鐘逸鋒，宋英娜，湯萍萍，尹 婕

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100730)

胎頭吸引器助產(chǎn)是利用負(fù)壓的原理，把胎頭吸引器置于胎頭上，形成一定負(fù)壓后，進(jìn)行牽引或旋轉(zhuǎn)，協(xié)助胎兒娩出的陰道助產(chǎn)手術(shù)，是產(chǎn)科醫(yī)生必備的助產(chǎn)技能。陰道助產(chǎn)手術(shù)的成功率有賴于術(shù)者豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。對有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師，陰道手術(shù)助產(chǎn)失敗率低至1%，初學(xué)者的陰道手術(shù)助產(chǎn)失敗率高達(dá)14%[1]。助產(chǎn)失敗所帶來的醫(yī)療風(fēng)險間接導(dǎo)致了近25年陰道助產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施率從9%降至3.8%。隨著臨床運(yùn)用的減少，如何培養(yǎng)住院醫(yī)師熟練掌握陰道手術(shù)助產(chǎn)技能成為一個挑戰(zhàn)[2]。

模擬培訓(xùn)在胎頭吸引器助產(chǎn)的教學(xué)中有重要的作用，但模擬培訓(xùn)每次培訓(xùn)的學(xué)員數(shù)量有限，需要耗費(fèi)臨床醫(yī)師的大量時間和精力。在臨床工作日益繁重的背景下，能用于教學(xué)的師資力量緊缺，因此充分利用多媒體資源進(jìn)行模擬培訓(xùn)是模擬教學(xué)工作的一個方向。本研究采用導(dǎo)師現(xiàn)場教學(xué)和播放錄像兩種方法進(jìn)行胎頭吸引器助產(chǎn)的模擬培訓(xùn)，評估兩種方法的模擬培訓(xùn)效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究為隨機(jī)對照、前瞻性研究，選取2018年8月到2020年2月在北京協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師作為研究對象，共有49名最終入組完成培訓(xùn)。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科的住院醫(yī)師在第一、第二年均需輪轉(zhuǎn)產(chǎn)科4個月，每輪進(jìn)入產(chǎn)科的住院醫(yī)師6～8人，他們在進(jìn)入產(chǎn)科病房前均沒有胎頭吸引器助產(chǎn)的臨床操作經(jīng)驗(yàn)，在出科前所有住院醫(yī)師均需進(jìn)行胎頭吸引器助產(chǎn)的模擬培訓(xùn)。

1.2 方法

1.2.1 模擬培訓(xùn)的方式和分組:模擬培訓(xùn)的方式有兩種：第一種方式是導(dǎo)師現(xiàn)場講解并手把手演示操作(簡稱導(dǎo)師組)，先由導(dǎo)師主導(dǎo)講解課件15 min左右，詳細(xì)理論講解手術(shù)助產(chǎn)的分類、胎頭吸引器的構(gòu)件、作用及胎吸的使用步驟，隨后由導(dǎo)師示范胎吸助產(chǎn)的操作流程。第二種方式是采用錄像的方式向?qū)W員教授理論知識和演示操作(簡稱錄像組)，講授內(nèi)容與第一種方式完全一致。兩種教學(xué)方法隨機(jī)輪換進(jìn)行，同一批次輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師進(jìn)入同一組(圖1)。

圖1 研究設(shè)計和數(shù)據(jù)分析的流程圖Fig 1 Flow chart of research design and data analysis

最終有49名住院醫(yī)師參加了模擬培訓(xùn)，其中導(dǎo)師組24名，錄像組25名，兩組學(xué)員的男女比例分別為4∶20和4∶21。

1.2.2 模擬培訓(xùn)的內(nèi)容:為評估兩種教學(xué)方法中對胎頭吸引器助產(chǎn)技能相關(guān)理論知識的掌握程度，兩組學(xué)員分別在聽導(dǎo)師講解課件后或觀看錄像后立即進(jìn)行理論筆試。筆試共有13題，內(nèi)容均為講課中涵蓋的知識要點(diǎn)，題型包括選擇題、填空題和簡答題，滿分100分。完成理論筆試后，學(xué)員還需要在模型上進(jìn)行15 min的實(shí)踐操作練習(xí)，由兩名考官進(jìn)行該項(xiàng)技能操作評估。對技能操作的評估采用客觀結(jié)構(gòu)化的技能考核評估(Objective Structured Assessment of Technical Skills，OSATS)體系評分，評分系統(tǒng)分為兩部分：第一部分是包含操作關(guān)鍵步驟的核查表，每一個步驟完成得“1”分，未完成得“0”分(表1)；第二部分是總體主觀評分，導(dǎo)師根據(jù)學(xué)生的操作熟練度和流暢程度在“1-5”之間進(jìn)行量化評分，分值越高代表完成的熟練度和流暢度越好?？己私Y(jié)束后導(dǎo)師和學(xué)員進(jìn)行15 min左右的反饋、討論。為了評估操作胎頭吸引器的自信心情況，每位學(xué)員均需完成一項(xiàng)包含5個問題的自信心問卷調(diào)查(表2)，此問卷調(diào)查分別在課前和課后各進(jìn)行1次。自信心得分以“1～5”量化評分，以培訓(xùn)前、后的得分差值做為自信心提高得分。

表1 胎頭吸引器助產(chǎn)客觀結(jié)構(gòu)化考核評估表

表2 自信心問卷調(diào)查Table 2 Self-confidence questionnaire survey

1.2.3 培訓(xùn)用模型及工具:本研究采用的模型是可重復(fù)使用的半身產(chǎn)科模擬器(Lucy and Lucy’s Mum，Simulator for Obstetrics, MODEL-med International)，使用的吸引器是硬質(zhì)杯頭、一次性使用的真空吸引器(KIWI，Complete Vacuum Delivery System VAC 6000M，Clinical Innovations)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

將理論筆試和技能考核評分的數(shù)據(jù)使用SPSS 20進(jìn)行分析。筆試分?jǐn)?shù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，技能操作分?jǐn)?shù)采用Mann - WhitneyU檢驗(yàn)。問卷的得分以1～5的數(shù)字形式報告。兩組間自信心提高得分的準(zhǔn)確性、置信度比較采用Mann - WhitneyU檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 筆試結(jié)果

導(dǎo)師組的平均得分(83.00±7.18)高于錄像組(70.56±10.37)(P<0.001)，兩者差異有高度顯著性。

2.2 技能操作的評分結(jié)果

導(dǎo)師組在“檢查設(shè)備完整性”(0.96±0.20vs0.52±0.51,P<0.01)、“放置在正確的俯屈點(diǎn)”(0.50±0.51vs0.08±0.28,P<0.01)和“客觀總分”(6.79±1.02vs5.32±0.95,P<0.001)方面明顯優(yōu)于錄像組。導(dǎo)師組在“放置胎吸前后檢查軟組織受夾”(0.63±0.50vs0.32±0.48,P<0.05)顯著優(yōu)于錄像組。導(dǎo)師組和錄像組在“檢查胎方位”“獲取負(fù)壓”“牽引方向”“牽引手法”“撤除胎吸”“胎頭娩出”和“主觀總體評分”等方面無顯著差異(表3)。

表3 胎頭吸引器助產(chǎn)考核評分統(tǒng)計結(jié)果

2.3 自信心問卷調(diào)查的結(jié)果

在課后的問卷調(diào)查中，導(dǎo)師組比錄像組對模擬培訓(xùn)重要性的評價更高(4.96±0.20vs4.68±0.48，P<0.05)。其他各項(xiàng)在課前、課后、總分及提高上差異均不顯著(表4)。

表4 自信心調(diào)查結(jié)果Table 4 Results of self-confidence questionnaire survey

3 討論

在本研究中，經(jīng)過模擬培訓(xùn)，導(dǎo)師組和錄像組的學(xué)員在自信心問卷調(diào)查的5個方面都有提高，其中導(dǎo)師組的學(xué)員自信心提高更明顯。導(dǎo)師組在筆試成績、檢查設(shè)備完整性、放置在正確的俯屈點(diǎn)等方面的表現(xiàn)明顯優(yōu)于錄像組，在放置胎吸時檢查軟組織受夾的表現(xiàn)也有顯著的優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，雖然都經(jīng)過相同時間的實(shí)踐操作，但經(jīng)過導(dǎo)師手把手教學(xué)示范操作的模擬培訓(xùn)效果要優(yōu)于觀看錄像講解并示范的。

高仿真訓(xùn)練模型在產(chǎn)科技能培訓(xùn)中的應(yīng)用及報道越來越多，但是，比較實(shí)踐操作法教學(xué)和錄像演示法教學(xué)效果的研究罕見。對137名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行的隨機(jī)分組和對照研究表明，在經(jīng)過30 min實(shí)踐操作和30 min錄像演示后，實(shí)踐操作組對于胎頭吸引器助產(chǎn)手術(shù)的自信心提升、客觀結(jié)構(gòu)化技能考核得分以及學(xué)生的自我評價方面的表現(xiàn)優(yōu)于錄像演示組[3]。在肩難產(chǎn)和臀位的模擬教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，對于醫(yī)學(xué)生來說，實(shí)際操作和單純理論教學(xué)或觀看演示相比較，前者在客觀結(jié)構(gòu)化技能考核時表現(xiàn)更好，同時技能考核時的總體評價、自我評價和自信心的提高也更好[4-5]。這些研究結(jié)果和本研究一致，表明了實(shí)踐操作在模擬培訓(xùn)中的重要性。

胎頭吸引器助產(chǎn)是一項(xiàng)復(fù)雜的產(chǎn)科技能，初始學(xué)習(xí)非常關(guān)鍵。有研究認(rèn)為在初始學(xué)習(xí)中，一定的感性認(rèn)識、對空間關(guān)系和對基本機(jī)械原理的理解是必備的3個要素[1]。因此當(dāng)學(xué)員開始學(xué)習(xí)新技能時，如果有導(dǎo)師進(jìn)行清晰的講解、精準(zhǔn)的演示，展示技能操作的全過程，對學(xué)員的學(xué)習(xí)和掌握新技能將特別重要。導(dǎo)師在現(xiàn)場講解和實(shí)際演示操作時，給學(xué)員提供的是三維的信息，學(xué)員也是從多個維度來接受這些信息；而錄像講解是二維的平面圖像，圖像顯示的人像小于實(shí)際，與學(xué)員之間有一定的距離，提供的操作演示也是二維的，沒有空間關(guān)系的信息，學(xué)員接受的信息在傳遞過程中會有更多的損耗。因此導(dǎo)師組的學(xué)員在這些需要更多細(xì)節(jié)支持的方面，表現(xiàn)明顯優(yōu)于錄像組。

另一方面，本研究也顯示，錄像組的學(xué)員在其他方面的表現(xiàn)并不遜色于導(dǎo)師組，特別是在影響胎頭吸引器助產(chǎn)手術(shù)成敗的關(guān)鍵步驟上，比如檢查胎方位、獲取負(fù)壓、牽引方向、胎頭娩出、主觀總體評分等方面，學(xué)員的表現(xiàn)與導(dǎo)師組相差無幾。同時錄像演示節(jié)約了教學(xué)的人力資源、可供學(xué)員反復(fù)回放觀看進(jìn)行復(fù)習(xí)，這又是導(dǎo)師現(xiàn)場教學(xué)所不具備的優(yōu)勢。在今后的教學(xué)工作中，可以結(jié)合兩種教學(xué)方法的優(yōu)勢進(jìn)行改革，譬如借助3D錄像技術(shù)及VR可穿戴設(shè)備，對教學(xué)錄像進(jìn)行升級，使錄像組的學(xué)員有身臨其境的感受，達(dá)到與導(dǎo)師組相似的教學(xué)效果。

本研究建立了胎頭吸引器陰道手術(shù)助產(chǎn)的模擬教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化流程，列出了課前課后的考核和評估要點(diǎn)，是首個研究導(dǎo)師現(xiàn)場授課和看錄像學(xué)習(xí)對提高陰道手術(shù)助產(chǎn)技能的效果的模擬教學(xué)課題。本研究結(jié)果表明，在胎頭吸引器手術(shù)助產(chǎn)的模擬教學(xué)中，導(dǎo)師組手把手教學(xué)的模擬培訓(xùn)效果總體優(yōu)于錄像組，兩組均能增強(qiáng)學(xué)員學(xué)習(xí)和運(yùn)用助產(chǎn)技能的自信心。而錄像組在當(dāng)前教師資源緊張的情況下也不失為一種可靠的選擇。本研究也存在一些不足之處，首先是入選的學(xué)員人數(shù)較少，樣本量有限，另外，本研究未進(jìn)行后續(xù)的隨訪考核，未能判斷隨時間延長教學(xué)效果是否減退，在下一步的工作中將持續(xù)進(jìn)行陰道手術(shù)助產(chǎn)的培訓(xùn)及考核，擴(kuò)大樣本量，減小組間差異。