夏航校，鄭建勇，陳巧玲，張 波，馮海龍

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化外科，陜西 西安 710032；2.西安馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院肛腸科，陜西 西安 710005)

直腸陰道瘺(Recto-vaginal fistula,RVF)原因復(fù)雜，除了先天性因素外，后天性RVF多系產(chǎn)傷或手術(shù)處理不當(dāng)所致[1-2]。尤其是產(chǎn)傷性RVF，常常伴有會(huì)陰撕裂，損傷后處理不正確會(huì)出現(xiàn)大便失禁、直腸脫垂、肛門畸形、排便障礙、肛門濕疹、性生活障礙等并發(fā)癥。由于受到經(jīng)濟(jì)、社會(huì)風(fēng)俗等影響，許多患者損傷多年，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥后才到醫(yī)院就診，但局部長(zhǎng)期慢性刺激導(dǎo)致組織瘢痕化、血運(yùn)障礙，為修補(bǔ)手術(shù)帶來不利影響。本研究通過回顧性分析接受手術(shù)治療的產(chǎn)傷性RVF患者臨床資料，總結(jié)產(chǎn)傷性RVF治療經(jīng)驗(yàn)，分析影響手術(shù)成功的相關(guān)因素和RVF并發(fā)癥處理方法，以提高手術(shù)成功率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年2月至2019年6月收治的31例因產(chǎn)傷導(dǎo)致直腸陰道瘺患者臨床資料，其中年齡27～65歲，病史為產(chǎn)后97 d至39年。所有患者均有陰道排氣、排便癥狀，肛門鏡或電子結(jié)腸鏡檢查可見直腸瘺口，陰道擴(kuò)張器陰道檢查可見陰道后壁瘺口，直腸內(nèi)注入美藍(lán)液后于陰道內(nèi)可見美藍(lán)染色，均證實(shí)瘺道的存在。所有患者中陰道側(cè)瘺口距陰道外緣1.5～4 cm，瘺口直徑0.4～1.8 cm；直腸側(cè)瘺口與齒狀線距離0.5～4.5 cm；瘺口直徑0.5～2.0 cm。31例患者中2例為高位直腸陰道瘺，29例為低位直腸陰道瘺；21例伴有不同程度會(huì)陰撕裂，分度標(biāo)準(zhǔn)按照會(huì)陰裂傷指南進(jìn)行[3]。術(shù)前采用Wexner失禁評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，0分為正常，20分為完全性肛門失禁，分值高低代表肛門失禁的嚴(yán)重度，其中8例伴有不同程度肛門失禁。

1.2 研究方法 總結(jié)所有病例治療經(jīng)過，對(duì)所有患者按照時(shí)間、合并會(huì)陰部損傷、不同手術(shù)方式進(jìn)行分組對(duì)照，分析不同類型產(chǎn)傷性RVF患者在手術(shù)時(shí)間以及圍手術(shù)期處理等因素是否和手術(shù)成功率存在相關(guān)性。①31例直腸陰道瘺患者手術(shù)均為擇期手術(shù)。按照患病后治療時(shí)間分組，比較不同手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對(duì)治療的影響。②直腸陰道瘺按照內(nèi)口位置高低以及是否合并會(huì)陰撕裂傷，臨床上采用不同手術(shù)方式治療。按照有無合并會(huì)陰部裂傷對(duì)31例患者進(jìn)行分組，觀察在手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間等方面是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。③不同手術(shù)方式產(chǎn)生不同術(shù)后并發(fā)癥。將31例患者按照單純直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)和直腸陰道瘺修補(bǔ)+會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)分組，觀察并發(fā)癥與臨床治愈的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)后一般情況 31例患者均經(jīng)手術(shù)治療，其中26例術(shù)后傷口臨床一期愈合，5例未能一期愈合，3例術(shù)后發(fā)生切口感染、瘺管復(fù)發(fā)；1例術(shù)后2 d會(huì)陰部傷口并發(fā)出血，進(jìn)行了二次手術(shù)止血治療；1例術(shù)后9 d排便后發(fā)生直腸黏膜瓣切口裂開，經(jīng)控制飲食、預(yù)防感染、局部換藥等處理仍未能完全愈合，術(shù)后36 d瘺管復(fù)發(fā)。以上4例復(fù)發(fā)患者經(jīng)術(shù)后半年自行恢復(fù)均未能改善，在術(shù)后6～9個(gè)月內(nèi)行二次手術(shù)治療后臨床治愈。所有患者中8例術(shù)后伴有肛門潮濕、溢液現(xiàn)象，其中4例肛門控便功能不良，有稀糞便、遺便情況，其余患者均控便功能正常。隨訪1～9年，所有患者均無復(fù)發(fā)。

2.2 不同病程患者相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。根據(jù)患者病程長(zhǎng)短不同分為3～12個(gè)月組、2～5年組、5～10年組和10年以上組。3～12個(gè)月組和2～5年組手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間、住院時(shí)間均較10年以上組低(均P<0.05)，5～10年組與之比較則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 不同病程患者相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 不同程度會(huì)陰裂傷患者相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。根據(jù)患者是否存在會(huì)陰裂傷以及裂傷程度，分為無會(huì)陰裂傷組、Ⅰ度會(huì)陰裂傷組、Ⅱ度會(huì)陰裂傷組和Ⅲ-Ⅳ度會(huì)陰裂傷組。在31例產(chǎn)傷性RVF患者中，單純RVF患者10例，占32.2%，歸入無會(huì)陰裂傷組；其余不同程度合并有會(huì)陰部裂傷和括約肌損傷，根據(jù)會(huì)陰裂傷程度分為Ⅰ度會(huì)陰裂傷組、Ⅱ度會(huì)陰裂傷組和Ⅲ-Ⅳ度會(huì)陰裂傷組。四組在手術(shù)時(shí)間、出血量、愈合時(shí)間方面比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，在復(fù)發(fā)方面比較則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 不同程度會(huì)陰裂傷患者相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 不同手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥情況及失禁評(píng)分比較 見表3。單純修補(bǔ)組與直腸陰道瘺修補(bǔ)+會(huì)陰撕裂修補(bǔ)組在術(shù)后傷口感染、傷口裂開、傷口出血方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，在失禁評(píng)分方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 不同手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥情況及失禁評(píng)分比較

3 討 論

對(duì)于產(chǎn)傷因素所致陰道瘺，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握尤為關(guān)鍵，這點(diǎn)直接影響手術(shù)成敗。產(chǎn)傷性陰道瘺成瘺一般分為兩種情況：①在自然分娩過程中，胎兒過大等致直腸陰道膈鈍性撕裂。大量研究[4，6-8]表明，胎兒出生體重偏大者與出生體重較小者相比，發(fā)生會(huì)陰重度裂傷的概率大大增加，多數(shù)合并陰道括約肌及肛門括約肌損傷，并發(fā)局部感染。來自24個(gè)國(guó)家的大樣本研究統(tǒng)計(jì)會(huì)陰Ⅲ-Ⅳ度裂傷發(fā)生率為0.5%～15%[5]。②產(chǎn)程中操作不當(dāng)、會(huì)陰側(cè)切等醫(yī)源性損傷直接造成直腸陰道瘺。研究[6]發(fā)現(xiàn)，在需要行陰道助產(chǎn)手術(shù)且行會(huì)陰正中切開時(shí)，會(huì)陰重度裂傷發(fā)生率明顯增加。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道產(chǎn)鉗助產(chǎn)者會(huì)陰Ⅲ-Ⅳ度裂傷發(fā)生率為3.12%[7]。此類多數(shù)可經(jīng)一期直接手術(shù)修補(bǔ)治愈[8]。③經(jīng)一期手術(shù)修補(bǔ)失敗或因其他因素未處理的直腸陰道瘺，對(duì)于無嚴(yán)重出血及感染者，筆者認(rèn)為應(yīng)待全身情況恢復(fù)良好、瘺口周圍組織炎癥消退、瘺口周圍瘢痕組織軟化后再擇期手術(shù)治療，一般選擇在分娩2～3個(gè)月后進(jìn)行。病程在2～5年者，瘺口周圍組織受炎癥刺激，局部瘢痕化明顯，術(shù)中解剖層次不清，增加了手術(shù)分離難度，出血量增加。特別是合并肛門括約肌損傷者，損傷斷裂的括約肌長(zhǎng)時(shí)間廢用，肌纖維不同程度萎縮，術(shù)中尋找難度增高，括約肌重建術(shù)后肛門功能不同程度下降，手術(shù)雖然重建了括約肌形態(tài)，但并不能完全修復(fù)括約肌功能[9]。對(duì)病程久合并盆底功能障礙的患者，手術(shù)前應(yīng)充分地評(píng)估患者肛門括約肌肌力，是否合并有會(huì)陰、盆底功能異常。多數(shù)嚴(yán)重產(chǎn)傷性陰道瘺患者合并有不同程度的盆底功能障礙，術(shù)前給予生物反饋電刺激治療[10]能有效改善盆底功能，為手術(shù)修復(fù)提供良好基礎(chǔ)。

恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式對(duì)直腸陰道瘺的治療至關(guān)重要。產(chǎn)傷性直腸陰道瘺術(shù)式根據(jù)情況而定，一般多見于會(huì)陰部無損傷型和合并會(huì)陰損傷型兩類[11]。對(duì)于無會(huì)陰部損傷型低位直腸陰道瘺，常采用經(jīng)肛門直腸黏膜瓣推移修補(bǔ)術(shù)，一般是用腸線對(duì)撕裂的直腸黏膜進(jìn)行間斷縫合，并將線結(jié)埋于肛管內(nèi)。如用3-0可吸收線縫合，則無需對(duì)線結(jié)進(jìn)行包埋[12]。對(duì)于合并會(huì)陰撕裂損傷型者，因多數(shù)合并肛門括約肌不同程度損傷，需進(jìn)行括約肌重建；對(duì)于會(huì)陰部裂傷，給予會(huì)陰體重建處理[13-15]。括約肌重建包括內(nèi)括約肌重建及外括約肌重建，研究[16-18]證明對(duì)內(nèi)層肛門括約肌進(jìn)行單獨(dú)縫合可有效降低術(shù)后糞失禁的發(fā)生。高位直腸陰道瘺常位于齒狀線上4 cm或以上，甚至達(dá)陰道后穹隆部，多需經(jīng)腹手術(shù)[19]。

直腸內(nèi)有大量細(xì)菌滋生，術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行良好的腸道準(zhǔn)備，充分清潔腸道，手術(shù)時(shí)嚴(yán)格消毒腸道和陰道。對(duì)直腸會(huì)陰部有明顯充血、水腫或炎癥者，應(yīng)該待炎癥控制，充血、水腫消退后再考慮手術(shù)。術(shù)后感染控制是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一，包括飲食管理以控制早期排便、傷口引流管管理、留置尿管管理、陰道分泌物管理等均是可影響傷口感染的重要因素[20]。術(shù)后早期給予充足腸外營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后1周逐步恢復(fù)飲食，盡量控制術(shù)后1周后排便，避免早期排便對(duì)傷口的污染。術(shù)后足量給予抗生素使用3～5 d以預(yù)防感染。重建的會(huì)陰體放置負(fù)壓引流，經(jīng)觀察一般在術(shù)后5～7 d且24 h引流量在2 ml內(nèi)方可拔除引流管，否則容易存在積液，導(dǎo)致傷口感染增加。單純修補(bǔ)患者可在術(shù)后48 h早期去除尿管，對(duì)于合并會(huì)陰肛門成形患者，尿管應(yīng)在會(huì)陰部傷口基本愈合后拔除，在此過程中需注意尿管的護(hù)理并定時(shí)更換。另外需重視傷口換藥，每日局部消毒換藥，注意陰道分泌物的清除及消毒，可有效防止感染等并發(fā)癥的發(fā)生[21]。

一旦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，患者和醫(yī)生都面臨很大壓力，在治療上也增加較高的難度。由于肛門括約肌壓力屏障導(dǎo)致直腸壓力高于陰道，直腸陰道瘺術(shù)后感染性傷口愈合機(jī)會(huì)很小，往往需要再次手術(shù)。早期需要非手術(shù)治療，盡可能控制感染，盡可能降低瘺的發(fā)生概率或維持術(shù)前水平。另一方面，切勿因患者迫切要求而立即再次手術(shù)修補(bǔ)，這樣只能適得其反，造成更嚴(yán)重的后果?？刂蒲装Y最好的辦法是近側(cè)腸道去功能性造口[22]，使糞便改道，去除排便壓力及糞便污染感染的因素，加快會(huì)陰部傷口愈合，為再次手術(shù)提供有利條件。一旦發(fā)生產(chǎn)傷盆底功能受損，早期護(hù)理及正確地指導(dǎo)功能恢復(fù)鍛煉尤為關(guān)鍵[23]，包括積極產(chǎn)后護(hù)理以預(yù)防盆底感染，針對(duì)盆底肌進(jìn)行階梯型訓(xùn)練以有效改善盆底功能，均可有效提高術(shù)后愈合，降低并發(fā)癥的發(fā)生。本研究31例患者中3例術(shù)后因感染瘺管復(fù)發(fā)，均未采用去功能性造口，而選擇半年后再次修補(bǔ)，取得了良好的治療效果。筆者認(rèn)為去功能性造口需慎重選擇。

綜上所述，對(duì)于RVF患者，應(yīng)在成瘺后短期內(nèi)手術(shù)修復(fù)效果較佳；對(duì)于合并會(huì)陰部不同程度撕裂傷患者，應(yīng)采用不同手術(shù)方式，但手術(shù)治愈率與損傷程度呈負(fù)相關(guān)；加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，特別是術(shù)后感染的控制，是降低術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素之一。31例患者均取得瘺管治愈，但仍有5例患者進(jìn)行了二次手術(shù)，且均與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)，因此術(shù)后感染、傷口裂開、出血等情況直接影響一期治療效果。