張占鋒

鄢陵縣人民醫(yī)院，河南鄢陵 461200

非瓣膜性心房纖顫是臨床常見的心律失常之一，多發(fā)于老年心血管疾病患者，可誘發(fā)腦血管事件，造成患者殘疾或死亡［1］。約15%～25%的卒中患者是由心房纖顫而導致的，且隨著年齡的增長，其危險性增加，約23.5%的卒中患者年齡為80歲以上，因此臨床中多給予患者抗凝治療，以降低心房纖顫患者血栓栓塞危險性［2］。其中，華法林鈉片是最常見的抗凝藥物，為維生素K拮抗劑，臨床中常用于預防卒中等血栓栓塞事件，對于心房纖顫患者具有較佳的抗凝效果，但該藥奏效時間慢，容易受到藥物和食物等因素的影響，患者依從性較差［3］。因房顫屬于中醫(yī)學“胸痹”“怔忡”“驚悸”等范疇，為“陽微陰弦”而致的氣虛血瘀，患者常表現(xiàn)出胸悶、胸痛、心悸、氣短乏力等癥狀［4］。因此本研究給予非瓣膜性心房纖顫患者益心活血方治療，方中含丹參、黃芪、當歸、地龍等，可活血通脈、補益心氣［5］，以期能為后期治療非瓣膜性心房纖顫提供指導，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對2018年6月至2020年6月本院治療的非瓣膜性心房纖顫患者102例進行研究，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組51例。觀察組中，男31例，女20例；年齡25～64（44.18±8.34）歲；陣發(fā)性房顫42例，持續(xù)性房顫9例；病程3～9（6.95±2.37）個月。對照組中，男29例，女22例；年齡19～68（44.06±7.51）歲；陣發(fā)性房顫39例，持續(xù)性房顫11例；病程2～11（7.26±2.41）個月。兩組患者一般資料經統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準［6］經常規(guī)12導聯(lián)心電圖證實存在房顫，超聲心動圖顯示無正常P波，而存在形狀各異、大小不等的f波，頻率為350～600次·min-1。房顫發(fā)作持續(xù)時間＜7 d為陣發(fā)性房顫，≥7 d為持續(xù)性房顫。

1.3 病例納入標準①符合非瓣膜性心房纖顫診斷標準；②年齡≥18周歲，且病情穩(wěn)定；③房顫血栓危險度評分≥2分，且房顫出血風險評分＜3分的患者；④無抗凝禁忌證的患者；⑤治療依從性好，且自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準①出血風險高、血小板減少、出血性疾病的患者；②近1年內有泌尿系統(tǒng)或消化道出血史的患者；③近3個月內有外傷、心肺復蘇、手術、穿刺史的患者；④妊娠期或哺乳期患者；⑤合并惡性腫瘤、嚴重臟器疾病、深靜脈血栓病史的患者；⑥嚴重精神疾病或認知障礙患者。

1.5 治療方法兩組患者均給予抗凝療法：患者口服華法林鈉片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字號：H31022123），初始計量為2.0 mg·d-1，3 d后依據(jù)國際標準化比值（international normalized ratio，INR）調整劑量，0.5 mg·次-1為最小的調整單位，以2.1 mg·d-1～2.5 mg·d-1為目標范圍。每周測定1次INR，若連續(xù)兩周均處于目標范圍內，則每月隨訪1次。

觀察組另給予益氣活血方治療，方藥組成：黃芪20 g，丹參、瓜蔞皮、當歸各15 g，生蒲黃、地龍各12 g，川芎、枳殼、檀香、三七各10 g。氣虛者加人參；陰虛者加天花粉、生地黃、麥冬；痰濁內阻者加半夏、石菖蒲、茯苓、薤白；高血壓者加石決明、鉤藤、夏枯草；陽虛陰寒者加桂枝、淫羊藿、制附子；血脂高者加生山楂。加水煎服，制成1劑，分早晚各1次服用，共治療8周。

1.6 觀察指標凝血功能：采用全自動凝血分析儀檢測，包括：凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、INR、D-二聚體。參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中相關標準進行各項中醫(yī)證候評分，總分為0～3分，0分為無，1分為偶發(fā)或大幅度減輕，2分為頻發(fā)或稍微減輕，3分為有或程度最高，癥狀程度隨分數(shù)增高而加重。隨訪并記錄兩組患者栓塞事件、出血事件及不良反應發(fā)生情況。

1.7 療效判定標準顯效：心率轉復時間＜48 h，維持竇性心律3個月內復發(fā)＜3次；有效：心率轉復時間為48～72 h，維持竇性心律3個月內復發(fā)3～6次；無效：心率轉復時間≥72 h，維持竇性心律3個月內復發(fā)≥6次。

有效率＝（顯效＋有效）/n×100%

1.8 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)應用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組非瓣膜性心房纖顫患者治療前后PT、APTT、TT、INR、D-二聚體比較具體結果見表1。

2.2 兩組非瓣膜性心房纖顫患者治療前后中醫(yī)證候評分比較具體結果見表2。

表1 兩組非瓣膜性心房纖顫患者治療前后PT、APTT、TT、INR、D-二聚體比較 （）

表1 兩組非瓣膜性心房纖顫患者治療前后PT、APTT、TT、INR、D-二聚體比較 （）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間 PT（t/s） APTT（t/s） TT（t/s） INR D-二聚體（ρ/mg·L-1）對照組 51 治療前 11.35±0.51 33.82±3.10 14.31±1.33 1.02±0.170.33±0.13 51 治療后 13.69±1.62*55.12±15.77*72.54±29.32*1.05±0.04 0.23±0.16觀察組 51 治療前 11.21±0.45 34.91±2.87 14.02±1.27 1.05±0.10 0.30±0.09 51 治療后 12.02±0.60*＃44.07±7.09*＃43.77±10.09*＃1.08±0.03 0.32±0.29

表2 兩組非瓣膜性心房纖顫患者治療前后中醫(yī)證候評分比較 （，分）

表2 兩組非瓣膜性心房纖顫患者治療前后中醫(yī)證候評分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間 心悸 胸悶胸痛 口唇發(fā)紺 氣短乏力 驚惕易醒 舌淡暗、脈結代對照組 51治療前 3.05±0.10 1.57±1.07 1.70±0.71 2.73±0.44 1.72±0.87 1.87±0.90 51治療后 1.71±1.05*1.22±0.26*1.54±0.87*1.26±0.88*1.13±0.71*1.29±0.67*觀察組 51治療前 3.01±0.09 1.67±0.81 1.68±0.87 2.63±0.34 1.67±0.92 1.84±0.88 51治療后 1.32±1.06*＃0.51±0.33*＃1.20±0.89*＃0.75±1.03*＃0.84±0.69*＃1.03±0.72*＃

2.3 兩組非瓣膜性心房纖顫患者栓塞事件和出血事件發(fā)生情況比較觀察組缺血性腦卒中（3.92%）、心肌梗死（1.96%）、一般出血（7.84%）的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組非瓣膜性心房纖顫患者栓塞事件和出血事件發(fā)生情況比較 例（%）

2.4 兩組非瓣膜性心房纖顫患者臨床療效比較具體結果見表4。

2.5 兩組非瓣膜性心房纖顫患者不良反應情況比較觀察組消化不良、頭痛、皮疹的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表4 兩組非瓣膜性心房纖顫患者臨床療效比較 例（%）

表5 兩組非瓣膜性心房纖顫患者不良反應情況比較 例（%）

3 討論

多數(shù)房顫的發(fā)病早期都表現(xiàn)為陣發(fā)，隨著病情的進展，其發(fā)作次數(shù)逐漸增多，發(fā)作時間逐漸延長，最終發(fā)展為慢性房顫［7］。有研究指出，房顫癥狀的輕重與心室率的快慢存在相關性，若心室率≥150次·min-1，則患者可能出現(xiàn)心力衰竭和心絞痛，嚴重者會危及生命［8］。當房顫發(fā)生時，心房的有效收縮消失，心排血量可減少25%，易致體循環(huán)栓塞［9］。因此臨床中治療非瓣膜性房顫的方法主要是轉復心室率，并維持竇性心律，預防血栓栓塞等，以改善血流動力學，提高運動耐量，改善心功能，進而降低心腦血管事件發(fā)生率，改善心功能［10］。有學者認為，其主要病機為本虛標實、氣血虧虛，加上瘀血阻脈，多因過勞久病、耗傷氣血、心氣不足、心無所主而致血行不暢、脈絡瘀阻，因此臨床治療應以益氣化瘀、寧心定悸為主［11］。本研究在常規(guī)抗凝治療的基礎上加用益心活血方，并對其療效及安全性進行觀察，以期能為后期臨床治療非瓣膜性心房纖顫提供指導。

本研究通過使用華法林鈉片，對維生素K與環(huán)氧化物酶的還原過程產生影響，抑制維生素K依賴的凝血因子激活，進而阻斷了凝血過程，發(fā)揮了抗凝作用［12］。但華法林鈉片起效過程中容易受到藥物和食物的影響，且治療窗窄，使用中個體差異較大，起效緩慢，且需要配合頻繁的INR檢測，因此治療依從性差，臨床療效易受影響［13］。益氣活血方中黃芪可補氣療虛、行血；丹參、當歸、川芎、三七、蒲黃、地龍可養(yǎng)血活血、祛瘀通絡。當歸聯(lián)合黃芪使用，能夠補氣養(yǎng)血，促進氣血相生。枳殼、瓜蔞皮、檀香能行氣化痰通痹［14］。現(xiàn)代藥理研究結果表明，丹參、當歸、川芎、三七、瓜蔞皮、蒲黃均具有擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量的效果，且可保護垂體后葉素而引起的心肌缺血，降低心肌耗氧量［15］。丹參還能縮小心肌梗死范圍，改善血液循環(huán)，調節(jié)凝血功能，降低血漿黏度，促進紅細胞電泳率，改善機體微循環(huán)［16］。蒲黃、三七、當歸、丹參能夠降血脂，強心，促進心肌收縮，增加心輸血量，保護心肌缺血，進而抑制血栓形成，降低血小板黏附率。因此，益氣活血方可標本兼治，氣血皆顧，全方共奏活血通脈、補益心氣、寬胸凝心之功效［17］。本研究中觀察組患者通過益心活血方聯(lián)合抗凝療法有效改善了凝血功能，降低了栓塞和出血事件的發(fā)生率。益心活血方為中藥制劑，藥性溫和，可改善患者機體免疫力，活血化瘀，減少不良反應發(fā)生率，安全性較佳。

綜上所述，益心活血方聯(lián)合抗凝療法可有效改善非瓣膜性心房纖顫患者凝血功能和臨床癥狀，可降低缺血性腦卒中、心肌梗死、一般出血的發(fā)生率，具有較佳的臨床療效和安全性。但今后臨床中應對益心活血方聯(lián)合抗凝療法治療非瓣膜性心房纖顫的具體作用機制進一步研究。