±21.3 125.6±17.1a IL-10（ng/L）97.2± 9.1 145.4± 8.3ab 97.1±10.2 114.8± 9.3a

2.2 兩組血清肝纖維化指標(biāo)水平比較 治療前，兩組血清PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療3個(gè)月后，兩組血清PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA水平均較治療前下降，且觀察組各指標(biāo)均低于對(duì)照組（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清肝纖維化指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組血清肝纖維化指標(biāo)水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，a P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，b P＜0.05。

組別觀察組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后n 80 80 PCⅢ（μg/L）56.4±7.8 35.6±6.4ab 55.9±8.1 44.8±7.1aⅣ-C（μg/L）58.2±8.9 37.8±5.2ab 56.9±8.3 47.2±6.4a LN（ng/L）48.7±5.4 21.9±4.9ab 50.2±5.6 33.6±4.2 HA（ng/L）161.9±16.4 51.7±11.6 158.5±17.4 91.2±15.8

3 討論

CHB是由HBV感染導(dǎo)致的肝臟感染性疾病，HBV持續(xù)復(fù)制會(huì)引起機(jī)體免疫應(yīng)答損傷，導(dǎo)致免疫功能抑制；同時(shí)能夠引起肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)損害，不僅導(dǎo)致肝功異常，也能誘發(fā)肝間質(zhì)組織增生，引發(fā)肝纖維化、肝硬化［6-8］。抗病毒治療是CHB治療的基本措施，病毒復(fù)制狀態(tài)得到有效控制后，能夠有效緩解肝臟的炎癥反應(yīng)，減輕肝纖維化的進(jìn)程［9-11］。HBV感染及引起肝臟損害是一個(gè)極為復(fù)雜的過程，一般認(rèn)為HBV復(fù)制會(huì)引起p38促分裂原活化蛋白激酶的磷酸化活化，從而調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄激活因子2、核轉(zhuǎn)錄因子κB等基因表達(dá)，同時(shí)促進(jìn)下游炎癥細(xì)胞因子表達(dá)；炎癥細(xì)胞因子能通過直接的炎癥損害引起組織損傷，還可趨化及活化粗纖維細(xì)胞因子引起組織的進(jìn)一步損害，導(dǎo)致肝臟間質(zhì)的增生及纖維化，最終導(dǎo)致肝功能的失代償。

氧化苦參堿屬苦參堿類生物堿，是從苦參、廣豆根或苦豆子中提取的有效成分。近年來研究顯示，氧化苦參堿可通過破壞肝細(xì)胞中熱休克蛋白70 mRNA穩(wěn)定性，發(fā)揮抗HBV效果［12］。此外，氧化苦參堿尚具有拮抗炎癥反應(yīng)及纖維化的作用，能夠減輕病毒感染導(dǎo)致的炎癥介質(zhì)釋放及繼發(fā)的組織纖維化。恩替卡韋作為一種鳥嘌呤核苷類似物，能夠在體內(nèi)被降解為具有活性的三磷酸鹽，競爭性結(jié)合天然脫氧核糖底物，終止DNA鏈延長，發(fā)揮抗病毒作用；但是，其并不能有效誘導(dǎo)抑制肝星狀細(xì)胞活化，糾正CHB免疫系統(tǒng)紊亂，因而不能夠徹底清除HBV［13］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組采用氧化苦參堿聯(lián)合恩替卡韋治療后，其血清肝纖維化指標(biāo)PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA水平明顯下降，且血清IL-2及IL-10水平升高而IL-6水平下降。這表明氧化苦參堿輔助下恩替卡韋能更有效地減少有害炎癥細(xì)胞因子的釋放，減輕炎癥反應(yīng)，從而抑制CHB患者的肝纖維化進(jìn)程［14-15］。IL-6是具有強(qiáng)烈致炎作用的細(xì)胞因子，能夠通過趨化炎癥細(xì)胞因子、直接損傷細(xì)胞等途徑發(fā)揮對(duì)組織的損傷作用。氧化苦參堿能夠通過調(diào)控TLR4/NF-κB通路活性以及抑制炎癥因子活性調(diào)控細(xì)胞凋亡基因水平，從而減少炎癥介質(zhì)的釋放，最終發(fā)揮抗炎及拮抗肝纖維化的作用［16-18］。此外，在病毒感染狀態(tài)下，機(jī)體及肝臟的免疫功能受到抑制，淋巴細(xì)胞分化異常，IL-2及IL-10水平下降；然而，本研究中觀察組在應(yīng)用氧化苦參堿后血清IL-2、IL-10水平升高更為明顯。這說明氧化苦參堿尚具有免疫調(diào)節(jié)功能，與既往的研究一致［19］。這是因?yàn)榭鄥A能夠調(diào)節(jié)Th0細(xì)胞的分化進(jìn)而調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞的免疫平衡，同時(shí)也能夠調(diào)節(jié)其他淋巴細(xì)胞亞群的活性，發(fā)揮抗炎及抗病毒作用。

綜上所述，氧化苦參堿聯(lián)合恩替卡韋治療CHB，能夠有效調(diào)控炎癥介質(zhì)的釋放，降低肝纖維化指標(biāo)水平，以抑制肝硬化進(jìn)程，從而改善患者預(yù)后。由于本研究納入樣本量較少，且觀察時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)于氧化苦參堿在CHB患者中的具體作用需進(jìn)一步研究證實(shí)。