張國(guó)榮，劉丹，李鵬聲，龍瑤，陳曉雯，毛凱，朱海燕，麻純，王晴柔，高園，林婧，譚紅彤

產(chǎn)后抑郁癥是產(chǎn)褥期精神心理障礙中最常見的一種類型，發(fā)病率因地域、文化不同而不同，對(duì)產(chǎn)婦及子代身心健康造成嚴(yán)重的危害[1-2]，其病因復(fù)雜，涉及到遺傳、心理、分娩及社會(huì)因素[3-4]。依戀是人類社會(huì)關(guān)系聯(lián)結(jié)發(fā)展最早也是最重要的方式，最早發(fā)展于母嬰之間的情感互動(dòng)。依戀關(guān)系影響個(gè)體的情感調(diào)節(jié)能力，進(jìn)一步影響個(gè)體的認(rèn)知、社會(huì)化發(fā)展如友誼、親密關(guān)系以及個(gè)體的身心健康。近年來(lái)，依戀創(chuàng)傷與精神心理疾病的相關(guān)性研究越來(lái)越受到學(xué)界的關(guān)注。目前，成人依戀類型與抑郁癥的相關(guān)性報(bào)道較多[5]，但作為抑郁癥譜系中特殊階段的產(chǎn)后抑郁癥與成人依戀類型的關(guān)聯(lián)在國(guó)內(nèi)卻鮮少報(bào)道?？紤]產(chǎn)后抑郁癥是女性在特殊階段出現(xiàn)的受文化因素影響較大的一個(gè)心理疾病，故有必要在中國(guó)探討產(chǎn)后抑郁癥與成人依戀類型的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為2019年4月至12月在我院定期產(chǎn)檢并分娩、產(chǎn)后42 d回院進(jìn)行產(chǎn)后保健的產(chǎn)婦。入選標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)智能障礙、無(wú)精神行為紊亂，自愿參加調(diào)查，并能獨(dú)立完成問卷；②既往無(wú)診斷精神分裂癥、抑郁癥(包括產(chǎn)后抑郁癥)、雙相障礙、強(qiáng)迫癥、廣泛性焦慮癥、驚恐發(fā)作、癲癇；③孕期無(wú)失眠及無(wú)抑郁癥、焦慮癥等精神科診斷；④產(chǎn)婦無(wú)嚴(yán)重孕產(chǎn)期并發(fā)癥，子代足月，活產(chǎn)，Apgar評(píng)分(即顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射5項(xiàng)體征進(jìn)行評(píng)分)為8～10分。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查問卷 調(diào)查問卷內(nèi)容包括：①一般人口學(xué)特征：年齡、學(xué)歷和職業(yè)。②愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)：為產(chǎn)后抑郁篩查量表，共10個(gè)條目，0～3分4級(jí)評(píng)分，總分30分，臨界值為9分。③成人依戀量表修訂版(AAS)：為成人依戀的重要測(cè)量工具。包括3個(gè)分量表，分別是親近、依賴和焦慮量表，共18個(gè)條目，每個(gè)分量表由6個(gè)條目組成，從與我的情況完全不相符到與我的情況完全相符共7級(jí)評(píng)分。劃分為4種成人依戀類型：安全型：親近依賴均分>3，且焦慮均分<3；先占型：親近依賴均分>3，且焦慮均分>3；拒絕型：親近依賴均分<3，且焦慮均分<3；恐懼型：親近依賴均分<3，且焦慮均分>3。

1.2.2 研究過程 對(duì)課題組工作人員進(jìn)行EPDS、AAS的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行一致性培訓(xùn)，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)入選的產(chǎn)后42 d回院保健的產(chǎn)后婦女進(jìn)行統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行EPDS、AAS評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 本次調(diào)查共收回1 366份問卷，其中有效問卷1 351份，有效率98.9%。年齡17～47歲，平均(29.83±4.64)歲。有496人(36.7%)檢出有產(chǎn)后抑郁癥狀。按產(chǎn)后抑郁癥狀情況將研究對(duì)象分為有產(chǎn)后抑郁癥狀組和無(wú)產(chǎn)后抑郁癥狀組，兩組受教育程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而年齡和職業(yè)分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組人口學(xué)特征比較(例數(shù)，%)

2.2 產(chǎn)后婦女的成人依戀類型情況 在本次調(diào)查中，產(chǎn)后婦女報(bào)告的各成人依戀類型的發(fā)生比例分別為：安全型81.3%、先占型11.3%、拒絕型4.6%、恐懼型2.8%。對(duì)各成人依戀類型產(chǎn)婦的產(chǎn)后抑郁癥狀評(píng)分進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，安全型<先占型<拒絕型<恐懼型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=132.4，P<0.001)。對(duì)兩組各成人依戀類型分布比較，無(wú)產(chǎn)后抑郁癥狀組安全型比例高于有產(chǎn)后抑郁癥狀組，而先占型、拒絕型、恐懼型比例低于有產(chǎn)后抑郁癥狀組(P均<0.001)。見表2。

表2 產(chǎn)后婦女的成人依戀類型情況例數(shù)，%)

2.3 成人依戀類型與產(chǎn)后抑郁癥狀的關(guān)聯(lián) 成人依戀作為自變量，產(chǎn)后抑郁癥狀作為因變量，單因素Logistic回歸模型結(jié)果顯示，成人依戀類型與產(chǎn)后抑郁癥狀存在關(guān)聯(lián)(P<0.01)。在校正年齡、學(xué)歷和職業(yè)之后，先占型、拒絕型、恐懼型均增加了產(chǎn)后抑郁癥狀的患病風(fēng)險(xiǎn)(P均<0.01)。見表3。

表3 成人依戀類型與產(chǎn)后抑郁癥狀的關(guān)聯(lián)

3 討論

目前有證據(jù)顯示不安全依戀增加個(gè)體抑郁癥的易感性，是影響抑郁癥發(fā)生發(fā)展的重要因素之一[6]。產(chǎn)后抑郁癥作為抑郁癥的一個(gè)亞型，其發(fā)病時(shí)間特殊，發(fā)病因素有其獨(dú)特性，同時(shí)受地域、風(fēng)俗的影響較大[7]。目前國(guó)外在成人依戀類型與產(chǎn)后抑郁癥的相關(guān)性上已有報(bào)道[8]，但對(duì)中國(guó)產(chǎn)后婦女目前尚缺乏關(guān)注，故本次研究有一定的意義。

在本次調(diào)查中，產(chǎn)后婦女報(bào)告的各成人依戀類型發(fā)生比例分別為：安全型81.3%、先占型11.3%、拒絕型4.6%、恐懼型2.8%，與既往國(guó)外調(diào)查安全型占60%左右、不安全型占40%左右的比例結(jié)構(gòu)不一致。本次調(diào)查安全型依戀的人群比例增加，可能的原因?yàn)椋孩僬{(diào)查對(duì)象是產(chǎn)后42 d的女性，產(chǎn)后得到家人更多的照顧、關(guān)心、支持，親近、依賴的因子分?jǐn)?shù)增高；②目前育齡女性大部分是中國(guó)一孩政策下出生，作為家中的獨(dú)生子女，享受到更多父母的關(guān)系支持，親近、依賴的因子分?jǐn)?shù)較高；③隨著經(jīng)濟(jì)水平及文化水平提高，物質(zhì)匱乏及遭到來(lái)自家庭的身心創(chuàng)傷的可能性減少，導(dǎo)致焦慮因子分減少。

一項(xiàng)對(duì)土耳其產(chǎn)后婦女(n=75)的縱向抽樣研究發(fā)現(xiàn)，成人依戀類型與產(chǎn)后6個(gè)月的產(chǎn)后抑郁癥狀具有相關(guān)性，具有不安全成人依戀類型的婦女在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)具有較大的產(chǎn)后抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)[9]。一項(xiàng)對(duì)韓國(guó)產(chǎn)后婦女(n=176)研究發(fā)現(xiàn)恐懼型成人依戀類型可以預(yù)測(cè)產(chǎn)婦產(chǎn)后2年的精神心理健康狀況[10]。本研究各成人依戀類型產(chǎn)婦的產(chǎn)后抑郁癥狀評(píng)分依次為安全型<先占型<拒絕型<恐懼型，而且無(wú)產(chǎn)后抑郁癥狀組安全型比例高于有產(chǎn)后抑郁癥狀組，而先占型、拒絕型、恐懼型比例低于有產(chǎn)后抑郁癥狀組；提示成人依戀類型是產(chǎn)后抑郁癥的影響因素之一。研究認(rèn)為，成人依戀類型通過影響個(gè)體的社會(huì)心理因素、神經(jīng)生物因素[11]等從而增加個(gè)體罹患抑郁癥的易感性，不安全依戀型的產(chǎn)后母親下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)和皮質(zhì)醇對(duì)急性應(yīng)激呈現(xiàn)高反應(yīng)性反應(yīng)，從而影響情緒、認(rèn)知調(diào)節(jié)功能，增加罹患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)[10,12]。本研究還發(fā)現(xiàn)成人依戀類型與產(chǎn)后抑郁癥狀存在關(guān)聯(lián)，在校正年齡、學(xué)歷和職業(yè)之后，先占型、拒絕型、恐懼型均增加了產(chǎn)后抑郁癥狀的患病風(fēng)險(xiǎn)。孕產(chǎn)期是女性的特殊階段，產(chǎn)后婦女需要面對(duì)一系列壓力事件，如撫養(yǎng)嬰兒、適應(yīng)新環(huán)境、忍受產(chǎn)后的軀體疼痛、熬夜、經(jīng)濟(jì)壓力、工作壓力等，具有不安全成人依戀類型的產(chǎn)婦由于自身情緒調(diào)節(jié)功能的受損、認(rèn)知功能的偏差，在應(yīng)付產(chǎn)后的一系列壓力事件過程中將遭遇到更多的困難，更易導(dǎo)致產(chǎn)后心理情緒的障礙。

產(chǎn)后抑郁癥是產(chǎn)褥期婦女常見的精神心理疾病，不但給產(chǎn)婦帶來(lái)痛苦，也給子代的身心發(fā)育帶來(lái)威脅。目前，由于產(chǎn)后抑郁癥的病因仍然未明，所以給產(chǎn)后抑郁癥的防治帶來(lái)困難，對(duì)其發(fā)生發(fā)展因素仍然需要更多的探索。本研究發(fā)現(xiàn)成人依戀類型是產(chǎn)后抑郁癥狀重要的危險(xiǎn)因素，為產(chǎn)后抑郁癥的預(yù)防提供了一個(gè)視角。對(duì)不安全依戀類型的改善，目前方法為：建立一段持續(xù)、穩(wěn)定、包容性強(qiáng)的人際關(guān)系，如配偶、親人、朋友關(guān)系。長(zhǎng)期穩(wěn)定的外部客體關(guān)系，可以改善患者的“內(nèi)部客體關(guān)系”，從而改善患者的不安全依戀類型；可尋求長(zhǎng)程心理咨詢，通過一段長(zhǎng)期穩(wěn)固的咨訪關(guān)系，可以改善患者的“內(nèi)部客體關(guān)系”，以改善患者的不安全依戀模式。本研究的不足之處：本研究主要針對(duì)成人依戀類型與產(chǎn)后抑郁癥的關(guān)系進(jìn)行探討，沒有對(duì)相關(guān)混雜因素進(jìn)行控制，易出現(xiàn)混雜偏倚，對(duì)研究的結(jié)果造成一定的影響，今后在相關(guān)的研究中，將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，完善研究流程及細(xì)節(jié)，并控制相關(guān)混雜因素，使研究更加真實(shí)有效。