胥學(xué)冰，史昌乾，唐亦復(fù)，司 迎，張曉啟，李 強(qiáng)

隨著我國(guó)社會(huì)工業(yè)化的進(jìn)程和人口老齡化的加速，車禍后昏迷、截癱及老年人慢性消耗性疾病發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。由于長(zhǎng)期臥床，骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)等臀周部位受壓，極易引起軟組織壞死，嚴(yán)重者深及肌肉和骨骼，且多伴有感染。不但病程長(zhǎng)，機(jī)體消耗大，非手術(shù)治療很難根治，多選擇手術(shù)治療。負(fù)壓封閉引流術(shù)可有效去除創(chuàng)面壞死組織、防治創(chuàng)面感染、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，為二期手術(shù)創(chuàng)造良好的受區(qū)。臀大肌肌皮瓣具有豐富的組織量，血運(yùn)豐富且具有良好的抗感染能力，在臨床中廣泛被應(yīng)用。本研究采用負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合臀大肌肌皮瓣治療35例臀周部深度創(chuàng)面，臨床效果滿意。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2012-07至2019-07武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院燒傷科治療的35例臀周部深度創(chuàng)面患者為研究對(duì)象，其中男22例，女13例，年齡35～75歲。臀部褥瘡19例，熱壓傷7例，電接觸性損傷6例，臀部持續(xù)燙傷3例。創(chuàng)面位置：骶尾部18個(gè)，股骨大轉(zhuǎn)子9個(gè)，坐骨結(jié)節(jié)5個(gè)，其他部位3個(gè)。體表創(chuàng)面或潛在創(chuàng)底，大小5 cm×6 cm～15 cm×20 cm，均為深度創(chuàng)面，創(chuàng)基凹陷，被覆壞死組織，有不同程度的肌腱、肌肉壞死，部分創(chuàng)面骨質(zhì)外露，關(guān)節(jié)囊開(kāi)放。

1.2 方法

1.2.1 綜合治療措施 入院后行靜滴抗生素抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持治療(靜脈營(yíng)養(yǎng)與胃腸道營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合)，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，靜滴丙種球蛋白提高免疫力，靜滴白蛋白糾正低蛋白血癥，維護(hù)各臟器功能等治療。

1.2.2 前期創(chuàng)面常規(guī)處理 入院后取創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，盡量清除創(chuàng)面附著壞死組織，竇道可適當(dāng)切開(kāi)引流，用3%過(guò)氧化氫溶液、碘伏和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面后，覆蓋銀鋅霜紗布包扎處置，促進(jìn)創(chuàng)面壞死組織溶脫。

1.2.3 負(fù)壓封閉引流術(shù) 術(shù)中盡量清除創(chuàng)面壞死組織、變性壞死的筋膜、肌肉、竇道、感染壞死的關(guān)節(jié)囊組織，骨質(zhì)外露可咬去骨皮質(zhì)至松質(zhì)骨后銼平，用3%過(guò)氧化氫溶液、碘伏及生理鹽水沖洗2～3遍，徹底止血，縫合固定，貼附密封，操作時(shí)避免過(guò)度牽拉及反復(fù)粘貼，預(yù)防張力性水皰[1]，持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓值0.02～0.04 mPa。采用普朗特行引流管沖洗[2]，1次/d,根據(jù)負(fù)壓引流量及局部創(chuàng)面異味等情況，部分壞死組織較多或滲液多的創(chuàng)面負(fù)壓引流1～2周。

1.2.4 手術(shù)方法 根據(jù)缺損部位、大小及形狀設(shè)計(jì)臀大肌上部肌皮瓣21例，臀大肌下部肌皮瓣14例。臀大肌上部肌皮瓣以髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子尖端連線為軸心線，連線中上1/3交點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，根據(jù)皮瓣設(shè)計(jì)先作臀部外上方切口，切開(kāi)皮膚及筋膜，尋找臀大肌和臀中肌間隙，鈍性分離掀起臀大肌，用手指在臀大肌深面向皮瓣遠(yuǎn)端分離，遠(yuǎn)側(cè)皮瓣切開(kāi)后，根據(jù)血管走形作內(nèi)下切口，掀起臀上肌，小心分離臀上動(dòng)脈淺支血管蒂部，最后作內(nèi)側(cè)切口，形成以臀上動(dòng)脈淺支為血管蒂的島狀肌皮瓣，將皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)創(chuàng)面用中厚皮片覆蓋。

臀大肌下部肌皮瓣以坐骨結(jié)節(jié)上方5 cm為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，沿下側(cè)臀緣行切口，顯露臀大肌下緣，以手指于臀大肌深層鈍性分離，游離臀大肌至股骨附著點(diǎn)，適當(dāng)離斷外側(cè)臀大肌部分束支，向內(nèi)或向外旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)可一期閉合。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 35例皮瓣完全成活，4例皮瓣下積液，經(jīng)換藥后愈合，術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，受區(qū)皮瓣平整，質(zhì)地軟，外形美觀，功能恢復(fù)滿意。

2.2 典型病例 患者，男，47歲，因熱炕燙傷左髖部入院，創(chuàng)基覆蓋大量壞死組織，有壞死腱性組織附著。入院后第3天，行左髖部創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)、負(fù)壓吸引術(shù)，術(shù)后第7、14天更換負(fù)壓吸引裝置，術(shù)后第26天，可見(jiàn)部分創(chuàng)基生長(zhǎng)肉芽組織，大轉(zhuǎn)子骨質(zhì)外露。術(shù)后第27 天，行左髖部創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)，臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移，自體皮移植術(shù)。游離臀大肌，掀起臀大肌，推進(jìn)至大轉(zhuǎn)子處，充分覆蓋，移植自體皮片封閉缺口，術(shù)后皮瓣、皮片成活良好，創(chuàng)面封閉(圖1)，術(shù)后第40天患者痊愈出院。

圖1 臀大肌肌皮瓣修復(fù)臀周深度創(chuàng)面

3 討 論

老年人慢性消耗性疾病、車禍、截癱等患者長(zhǎng)期臥床，且多伴有低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂、墜積性肺炎等全身不良因素，臀周部位受壓易形成面積較大的深度創(chuàng)面，甚至發(fā)展為骨質(zhì)外露的創(chuàng)面，病情復(fù)雜多變[3]。首先應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，調(diào)整全身狀況[4]。傳統(tǒng)的清創(chuàng)、換藥等治療，需不斷更換敷料，療程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、療效差，往往需要長(zhǎng)時(shí)間的換藥治療，增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。筆者認(rèn)為，本研究采用負(fù)壓封閉引流術(shù)的優(yōu)越性主要有以下幾點(diǎn)：(1)早期可不需徹底清創(chuàng)，最大限度的保護(hù)間生態(tài)組織。(2)負(fù)壓泡沫材料充分填塞腔隙，避免留有無(wú)效腔，高效充分徹底引流創(chuàng)面分泌物，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合[6]。(3)暫時(shí)封閉創(chuàng)面，控制感染，避免創(chuàng)面繼續(xù)加深，使創(chuàng)面達(dá)到治療前傷口局部所需的良好條件。Mou?s等[7]對(duì)治療手術(shù)關(guān)閉前需處理的開(kāi)放性切口的研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓封閉引流術(shù)治療組細(xì)菌數(shù)量遠(yuǎn)低于常規(guī)濕紗布組。(4)可改善局部微循環(huán)，減輕組織水腫。高負(fù)壓狀態(tài)的吸引力對(duì)于血液循環(huán)也有積極的幫助作用，有利于加快創(chuàng)面的愈合[8]。

臀大肌屬于雙血管型的菱形肌，能夠形成多種形式的皮瓣，可形成島狀皮瓣、推進(jìn)皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣等不同形式的肌皮瓣[9]，是臀周部深度創(chuàng)面修復(fù)時(shí)首選的肌皮瓣, 全臀大肌肌皮瓣具有良好的襯墊作用，其緩沖能力強(qiáng)，且抗壓、耐磨，用其進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)后復(fù)發(fā)率低[10]。本研究35例行臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移均取得成功，筆者體會(huì)：(1)臀大肌肌皮瓣血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng)，可修復(fù)臀周部創(chuàng)面，成功率高；(2)皮瓣切取操作簡(jiǎn)單，不需顯微縫合血管，適合基層單位；(3)臀大肌是髖關(guān)節(jié)伸肌，全臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能影響較大，對(duì)于截癱患者可采用劈裂的臀大肌肌皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)[11]；(4)造成的創(chuàng)傷小，可進(jìn)行組織動(dòng)員及移動(dòng)的量較大；(5)組織瓣的血流豐富，抗感染能力強(qiáng)，且肌層的襯墊作用好，有利于修復(fù)凹陷性缺損，預(yù)防褥瘡復(fù)發(fā)；(6)可完整的保留深層的臀大肌，充分維持肌力的平衡；(7)肌皮瓣轉(zhuǎn)移后，缺損區(qū)無(wú)明顯的隆起，供區(qū)無(wú)明顯的凹陷畸形。

總之，臀周部深度創(chuàng)面全身情況差，病程長(zhǎng)，治療難度大。采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合臀大肌肌皮瓣修復(fù)臀周深度創(chuàng)面，臨床效果滿意，治愈率較高，適合臨床推廣應(yīng)用。