邵琳琳

汝州市中醫(yī)院，河南 汝州 467500

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是以長期慢性高血糖為特征的內(nèi)分泌系統(tǒng)代謝紊亂性疾病，其原因為胰島素分泌和（或）作用異常。臨床以口干、多飲、多食、多尿、消瘦等為主要臨床表現(xiàn)。目前，全球約有4.15億糖尿病患者［1］，隨著人們生活水平的提高，患病率呈上升趨勢，其中2型糖尿病，即胰島素分泌減少和胰島素抵抗為病理學特征的糖尿病，約占所有糖尿病的90%以上［2］。相關(guān)報道表明，我國18歲以上人群的糖尿病的患病率高達10%以上［3］。糖尿病已經(jīng)成為死亡率僅次于心血管疾病和腫瘤疾病的第3大疾病，嚴重危害人們的公共健康［4］。陰虛火旺證是2型糖尿病常見的證型，約占2型糖尿病的18%［5］。雙胍類是臨床常用降血糖藥物，但相關(guān)研究顯示，單純應用雙胍類藥物不能有效控制臨床癥狀，尤其是不能將血脂、血糖控制在合理范圍，也不能對糖尿病周圍血管并發(fā)癥起到緩解進程作用［6］。DM屬于中醫(yī)學“消渴”范疇，基本病機為陰虛火旺，陰虛為本，燥熱為標，中醫(yī)學對其病因、病機、治療具有全面的認識，效果往往令人滿意。筆者采用自擬瓜白湯聯(lián)合鹽酸二甲雙胍腸溶片治療陰虛火旺型2型糖尿病，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年9月至2020年6月就診于汝州市中醫(yī)院的80例陰虛火旺型2型糖尿病患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組各40例。對照組男24例，女16例；年齡（51.42±13.19）歲；病程（7.91±3.57）年；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（22.59±2.62）kg·m-2。試驗組男22例，女18例；年齡（50.35±12.57）歲；病程（7.58±3.82）年；BMI（22.75±2.56）kg·m-2。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國2型糖尿病預防指南》（2017版）相關(guān)內(nèi)容制定［7］，主要包括臨床表現(xiàn)和實驗室血糖檢測結(jié)果，具體如下：①典型的糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、消瘦，疲乏無力等）＋隨機血糖≥11.1 mmol·L-1；②典型的糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、消瘦，疲乏無力等）＋空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）≥7.0 mmol·L-1；③典型糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、消瘦，疲乏無力等）＋餐后2 h血糖（2 h postprandial blood glucose，2 hPBG）≥11.1 mmol·L-1。滿足上述3項中的一項即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)診療方案》［8］和《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］中相關(guān)內(nèi)容制定中醫(yī)診斷標準，具體如下：口渴多飲、消谷善饑、尿多消瘦等特點即可診斷。陰虛火旺證：主癥：口干、口渴，消谷易饑、尿多、疲乏無力、心煩易怒；次癥：心悸、失眠、五心煩熱、急躁易怒；舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈細弦數(shù)或細滑數(shù)。舌脈為必須項，再加上2項主癥或1項主癥及2項次癥即可。

1.3 病例納入標準符合上述診斷標準；年齡18～70歲，性別不限；近期或現(xiàn)在未參加糖尿病類似研究；依從性好，對中藥不過敏者；經(jīng)知情告知，自愿同意參加者。

1.4 病例排除及中止標準不符合上述診斷標準和納入標準者；1型糖尿病患者；依從性差，不能按時服用藥物者；合并其他嚴重原發(fā)疾病或精神異常者；參加其他試驗可能會對本研究有影響者；觀察對象失訪或自動、被動退出觀察者。

1.5 治療方法對照組口服鹽酸二甲雙胍腸溶片（貴州圣濟堂制藥有限公司，批號：H2004400）每次2片，每日1次，口服。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予瓜白湯治療，具體藥物組成：瓜蔞根30 g，牡蠣15 g，黨參15 g，生石膏30 g，知母10 g，葛根15 g，生地黃15 g，麥冬15 g，玄參10 g，黃芩10 g，粳米30 g，甘草6 g。火盛者加梔子、黃連、大黃清熱瀉火；合并腎虛加用六味地黃丸滋陰潤燥；合并血瘀酌加當歸、川芎等活血；大便不通加大黃、芒硝通腑泄熱等。由本院藥房統(tǒng)一配制，每日1劑，共煎2袋，每袋100 mL，早晚各溫服1袋。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定［10］。分別于治療前后對所有患者進行積分評定，包括口干口渴、多食易饑、手足心熱等癥狀按照無、輕度、中度、重度分別計0分、2分、4分、6分。

1.6.2 血糖水平 采用葡萄糖氧化酶法測定兩組患者治療前后FBG、2 hPBG、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平。

1.6.3 血脂水平 測定兩組患者治療前后三酰甘油（triacylglycerol，TG）、血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）和高密度脂蛋白（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平。

1.6.4 血液流變學指標 測定兩組患者治療前后全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度及血漿黏度。

1.7 療效判定標準臨床控制：中醫(yī)癥狀體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥90%；顯效：中醫(yī)癥狀體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%；有效：癥狀體征有所改善，中醫(yī)證候積分減少≥30%；無效：癥狀體征無改善，或癥狀加重，中醫(yī)證候積分減少＜30%。

有效率＝（臨床控制＋顯效＋有效）/n×100%

1.8 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差（）的方式表示，等級資料比較運用Wilcoxon秩和檢驗，組間比較選擇t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組2型糖尿病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后癥狀積分低于本組治療前，且試驗組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組2型糖尿病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （，分）

表1 兩組2型糖尿病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對照組 40 14.88±4.03 8.25±3.41*試驗組 40 15.14±3.76 5.66±3.05*＃

2.2 兩組2型糖尿病患者治療前后血糖水平比較兩組患者治療后FBG、2hPBG、HbA1c低于本組治療前，且試驗組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組2型糖尿病患者治療前后血糖水平比較 （）

表2 兩組2型糖尿病患者治療前后血糖水平比較 （）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n時間 FBG（c/mmol·L-1）2 hPBG（c/mmol·L-1）HbA1c/%對照組40治療前9.20±1.38 15.01±2.77 8.92±1.20 40治療后 6.88±1.59*10.74±3.02*6.88±1.17*試驗組40治療前 9.12±1.45 14.78±2.52 8.55±1.13 40治療后 6.02±1.34*＃9.12±2.35*＃6.02±1.03*＃

2.3 兩組2型糖尿病患者治療前后血脂水平比較兩組患者治療后TC、TG、LDL-C低于本組治療前，且試驗組低于對照組，兩組患者治療后HDL-C高于本組治療前，且試驗組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組2型糖尿病患者治療前后血脂水平比較 （，mmoL·L-1）

表3 兩組2型糖尿病患者治療前后血脂水平比較 （，mmoL·L-1）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間TC TG HDL-C LDL-C對照組 40 治療前6.48±1.76 2.63±0.97 1.42±0.88 4.62±1.60 40 治療后 4.98±1.07*2.02±0.89*1.55±1.03*3.75±1.20*試驗組 40 治療前 6.50±2.04 2.60±1.02 1.12±1.01 4.60±1.55 40 治療后 4.15±1.77*＃1.61±0.98*＃1.56±0.92*＃3.02±1.08*＃

2.4 兩組2型糖尿病患者治療前后血液流變學指標比較兩組患者治療后全血低切黏度、全血中切黏度、全血高切黏度及血漿黏度低于本組治療前，且試驗組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組2型糖尿病患者臨床療效比較試驗組有效率為92.5%，對照組有效率為77.5%，兩組有效率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表4 兩組2型糖尿病患者治療前后血液流變學指標比較 （，mPa·s-1）

表4 兩組2型糖尿病患者治療前后血液流變學指標比較 （，mPa·s-1）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間 全血低切黏度 全血中切黏度 全血高切黏度 血漿黏度對照組 40 治療前9.05±0.87 5.48±0.98 4.51±1.13 1.85±0.75 40 治療后 8.65±1.07 4.88±0.57 3.64±0.85 1.54±0.63試驗組 40 治療前 9.10±1.10 5.41±1.20 4.35±1.64 1.82±0.80 40 治療后8.05±0.95 4.21±0.81 3.03±0.76 1.01±0.56

表5 兩組2型糖尿病患者臨床療效比較 例

3 討論

糖尿病屬于中醫(yī)學“消渴病”范疇，消渴病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·奇病論》曰：“此肥美之所發(fā)也……肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿……轉(zhuǎn)為消渴?！薄鹅`樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄端貑枴庳收摗吩唬骸靶囊坪诜?，肺消，肺消者飲一溲二，死不治?！闭菍ΜF(xiàn)代糖尿病最初癥狀的確切描述，《外臺秘要》有關(guān)于消渴病尿甜的記載，宋代《太平圣惠方》、金元《河間六書·消渴》分別從病位上對消渴進行了論述，創(chuàng)立了上中下“三消”論，張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》主張消渴患者應當忌食甜食。從以上記載不難看出中醫(yī)學早在幾千年前就對該疾病形成了全面、客觀的認識。消渴病因主要分為稟賦不足、飲食失節(jié)、外感邪毒、勞欲過度、情志失調(diào)等方面，其病機不外乎陰虛為本為虛，燥熱為標為實，二者互為因果，相互作用［10-11］。本病病位在肺、胃、腎，雖各有偏重，但往往涉及多個臟器。消渴病久，陰損及陽，陰陽俱損，五臟俱虛，病久入絡(luò)，血脈瘀滯，變生他病，引起其他臟器和組織的相應病變。對于糖尿病的治療，中醫(yī)學從氣血津液、臟腑氣血等方面入手，總結(jié)出不同的治療原則和方案，均取得了滿意的治療效果。

糖尿病以慢性血葡萄糖升高為特征，主要分為2型糖尿病、1型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊類型糖尿病，發(fā)病率依次降低，其中2型糖尿病所占比例最大。2型糖尿病的病因病機不明，但其發(fā)病與以下因素有關(guān)［12-15］：①遺傳因素，即基因因素，研究表明，2型糖尿病患者有明顯的家族遺傳傾向；②環(huán)境因素，主要是指患者的生存環(huán)境和成長情況，如體質(zhì)量超標、飲食結(jié)構(gòu)不合理、缺少運動、化學毒害等，特別是體質(zhì)量超標者患2型糖尿病的風險明顯增加；③胰島素抵抗，主要學說為基因突變和非基因突變，造成胰島素受體及信號傳導系統(tǒng)功能嚴重紊亂；④胰島β細胞功能缺陷，主要為胰島β細胞數(shù)量減少，分泌功能喪失。糖尿病的主要并發(fā)癥分為急性感染性并發(fā)癥及慢性并發(fā)癥。急性感染性并發(fā)癥包括糖尿病酮癥酸中毒、泌尿系感染等；慢性并發(fā)癥主要為血管病變，如糖尿病足、糖尿病腎病、糖尿病眼底病變等。糖尿病慢性并發(fā)癥的原因不明，但與糖尿病引起應激反應、脂類代謝異常、血液黏稠等因素密切相關(guān)。因此，血脂水平和血液黏稠程度從另一方面反映了糖尿病的嚴重程度，這也是選擇血脂指標和血液黏稠度作為觀察指標的原因所在。

現(xiàn)代醫(yī)學對2型糖尿病的治療包括以下方面：①基礎(chǔ)治療，包括糖尿病健康教育、飲食控制、運動、病情監(jiān)測等方面，并貫穿糖尿病的整個過程，以飲食控制和運動治療為基礎(chǔ)；②口服降血糖藥物，主要有雙胍類、磺脲類、格列奈類等，其中雙胍類具有減輕體質(zhì)量、改善血脂譜等特點［16］，是降血糖治療的基礎(chǔ)用藥，最常用的為二甲雙胍，可與其他降糖藥物合用，臨床應用廣泛；③胰島素治療，主要針對1型糖尿病、強化治療和口服降血糖藥物效果欠佳的患者，主要途徑為皮下注射；④減輕體質(zhì)量手術(shù)，主要針對其他治療效果不佳，且體質(zhì)量指數(shù)嚴重超標的患者，但術(shù)后長期隨訪結(jié)果有待于進一步評估。綜上所述，由于現(xiàn)代醫(yī)學對糖尿病病因、病機等認識尚未達到一定深度，故對其治療僅以藥物治療為主，但長期用藥導致藥物不良反應累積，嚴重影響患者的身體健康。因此，尋求一種用藥少，效果佳、不良反應少的治療方案是急需解決的問題。

瓜白湯為筆者依據(jù)長期臨床經(jīng)驗總結(jié)的自擬方，其藥物多為清熱養(yǎng)陰生津之品，其組方思路來源于醫(yī)圣張仲景的《傷寒雜病論》和《金匱要略》，主要以瓜蔞牡蠣散和白虎湯加人參湯為基礎(chǔ)方，結(jié)合我科長期臨床實際情況加減而形成的有效經(jīng)驗方。瓜蔞牡蠣散來源于《金匱要略·辨百合狐惑陰陽毒》，“百合病渴不差者，栝樓牡蠣散主之。”具有生津止渴，清熱去火之功效；白虎加人參湯來源于《傷寒論》，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！本哂星鍩釣a火、益氣生津之功［17-20］。方中瓜蔞根，又稱天花粉，甘微苦寒，歸肺胃經(jīng)，具有生津止渴之效，現(xiàn)代藥理研究其具有免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤和降低血糖的作用；牡蠣咸寒，歸肝、膽、腎經(jīng)，具有平肝熄風、養(yǎng)陰潤燥之效，現(xiàn)代藥理表明，牡蠣具有降血糖、抗氧化、調(diào)節(jié)功能等作用；黨參甘平，具有補中益氣，生津益胃之效，現(xiàn)代研究表明，其有降血糖、免疫調(diào)節(jié)等功效；石膏甘寒，性涼，具有清熱瀉火解毒之效，現(xiàn)代藥理研究其具有退熱、止渴等作用［20］；知母苦寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，具有瀉火滋陰之效，現(xiàn)代藥理研究表明，其具有退熱、止渴等作用；葛根甘平，具有解肌退熱、生津止渴、升陽止瀉之效，現(xiàn)代藥理研究表明，葛根具有舒張平滑肌、改善循環(huán)、退熱、降血糖等作用；生地黃甘寒，歸心、肝、腎經(jīng)，具有清熱涼血，養(yǎng)陰生津之效，現(xiàn)代藥理研究顯示，生地黃具有抗菌、止血和擴張血容量等作用［21］；麥冬甘微苦寒，歸肺、胃、心經(jīng)，具有清心潤肺、益胃生津之效，現(xiàn)代藥理表明，其具有抗疲勞、清除自由基、降血糖等作用；玄參具有滋陰降火，解毒散結(jié)之效，現(xiàn)代藥理研究顯示，其具有擴張冠狀動脈、降低血壓、改善循環(huán)，抗菌抗炎、保護肝功能等作用；黃芩苦寒，歸肺、胃經(jīng)，具有清熱燥濕，涼血解毒之效，現(xiàn)代藥理表明，其具有抗菌、消炎等作用；粳米甘平，歸肺胃經(jīng)，具有補中益氣，生津止渴之效，現(xiàn)代藥理研究顯示，粳米具有促進腸蠕動、提高免疫力等作用；甘草甘平，具有益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥之效。諸藥合用，共奏清熱瀉火、滋陰潤燥之功。

綜上所述，瓜白湯聯(lián)合鹽酸二甲雙胍腸溶片治療2型糖尿病，可改善患者的臨床癥狀，改善患者血脂、血糖水平及血液流變學指標。